抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准
医疗机构抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准（试行）
受检单位：检查时间：
重点要求1.1（3分）抗菌药物临床应用专项整治方案制定情况1.2（5分）抗菌药物临床合理应用责任状签订情况检查内容（3分）医院提供正式下发文件，有明确的组织机构、工作制度，明确第一责任人为医疗机构负责人，有各部门工作具体分工和进度安排。（5分）医疗机构有医院与各临床科室签订的抗菌药物规范应用责任状，责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。，任何一项不符合不给分。1.3.1（5分）医疗机构有抗菌药物使用分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。1.3.2（5分）对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并能严格执行。实地检查（走访2名临床医生，询问是否知晓抗菌药物分级管理目录的内容）1.4.1（5分）要求医务人员全员参加培训，签到记录完整，有相应的培训讲义和培训其他佐证。任何一项不符合不给分。1.4.2（5分）统一组织考核，有考核试卷、成绩。考核合格后方能授予相应抗菌药物处方权。查看药房是否备有全院医生职称明细表及签章、签名备案表。1.5.1（20分）限定抗菌药物品种，三级医院不超过50种，二级医院不超过35种，超过该数量规定，且未按照要求履行逐级报批手续的，一项不合格扣5分。1.5.2（4分）同一通用名药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。每超过品种数量规定数目1种扣2分。扣分依据得分抗菌药物临1.医疗机1.3（10分）构抗菌药床应用分级管理情况物临床应用管理情况（100分）1.4（10分）抗菌药物临床应用处方权管理情况1.5（35分）抗菌药物品种限定情况注：抗菌药物品种数不符合规定的，此大项（35分）计0分。
医疗机构抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准（试行）
重点要求检查内容1.5.3（4分）品种结构科学合理，严格执行“一品两规”，医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。每超过品种数量规定数目1种扣2分。扣分依据得分1.5.4（4分）目录外药品临时采购使用管理规范，医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应有经备案1.医疗机1.5（35分）抗菌药物品的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，由省级构抗菌药种限定情况卫生行政部门核准。未按要求申请或无省厅核准就擅自采购的品种，物临床应注：抗菌药物品种数不每超过一种扣2分。用管理情符合规定的，此大项（35（100分）分）计0分。1.5.5（3分）临时采购程序规范，确因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。一项未达到标准扣1分。医疗机构抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准（试行）
重点要求检查内容扣分依据得分1.6.1（5分）建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度。医疗机构应定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，缺少一个百分点扣1分；每名医师不少于50份处方、医嘱，每1.6（10分）处方、医嘱少一份处方扣1分。点评工作开展情况1.6.2（5分）医疗机构有专项点评记录，记录规范完整，对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、有力。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。一项不符扣2分.1.医疗机1.7.1（10分）医疗机构每月定期公示全院不合理用药医师名单，并构抗菌药有相应处理意见，处理科学、妥当、有力。医院提供佐证材料。物临床应1.7（15分）抗菌药物管1.7.2（5分）医疗机构每月定期公示使用率和使用金额前10位的抗用管理情理相关信息公示情况菌药物品种，并有相应的管理或应对措施。用药量排序前十位的药物（100分）中，抗菌药物4个的，扣2分；无正当理由进入上述清单的用药，每发现1个品种扣2分。1.8（5分）住院患者微（5分）抗菌药物治疗病例微生物标本送检率≥30%。按病案号顺序，生物送检情况随机抽取30份住院患者病历，计算送检率，不足30%不给分。1.9（7分）抗菌药物临1.9.1(7分)是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况，床应用和细菌耐药动态评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。医院提供相关文件资料。管理控制
医疗机构抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准（试行）
重点要求检查内容2.1（40分）住院患按住院号顺序，随机抽取201*年5月-9月病历100份；≤60%得40分；者抗菌药物使用率＞60%不得分。实际值：%（/100份）2.医疗机构抗菌药物使用情况(100分)计算该医疗机构201*年1月1日至6月30日抗生素使用强度，抗生素2.2.（40分）住院患使用强度＝抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×100者抗菌药物使用强（单位：DDD/100人天）；≤40得40分；41-50得30分；51-60得20分；度61-70得10分；71-80得5分；＞80不得分。实际值：2.3（20分）门诊患随机抽取5月-9月门诊处方100张，≤20%得20分；＞21%不得分。实际者抗菌药物使用率值：%（/100份）3.1（30分）清洁手抽取201*年5月-9月清洁手术病历（按比例抽取甲状腺、乳腺、腹股沟术预防使用抗菌药疝、心脏、肾脏、颅脑等手术病例）50份，≤30%得30分；31%～40%得物比例20分；41%～50%得10分；＞50%不得分。实际值:%（/50份）。3.清洁手3.2（10分）介入诊术预防使断预防使用抗菌药用抗菌药物比例物情况(100分)3.3（20分）清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率抽取201*年5月-9月冠状动脉造影病历20份，＞0%不得分；0%得10分；实际值：%（/20份）。（注：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质：未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不给分）由以上抽查的70份病历统计，（按38号文件和抗菌药物临床应用指导原则要求）≥90%得20分，71%-89%得15分；51%-70%得10分；≤50%不得分；实际值:%（/份）扣分依据得分医疗机构抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准（试行）
重点要求检查内容3.4（15分）清洁手由以上抽查的70份病历统计，合理率＝（清洁手术前0.5-2.0小时内给术预防使用抗菌药药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100%。≥90%得15分；71%-89%物用药时机合理率得10分；51%-70%得5分；≤50%不得分。实际值:%（/份）由以上抽查的70份病历统计，（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文3.5（15分）清洁手件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过24小时）≥90%得15分；术预防用抗菌药物71%-89%得10分；51%-70%得5分；≤50%不得分；使用疗程合理率实际值：≤24h%（/份）；24-48h%（/份）48-72h%（/份）＞72h%（/份）3.6（10分）清洁手由以上抽查的70份病历统计，有不得分%（/份）；无得10分。术预防用抗菌药物（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求）联合用药情况总分300分扣分依据得分3.清洁手术预防使用抗菌药物情况(100分)检查组负责人：被检查单位负责人：
扩展阅读：201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册
201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动
督导检查手册
卫生部医政司
201*年10月
目录
第一章第二章第三章第四章
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
专家点评意见表典型病历登记表
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法附件
附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称
附4：201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式2
第一章201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
（加分制，总分300分）
省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分
重点检查项目检查内容具体情况抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。(1分)1.1.1设立抗菌药物医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。(1分)管理工作组，建立完善的工作机制，保障组织开展工作并有详细记录。(1分)工作顺利开展。(4分)将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分）1.1.2医疗机构主要所有临床科室均已签署责任状。(1分)负责人与临床科室负责任状指标设定科学，能够结合201*年责任状情况持续改进。(1分)责人签订抗菌药物合理应用责任状。(5分)对各临床科室201*年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3分）1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。(8分)1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。(5分)1.2抗菌药物临床
得分（一）医疗机构1.1抗菌药物临床抗菌药应用管理基本情况物临床（22分）应用管理情况(100分)对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分）抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分）201*年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。(1分)对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（1分）对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分）对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分）有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2分）3
1.2.1感染性疾病科应用管理支撑体系建设（16分）建设。(6分)感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（2分）参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2分）配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。（2分）1.2.2临床药师制建设。(6分)临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。（2分）参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌药物品种与品规遴选临床应用合理性评估和会诊，并有记录。（2分）临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。（2分）1.2.3临床微生物室建设。(4分)有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。(2分)制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。（1分）1.3.1严格落实抗菌药物分级管理制度。(8分)本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分）不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。(1分)特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（4分）1.3抗菌药物临床应用管理工作情况（35分）1.3.2抗菌药物品种遴选和数量限定情况。（11分）抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.3.2大项不给分）（3分）抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分）头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3分）目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（3分）使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（3分）1.3.3提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应
用管理。（7分)越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。（1分）每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。（3分）对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（2分）新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（2分）对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。（1分）参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。（2分）1.3.4落实抗菌药物处方点评制度。（6分)1.3.5建立抗菌药物遴选和定期评估制度。（3分)1.4建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（12分）1.4.1抗菌药物临床应用监测。（6分)参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设1.4.2细菌耐药监测。施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）（6分)定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。（2分)
1.5信息化建设体系（15分）1.5.1抗菌药物医嘱（处方）信息化管理。1)实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理2)实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种3)实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程4)实现特殊使用级抗菌药物网上会诊5)实现电子化抗菌药物处方点评6)住院患者抗菌药物使用率统计7)门诊患者抗菌药物处方比例统计8)急诊患者抗菌药物处方比例统计9)住院患者抗菌药物使用强度统计并排名10)住院患者抗菌药物联合应用比例统计11)院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名12)I类切口手术抗菌药物预防使用率统计13)I类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计14)I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率统计15)抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计三级医院≥12项15分≥8项10分≥6项7分≥4项3分＜4项0分二级医院≥10项15分≥7项10分≥5项7分≥2项3分＜2项0分
（二）医疗机构抗菌药物使用情况(90分)综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：□≤4030分□41～5510分实际值：□＞550分肿瘤医院□≤3030分2.1住院患者抗菌药物使用强度（30分）□31～4010分实际值：使用强度＝[抗菌药物消耗量（累积DDD□＞400分数）/同期收治患者人天数]×100(单位：儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）：DDD/100人天)□≤2030分□21～3010分实际值：□＞300分其中，体重＞30Kg的病例例，占比%；新生儿病例例，占比%。精神病医院□≤530分□6～1010分实际值：□＞100分
2.2住院患者抗菌药物使用率（30分）综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院：□≤60%30分□＞61～65%15分□＞65%0分实际值：%（/150份）口腔医院：□≤70%30分□＞71～75%15分□＞75%0分实际值：%（/150份）肿瘤医院：□≤40%30分□＞41～45%15分□＞45%0分实际值：%（/150份）精神病医院□≤5%30分□5～10%15分□10%0分实际值：%（/150份）
综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：□≤20%15分□＞20%0分实际值：%（/100份）肿瘤医院□≤10%15分2.3门诊患者抗菌药物处方比例（15分）□＞10%0分（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，实际值：%（/100份）1.3.1项不给分）。儿童医院或妇女儿童医院的儿科：□≤25%15分□＞25%0分实际值：%（/100份）精神病医院□≤5%15分□＞5%0分实际值：%（/100份）
综合医院：□≤40%15分□＞40%0分实际值：%（/100份）口腔医院：□≤50%15分□＞50%0分实际值：%（/100份）肿瘤医院□≤10%15分□＞10%0分2.4急诊患者抗菌药物处方比例（15分）实际值：%（/100份）儿童医院或妇女儿童医院的儿科：□≤50%15分□＞50%0分实际值：%（/100份）妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：□≤20%15分□＞20%0分实际值：%（/100份）精神病医院□≤10%15分□＞10%0分（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况(110分)
3.1I类切口手术预防使用抗菌药物比例（40分或30分）预防使用抗菌药物综合医院综合I类切口预防使用抗菌药物比例□≤30%10分□31%～40%6分□41%～50%3分□＞50%0分实际值:%（/份）（注：未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分20分，相应分段分值加倍）10
比例＝（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数）×100%原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术）□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分实际值:%（/份）综合I类切口预防使用抗菌药物比例□≤30%20分□31%～40%12分□41%～50%6分□＞50%0分实际值:%（/份）专科医院(肿瘤医院)原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除术，以及子宫、附件良性肿瘤切除手术）□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分实际值:%（/份）综合I类切口预防使用抗菌药物比例□≤30%20分□31%～40%12分□41%～50%6分□＞50%0分实际值:%（/份）专科医院(儿童医院)
原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术）□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分实际值:%（/份）综合I类切口预防使用抗菌药物比例□≤30%40分□31%～40%30分□41%～50%15分□＞50%0分实际值:%（/份）综合I类切口预防使用抗菌药物比例□≤30%40分□31%～40%30分□41%～50%15分□＞50%0分实际值:%（/份）□＞0%0分□0%10分实际值：%（/20份）□100%20分□86%～99%16分□71%～85%12分□50%～70%8分□＜50%0分实际值:%（/份）专科医院（妇产医院）专科医院（口腔医院）3.2冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（10分）3.3I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（20分）合理率＝（I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100%
3.4I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（15分）合理率＝（I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100%□100%15分□91%～99%13分□81%～90%10分□60%～80%5分□＜60%0分实际值:%（/份）□100%20分□81%～99%15分□60%～80%8分□＜60%0分实际值:%（/份），其中：≤24h%（/份）24-48h%（/份）48-72h%（/份）＞72h%（/份）□有%（/份）0分□无15分3.5I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（20分）合理率＝（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100%3.6I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（15分）
201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表
__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____
项目（一）医疗机构抗菌药物临床点评应用管理情况（二）医疗机构抗菌药物使用情况（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况总评
201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表
__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____
病案号疾病（手术）名称抗菌药物使用情况专家点评（典型特点，合理/不合理）
第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法
注：1、本次督查抗菌药物范围：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生
物所致感染性疾病病原的药物，以下药物不包括：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物。2、打分：整数分。
一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分100分)1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）（药学专家负责）
1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（4分）。
a.抗菌药物管理工作组(1分)：
检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。检查要点：1.工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下。
2.成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人，以及相关专业（如呼吸、ICU、外科等）高级专业技术职务任职资格医师。3.工作组组长由院长担任。
以上任何1项不符合不得分。
b.医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性(1分)：检查方法：查看医院文件及工作记录。
检查要点：1.有明确的工作制度（应包括参与管理的部门，牵头部门，各部门的职责及分工，定
期召开会议的规定等）。
2.医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物应用管理。
3.各部门职责明确，有具体分工。
4.有明确的管理工作牵头部门。
以上任何1项不符合不得分。c.组织开展工作并有详细记录(1分)：
检查方法：查看工作组的工作记录，并询问有关人员核实开展工作情况。检查要点：1.根据制度规定定期开展工作、召开会议。2.有具体工作记录。
3.工作记录有明确时间、参加人员签到、主题和汇报内容、决议等佐证材料。以上任何1项不符合不得分。
d.将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法(1分)：
检查方法：查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院其它有关工作记录或会议记录。检查要点：1.有相关制度。
2.有具体落实（体现在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配、绩效考核、处方
权限、医院表彰、经济处罚等方面，至少2项）。
以上任何1项不符合不得分。
1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状(5分)。
a.所有临床科室均已签署责任状(1分)：
检查方法：查看201*年抗菌药物合理应用责任状。
检查要点：1.有201*年抗菌药物合理应用责任状。
2.包括所有涉及抗菌药物使用的科室。3.包括专项整治要求的主要指标（至少6项）。4.责任状由院长和科主任签名。
以上任何1项不符合不得分。
b.责任状指标设定科学，能够结合201*年责任状情况持续改进(1分)：
检查方法：查看201*年抗菌药物合理应用责任状，查看201*年度医院及科室各项指标数据。检查要点：1.各科室指标差异化设定，与科室收治病人结构相符。
2.各科室各指标设定参照201*年度全年或某时段医院及科室各项指标数据。3.与201*年各项指标数据相比，能体现出持续改进。
以上任何1项不符合不得分。
c.对各临床科室201*年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施（3分）：检查方法：查看医院年度目标考核有关材料。
检查要点：1.医院对科主任年度考核中包含抗菌药物合理应用考核。
2.对考核结果有分析。
3.根据考核结果有奖励、有处罚。
以上每条1分，无第1条该项不得分（3分）。
1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理(8分)
a.对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格（1分）：检查方法：查看201*年的培训记录和考核资料，从人力资源部门调取全院医师、药师名单，与
签到、刷卡记录或参加考试总人数核对。
检查要点：1.有201*年培训考核资料（包括签到或刷卡记录、讲义、试卷、照片）。
2.全院95%以上具有处方权医师和调剂资格药师接受培训，并考核合格（包括现场和网络培训、考试）。
以上任何1项不符合不得分。
b.处方权和调剂资格授予有正式文件（1分）：
检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，当地省级卫生行政部门颁布的抗菌药物
分级管理有关最新文件。
检查要点：1.有处方权和调剂资格授予的正式文件（医院正式文件）。
2.医师的处方权级别明确（包括医师职称及有开具权限的抗菌药物级别（非限制使用级、限制使用级、特殊使用级）。
3.医师的抗菌药物处方权限与《抗菌药物临床应用管理办法》和当地省级卫生行政部门的相关规定相符。
以上任何1项不符合不得分。
c.有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性（1分）：
检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，与医疗机构医务人员名单核对，找出未
被授予抗菌药物处方权的医师。
检查要点：1.未被授予抗菌药物处方权的医师不能开具抗菌药物处方（抽查2名医师现场开电子
处方，无电子处方的查2.3和2.4检查项所抽查的所有门急诊处方有无未被授予抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方）。
2.如医院提供资料表明100%医师已获得抗菌药物处方权，则要求医院提供所有医师
名单的纸质资料并加盖医院章（带回督查组），与培训签到及考试名单对照是否属
实。
以上第1条不符合该项不得分（1分），如第2条不符合1.1.3全项不得分（8分）。d.抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格（5分）：
检查方法：督查专家从全院医师名单中随机抽取5名临床医师（2名副高以上），结合医院抗菌
药物管理制度、相关工作流程、抗菌药物分级管理具体办法和抗菌药物临床应用常识进行考试。
检查要点：1.进行现场闭卷考试。
2.共10题（从该院抗菌药物管理制度中出3题，药品级别+权限3题，该院培训考核
的试卷中选取3题，随机1题），督查组到被查医院后现场出卷[试卷格式见附件1]。
3.试卷带回保存。
评分：答对7道题以上合格，每1名医师合格得1分。
1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度(5分)
a.201*年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况(1分)：
检查方法：查看医院上报资料，或从上级卫生行政部门查记录，有即给分。
b.对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示（1分）：检查方法：请医院提供相关资料，包括纸质材料、医院网络材料等。
检查要点：1.有合理的公示形式（医院文件、院网公示、书面通告资料、医院醒目处张贴等均可）。
2.公示内容：全院使用量排名前十位抗菌药物；抗菌药物使用率和使用强度等指标（按科室，至少包括该2项）。
3.科室公示内容要排名：对抗菌药物使用率和使用强度等指标进行科室排名，全院用量前十位抗菌药物前3位科室排名。4.公示频率：至少每季度1次。
以上任何1项不符合不得分。
c.对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施（1分）：检查方法：请医院提供相关资料。
检查要点：1.医院能提供通过什么方法或措施发现用药不合理的医师的材料。
2.对有明显不合理使用的医师有干预措施（包括批评教育、诫勉谈话、全院通报，网
上公示或经济处罚等均认可），必要时请当事医师面谈核实。3.干预后有明确记录或佐证材料。
以上任何1项不符合不得分。
d.对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施（2分）：检查方法：请医院提供相关资料。
检查要点：1.医院管理制度中对合理使用抗菌药物的科室或医师有奖励规定。
2.对合理使用抗菌药物的科室或医师实施了相应奖励。
3.奖励措施包括全院通报表扬、上网通报表扬、经济奖励，以及在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配等中予以体现，不管哪种奖励形式均认可，必要时请当事医师面谈核实。
201*年以来无以上任何一种奖励措施不得分。
1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分）
1.2.1感染性疾病科建设（6分）（感染专家负责）
a.有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责（2分）：
检查方法：查看医院执业许可证和副本、科主任任命文件、工作制度等，必要时现场查看，科室人员由人力资源部门提供支持材料。
检查要点：1.有独立的感染性疾病科建制（有相应门诊或/和病房）。2.有专职的感染性疾病专业医师。
3.工作制度明确从事感染诊治、感染会诊、抗菌药物使用管理等工作，或有从事以
上工作的具体支持证据。
评分：以上均符合得2分。只符合1、2，得1分；只符合1或以上3条均不符合不得分。b.感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录（2分）：
检查方法：查看医院提供2月内有相应会诊和记录的病历至少5份，少1份不得分。c.参与医院抗菌药物的管理工作，有记录（2分）：检查方法：查看文件、制度和资料，查看病历。
检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有感染性疾病科医师。2.工作组会议记录中有感染性疾病科医师参加的证据。
3.医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单中有符合要求的感染性疾病科医
师，并切实参与特殊使用级抗菌药物使用会诊（从b项5份病历中查看，或由医院另提供2月内相应病历）。
评分：以上均符合得2分。只符合1、2或只符合3得1分；以上均不符合不得分。
1.2.2临床药师制建设（6分）（药学专家负责）
a．配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名（2分）：
检查方法：查看临床药师排班表、人员配置并临床现场考核；查看药历、病例分析、医嘱审核
记录、用药教育等原始记录。
检查要点：1.设有抗菌药物等相关专业（抗菌药物专业、呼吸科、感染科、ICU、血液科等）临
床药师。
2.临床药师专职、专科，人员资质和数量符合卫生部的相关规定医院级别要求。
评分：以上每符合1条得1分。
b.临床药师参与所在病区抗菌药物临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录（2分）：检查方法：查看文件、资料和病历。
检查要点：查看针对抗菌药物临床应用的参与治疗方案制订、病例分析、医嘱审核、医护咨询、
药物不合理使用干预、对患者用药教育等原始记录，每位临床药师每月应有参与临床医疗工作的相关记录。
评分：医院与上述抗菌药物治疗相关专业的临床药师全职开展工作并有明确记录，得2分；否
则，不得分。
c.参与医院抗菌药物的相关管理工作（2分）：
检查方法：查看医院管理工作制度、抗菌药物管理工作组工作记录或/和抗菌药物使用的会诊记
录，抗菌药物遴选和监督检查、处方点评后的用药趋势分析记录。
检查要点：1.有临床药师参与医院抗菌药物相关管理的工作制度。
2.有工作记录（如参与抗菌药物品种、品规遴选、处方点评用药趋势分析，监督检查，会诊等）。
3.每月开展以上相关管理工作（处方点评由调剂药师承担）。
评分：以上均符合得2分，只符合其中2项得1分，均不符合不得分。1.2.3临床微生物室建设（4分）（感染专家负责）
a.临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，
检验质量符合质控要求（2分）：
检查方法：请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验室。检查要点：1.常规开展以上微生物检验工作。2.检验质量符合质控要求。
3.危急值（特殊病原体检测结果、血培养阳性报警等）及时报告。4.日常提供分级报告。
评分：以上均符合得2分。只开展常规检验工作，不能做到危急值报告或/和日常提供分级报告得1分；不能常规开展检验工作不得分。
b.有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培
训等技术支持，有工作记录(2分)：
检查方法：请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验室。
检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有临床微生物室主任，而且工作组会议记录中有临床
微生物室主任参加的证据。
2.有专人负责与临床沟通（对不合格标本能主动要求重新留送，对有异义的或医师解读有困难的检测结果主动向主管医师提醒或解释，危急值结果及时主动通知临床医师等）。
3.及时提供病原学监测资料（病原分布构成、耐药性统计，至少每半年一次）。
评分：以上均符合得2分。只符合1或2或3得1分，均不符合不得分。
1.3抗菌药物临床应用管理工作情况（35分）（药学专家负责）1.3.1严格落实抗菌药物分级管理制度(8分)
a.制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案（1分）：
检查方法：查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录以及医院备案资料，或从上级卫生行政
部门查备案记录，有备案得1分。
b.抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求（2分）：
检查方法：查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录，并与当地省级卫生行政部门颁布的抗
菌药物分级管理有关最新文件作比较。
检查要点：1.与当地省级分级管理目录比较，是否存在特殊使用级抗菌药物降级为限制使用级
或非限制使用级使用。
2.与当地省级分级管理目录比较，是否存在限制使用级抗菌药物降级为非限制使用级使用
评分：以上检查要点出现任何1项不得分。
c.不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好(1分)：
检查要点：1.有电子处方和电子医嘱的医院，现场抽查门诊处方（限制使用级）、急诊处方和
住院医嘱（特殊使用级）各1名医师开具相应处方或医嘱，对越级使用有无限定设置。
2.无电子处方医院，查看门急诊处方（（二）医疗机构抗菌药物使用情况2.3和2.4
项抽取的所有门急诊处方），有无违反分级管理规定的处方。
评分：查到任何能越级开具抗菌药物处方或医嘱证据的，该项不得分。
d.特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好（4分）：
检查方法：查看医院文件，以及使用特殊使用级抗菌药物病历的会诊情况（从2.2住院患者抗
菌药物使用率检查项抽取的150份病历中选取），并查门诊处方（（二）医疗机构抗菌药物使用情况2.3和2.4项抽取的所有门急诊处方）有无特殊使用级抗菌药物，网络会诊要查看实地演示。
检查要点：1.医院有特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定的正式文件，人员经抗菌药物管理
工作组认定。
2.特殊使用级抗菌药物会诊人员的资质符合《抗菌药物临床应用管理办法》规定（具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、血液科、微生物检验科、药学部门具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任）。3.有明确的会诊流程（有现场会诊的规定，或网络会诊流程）。
4.会诊流程具有可操作性（医院提供会诊单记录、具体的会诊病程记录、管理部门批准使用的书面或电子审批单等证明）。
评分：以上每符合1条得1分。如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，该大项（1.3.1项）不给分（8分）。
1.3.2抗菌药物品种遴选和数量限定情况（11分）
a.抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序（3分）：
检查方法：从信息系统中导出201*年1月至检查日的所有药品采购入库清单，查看医院抗菌药物品种数。查看医院向卫生行政部门备案文件，超出品规数经卫生行政部门同意批复的备案表。检查要点：1.抗菌药物品种数符合规定要求（三级综合性医疗机构不超过50种，二级综合性医
疗机构不超过35种，口腔医院不超过35种，肿瘤医院不超过35种，儿童医院不超过50种，精神病医院不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）不超过40种）。
2.确因临床工作需要，抗菌药物品种超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案，详细说明原因和理由，并获当地卫生行政部门批准。
评分：两项均符合或无超品种情况得3分，以上任何1项不符合，1.3.2大项不给分（共11分）。b.抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定（3分）：检查方法：查201*年1月至检查日的所有药品采购入库清单。
检查要点：1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征
的抗菌药物不重复采购。
2.类别要多元化，同类产品选择主流产品，经典品种青霉素G、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP原则上必须配备。
评分：上述任何1项不符合不得分。
c.头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类
抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分（3分）：检查方法：查201*年6月以后的药品采购入库清单。检查要点：1.头霉素类抗菌药物不超过2个品规。
2.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。
3.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。
4.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。
5.深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
评分：以上任何1项不符合不得分。
d.目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案（2分）：
检查方法：查看目录外药品临时采购操作程序（制度）和临时采购申请表，查看药库采购入库
清单，对比采购数量是否与临时采购申请表申请数量相符合。
检查要点：1.有目录外药品临时采购操作程序或制度。
2.采购管理符合规定（由临床科室提出申请，经本机构抗菌药物管理工作组审核同
意，或经药学和医务共同审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用）。3.同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不超过5例次。4.目录外药品临时采购应当每半年向卫生行政部门备案。
评分：以上任何1项不符合不得分，无目录外药品临时采购得2分。
1.3.3提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理（7分)（感
染专家负责）
a.使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%(3分)：
检查方法：从2.2住院患者抗菌药物使用率检查项抽取的150份病历中，抽出所有使用限制使用级抗菌药物的病例数为分母，使用前（采样时间在抗菌药物执行医嘱时间前，采样时间可从检验医嘱执行时间、护理记录，或微生物检验报告单的标本接收时间中确定，夜间血培养标本采集时间可以报告单标本接收时间+12小时确定）有微生物标本采样送检的病例数为分子，送检率=抗菌药物使用前微生物检验样本送检的病例数/使用限制使用级抗菌药物病例数×100%。评分：送检率≥50%得3分，＜50%不得分。
【备注：按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可作为计算微生物标本送检率：1.无菌体液细菌涂片；2.合格标本细菌培养；3.肺炎链球菌尿抗原；4.军团菌抗原/抗体检验；5.真菌涂片及培养；6.血清真菌G实验或GM试验；7.血清降钙素原检验（PCT）】
b.使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%(3分)：
检查方法：随机抽查治疗使用特殊使用级抗菌药物的住院病历20份（2月内出院病例或运行病历），按以上相同检查方法检查。评分：送检率≥80%得3分，＜80%不得分。
c.越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好（1分）：
检查方法：查阅医院相关规章制度和工作流程；从以上a和b项检查的病历中，查看是否有越
级使用，如有则分析越级使用有无具体工作流程以及是否具有可操作性（如有电话授权方式、不超过24小时临时医嘱或处方的限定，24小时内补办越级使用手续的具体病程记录等均可），有无未执行流程越级使用现象。
检查要点：1.管理制度中有越级使用相关规定。2.越级使用有具体工作流程。
3.工作流程具有可操作性。4.无越级开具抗菌药物长期医嘱。5.无未执行流程越级使用现象。
评分：以上任何1项不符合不得分。
1.3.4落实抗菌药物处方点评制度（6分）
a.定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录（1分）：检查方法：查抗菌药物处方、医嘱专项点评记录。
检查要点：1.有抗菌药物处方点评制度。
2.应包括门急诊处方点评及住院医嘱点评。3.每月开展点评。评分：以上任何1项不符合不得分。
b.每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师
不少于50份处方、医嘱（3分）：
检查方法：医院提供有抗菌药物处方权医师总数，计算201*年6月份以来每月点评的门急诊
处方数和住院医嘱数，求出每月平均数。
检查要点：1.每月平均门急诊处方点评数达到或超过规定数（有处方权医师总数×25%×50）2.每月平均住院医嘱点评例数（每条长期医嘱按1例次计）达到或超过规定数（有
处方权医师总数×25%）。
评分：以上均符合得3分，只符合第1条得1分，只符合第2条得2分。
c.对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执
行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定（2分）：
检查方法：查看处方点评资料、抗菌药物管理工作组记录及医院其它相关记录。检查要点：1.对抗菌药物处方、医嘱专项点评结果有分析。
2.对存在的不合理用药有反馈机制（向不合理用药医师反馈，书面、电话（有记录）、短信、网络反馈均可）。
3.对明显不合理用药进行通报（全院口头通报、网络公示、张贴通报等均认可）。4.对明显不合理用药有干预（全院通报批评、经济处罚、处方权或调剂资格限制或
取消等均认可）。
评分：以上均符合得3分，只符合第1～3条得1分。
1.3.5建立抗菌药物遴选和定期评估制度（3分）
a.新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好（2分）：检查方法：查看201*年以来抗菌药物管理工作组和医院药事管理与药物治疗学委员会会议中有
关新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规的会议记录。如有新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规，核查药库采购入库清单。
检查要点：1.新引进抗菌药物品种或品规符合管理办法规定。（新引进由临床科室提交申请报
告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录）。
2.清退抗菌药物品种或品规符合管理办法规定。（临床科室、药学部门或抗菌药物
管理工作组提出清退意见，清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后报药事管理与药物治疗学委员会备案执行）。
3.更换抗菌药物品种或品规符合管理办法规定。（临床科室、药学部门或抗菌药物
管理工作组提出更换意见，更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行）。
4.以上规定均具有可操作性，能够体现具体流程和责任人。
5.清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。
6.新引进、更换抗菌药物品种周期不少于1年。
评分：以上均符合或至检查时未有新引进、更换情况得2分，上述任何1项不符不得分。
b.对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施（1分）：
检查方法：查看201*年以来抗菌药物管理工作组、参与抗菌药物管理的职能部门、药学部门
的调查和会议记录，调查报告，处理记录等。
检查要点：1.每半年至少1次对以下至少一项抗菌药物临床应用异常情况开展调查（使用量异
常增长的抗菌药物；半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；频繁发生严重不良事件的抗菌药物）。
2.有调查报告，且内容符合要求（有时间、目的、方法、结果、结论）。3.调查后确实存在问题的有处理的证明材料（如暂停、清退、限量使用药物，对当
事医师进行经济处罚、处方权限定或取消、降职、暂定晋升、大会通报批评、网络通报批评等处理均认可）。
评分：以上任何1项不符合不得分。
1.4建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（12分）（药学专家负责）1.4.1抗菌药物临床应用监测（6分）
a.参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配备相
应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好（2分）：
检查方法：医院提供参网佐证材料，现场查看设备、设施和人员，综合评估给分，没参网不得
分。
a.数据收集、上报、统计、分析准确及时（2分）：
检查方法：查看相应监测网提供的资料，或医院提供的资料，综合评估给分。b.能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施（2分）：
检查方法：查看医院提供的资料（如抗菌药物管理工作组会议记录，或药学、医务、院感等部
门的工作记录），综合评估给分，无相应干预措施不得分。
1.4.2细菌耐药监测（6分）
a.参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和
人员条件，保障工作运行良好（2分）：
检查方法：医院提供参网佐证材料，现场查看设备、设施和人员，综合评估给分，没参网不得
分。
b.数据收集、上报、统计、分析准确及时（2分）：
检查方法：查看相应监测网提供的资料，或医院提供的资料（细菌耐药原始数据库、上报数据、
统计资料、对监测统计结果的分析等），综合评估给分。
c.定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施(2分)：检查方法：查看细菌耐药预警的制度，查看医院提供的201*年以来的资料（如细菌耐药监测、
统计资料，抗菌药物管理工作组会议记录等）。
检查要点：1.有细菌耐药预警制度。
2.至少每半年1次统计细菌耐药信息。
3.对细菌耐药监测资料进行分析解读，提交抗菌药物管理工作组作为采取干预措施的重要依据
评分：以上各项均符合得2分，只符合1不得分，符合1,2得1分。
1.5信息化建设体系（15分）（信息专家负责）
1.5.1抗菌药物医嘱（处方）信息化管理（15分）
以下为抗菌药物信息化管理条目解读和检查方法：
1)实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理。
解读：在信息系统中，所有拥有抗菌药物处方权的医师分别授予非限制使用级、限制使用级和
特殊使用级处方权，所有抗菌药物在信息系统中分别设置非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，在医师工作站把以上两者关联，控制各级医师处方权限使用不同等级的抗菌药物。药师授予抗菌药物处方调剂资格，没有调剂资格的药师不能调剂抗菌药物处方。检查方法：医院提供授予非限制级和限制级医师工号，在医师工作站开具限制级或特殊级抗菌
药物，是否有提示超权限或需审批。医院提供没有调剂资格的药师工号，查看是否可以调剂抗菌药物。
2)实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种。
解读：抗菌药物使用的品种控制方法有：
a.对Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用品种实施控制；b.根据疾病控制抗菌药物品种。
检查方法：现场查看。至少实现以上控制方法的1种，但不限于以上列举的控制方法。3)实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程。
解读：抗菌药物使用的疗程控制方法有：
a.对外科手术患者围术期预防使用抗菌药物实施疗程控制；b.对非手术患者抗菌药物预防用药实施疗程控制；c.对抗菌药物治疗用药实施疗程控制。
检查方法：现场查看。至少实现以上控制方法的1种，但不限于以上列举的控制方法。4)实现特殊使用级抗菌药物网上会诊。
解读：能够在医院网络上实现电子化特殊使用级抗菌药物的会诊申请和批复。检查方法：现场查看特殊使用级抗菌药物的网络会诊申请和批复。5)实现电子化抗菌药物处方点评。
解读：能够根据条件自动过滤出不合理使用的处方（医嘱），并能够统计分析。检查方法：查看软件是否达到功能要求。6)住院患者抗菌药物使用率统计。
解读：按时间段、按院科两级统计出院患者抗菌药物使用率。检查方法：能够查询和打印。7)门诊患者抗菌药物处方比例统计。
解读：按时间段、按人次、分院科两级统计抗菌药物使用率。同一门诊号同1天算1人次，如果1人次有多张处方，只要任一张处方使用抗菌药物就认为使用。检查方法：能够查询和打印。8)急诊患者抗菌药物处方比例统计。
解读：按时间段、按人次统计抗菌药物使用率。同一急诊号同一天算1人次，如果1人次有多张处方，只要任一张处方使用抗菌药物就认为使用。检查方法：能够查询和打印。9)抗菌药物使用强度统计并排名。
解读：按时段、分院科两级统计抗菌药物使用强度。检查方法：能够查询和打印。10)住院患者抗菌药物联合应用比例统计。
解读：按时段、分院科两级统计抗菌药物联合使用比例。联合用药判定标准是同一患者同时使用2种及以上抗菌药物即为联合用药。检查方法：能够查询和打印。
11)院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名。
解读：按时段、分院科两级统计抗菌药物使用量、使用金额排名。检查方法：能够查询和打印。
12)I类切口手术预防抗菌药物使用率统计。
解读：按时段、分院科两级统计I类切口手术预防抗菌药物使用率。检查方法：能够查询和打印。
13)I类切口手术预防抗菌药物用药时机合理率统计。
解读：按时段、分院科两级统计I类切口手术预防抗菌药物用药时机合理率。检查方法：能够查询和打印。
14)I类切口手术预防抗菌药物使用疗程合理率统计。
解读：按时段、分院科两级统计I类切口手术预防抗菌药物使用疗程合理率。检查方法：能够查询和打印。
15)抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计。
解读：按时段、分院科两级分别统计使用抗菌药物的住院患者微生物标本送检率。检查方法：能够查询和打印。
二、医疗机构抗菌药物使用情况（总分90分)（药学专家负责）
病例抽样见第三章。以下药物不计入以下指标：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物、抗病毒药物、具有抗菌作用的中药制剂、局部使用抗菌药物。2.1住院患者抗菌药物使用强度（30分）
由信息专家抽取的120份归档病历，按信息专家打包好的病历先后顺序检查，不得挑选和随意抽取。剔除住院天数不在3-30天内的归档病历，直至符合检查要求的病例满100份为止。如果按先后顺序查完所有120份病历，符合检查要求病例仍未达到100份，按实际病例数统计。
请医院临床药师配合，将每个病历的每个抗菌药物每天用量、使用天数、住院天数等输入抗菌药物使用强度软件，按以下公式计算使用强度，出院带药不计入使用强度：
使用强度＝[抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数]×100(单位：DDD/100人天)
2.2住院患者抗菌药物使用率（30分）
同上，由信息专家抽取的120份归档病历，按信息专家打包好的病历先后顺序检查，不得挑选和随意抽取。剔除住院天数不在3-30天内的归档病历，直至符合检查要求的病例满100份为止。如果按先后顺序查完所有120份病历，符合检查要求病例仍未达到100份，按实际病例数统计。此外，信息专家抽取的在院运行病历60份，按以上原则先后检查，至符合检查要求病例50份为止。
使用以上共150份病历计算住院患者抗菌药物使用率。住院期间只要使用过一剂抗菌药物即须计入，手术病人如术后24小时内出院并带抗菌药物也计入抗菌药物使用率，其它出院带药不计。
抗菌药物使用率=使用抗菌药物病例数/150份（不足按实际病例数）
2.3门诊患者抗菌药物处方比例（15分）
由信息专家随机抽取的110张门诊处方，按先后顺序检查，不得挑选和随意抽取。可能会出现1人多张处方，检查时视为一张处方，只要任何一张处方使用抗菌药物，即认为使用。直至符合检查要求处方满100张为止。不足按实际处方数统计。
另：如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1.3.1项不给分。
处方比例=有抗菌药物门诊处方数/100（不足按实际处方数）×100%
2.4急诊患者抗菌药物处方比例（15分）
信息专家随机抽取的110张急诊处方计算，方法同2.3。
处方比例=有抗菌药物急诊处方数/100（不足按实际处方数）×100%
三、I类切口手术预防使用抗菌药物情况（总分110分)（感染专家负责）3.1I类切口手术预防使用抗菌药物比例（30分或40分）3.1.1综合性医院（30分或40分）
a.综合I类切口预防使用抗菌药物比例（10分或20分）
1)病例抽取和病例数：由信息专家随机抽取的I类切口手术归档病历120份。要按信息专
家封存好的顺序从上到下依次检查，不得挑选和随意抽取。根据下述病例剔除标准剔除不符合要求的病例，直至符合检查要求病例满100份为止，不足100份按实际病例数统计。
2)抽查的手术名称及分类：包括甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、
颅骨肿物切除和白内障手术，以及心脏、颅脑、膝髋关节置换、肾脏手术。3)病例剔除标准：下列情况须剔除：
①不属于I类切口手术的病例；②不在以上检查范围内手术的病例；
③属于I类切口的手术但术前即存在明确感染；
④术后2日内即有明确感染征象的病例（该种情况难以确定术后用药是否为预防使用）；⑤不能确定术前、术后2天内是否存在感染的病例。4)预防使用评定：
①术前、术后3日内只要全身使用过1剂或以上即须计入；
②如术前、术后2天内未使用，术后第3天后使用，应寻找证据是否为术后感染治疗用
药，如确无感染证据，也应计入；
③术后24小时内即出院并带抗菌药物计入预防使用；④术后48小时内未使用，但出院带抗菌药物的不计入。
5)预防使用抗菌药物比例＝（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取
的总病例数）×100%
6)未开展3.2项冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分20分，相应分段分值加倍。b.原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（20分）
以上述随机抽取的I类切口手术归档病历中甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术的病例，作为统计使用病例。方法同上。
3.1.2专科医院（肿瘤医院）（40分）
a.综合I类切口预防使用抗菌药物比例（20分）
7)病例抽取和病例数：由信息专家随机抽取的I类切口手术病历120份。按照综合性医院
检查方法检查，直至符合检查要求病例满100份为止，不足100份按实际病例数统计。8)抽查的手术名称及分类：包括甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除手术，以及颅内肿瘤，骨、
关节肿瘤，心脏动脉瘤，肾脏、肾上腺肿瘤，神经源性肿瘤，子宫、附件、宫颈等妇科肿瘤切除术等。
9)病例剔除标准和预防使用评定标准同综合性医院。
10)预防使用抗菌药物比例＝（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取
的总病例数）×100%
b.原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（20分）
以上随机抽取的I类切口手术归档病历中甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除术，以及子宫、附件良性肿瘤切除手术，作为统计使用病例。方法同上。
3.1.3专科医院（儿童医院）（40分）
a.综合I类切口预防使用抗菌药物比例（20分）
1)病例抽取和病例数：由信息专家随机抽取的I类切口手术病历120份。按照综合性医院
检查方法检查，直至符合检查要求病例满100份为止，不足100份按实际病例数统计。2)抽查的手术名称及分类：包括甲状腺切除、乳腺手术、疝修补术、鞘膜积液切除术、睾
丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术，以及心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术。
3)病例剔除标准和预防使用标准评定同综合性医院。
4)预防使用抗菌药物比例＝（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取
的总病例数）×100%
b.原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（20分）
以上随机抽取的I类切口手术归档病历中甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术，作为统计使用病例。方法同上。
3.1.3专科医院（妇产医院）（40分）
综合I类切口预防使用抗菌药物比例
1)病例抽取和病例数：由信息专家随机抽取的I类切口手术病历120份。按照综合性医院
检查方法检查，直至符合检查要求病例满100份为止，不足100份按实际病例数统计。2)抽查的手术名称及分类：包括输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵
巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）、乳腺手术。
3)病例剔除标准和预防使用标准评定同综合性医院。
4)预防使用抗菌药物比例＝（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取
的总病例数）×100%
3.1.4专科医院（口腔医院）（40分）
综合I类切口预防使用抗菌药物比例
1)病例抽取和病例数：由信息专家随机抽取的I类切口手术病历120份。按照综合性医院
检查方法检查，直至符合检查要求病例满100份为止，不足100份按实际病例数统计。2)抽查的手术名称及分类：包括腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘
除术、面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口鼻腔和唾液腺）、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术。
3)病例剔除标准和预防使用标准评定同综合性医院。
4)预防使用抗菌药物比例＝（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取
的总病例数）×100%
3.2冠脉造影等血管介入诊断预防使用抗菌药物比例（10分）
a.此项仅综合医院检查。按照信息专家抽取冠脉造影等血管介入诊断病历（30份）的先后顺序，剔除不属于单纯造影的病例，直至符合要求病例满20份，按照3.1预防使用评定原则判定是否预防使用抗菌药物。只要有1例预防使用，该项即不得分。
b.冠脉造影等血管介入诊断手术未开展或7-9月合计开展不足10例的医院，该项自然缺项不计分，分值计入“综合I类切口预防使用抗菌药物比例”项。
c.医疗机构无心血管介入诊疗技术资质,擅自开展冠状动脉及其他血管介入技术的，此项不给分。
3.3I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（20分）
a.病例：综合医院和专科医院均由所有抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠脉造
影等血管介入诊断病例不计。
b.术前、术后任何一次品种选择不合理，即评定为不合理。
c.合理品种：按照卫生部201*年38号文件选用第一代头孢菌素、第二代头孢菌素（选择头孢唑
林、头孢呋辛等性价比好的品种，如选择性价比较差的品种比例较高，应适当减少给分）、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦。头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术，其它手术不合理。-内酰胺类过敏患者可选用克林霉素、磷霉素（无-内酰胺类过敏患者选用该类药不合理）。出院带药不评估品种选择合理性。
d.合理率＝（I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病
例数）×100%
3.4I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（15分）
a.病例：综合医院和专科医院均由以上所有抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠
脉造影等血管介入诊断病例不计。
b.术前0.5-2.0小时内给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为准）-术前给药时间（根据医院情
况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间，如使用PDA扫描则采用扫描时间），要求精确到分钟。
c.合理率＝（I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌
药物病例数）×100%
d.病历中无法体现或推算术前给药时间的，按照使用时机不合理计算。3.5I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（15分）
a.病例：综合医院和专科医院均由所抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠脉造影
等血管介入诊断病例不计。
b.预防用抗菌药物使用疗程：以术后最后一次给药时间为结束时间，以麻醉记录中切皮时间为起
始时间，两者相减，要求精确到小时。
c.疗程合理率统计：以24小时内停药为合理，统计合理率
合理率＝（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100%
3.6I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（10分）
综合医院和专科医院均由所抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠脉造影等血管介入诊断病例不计。
第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病历抽取方法
一、抽取病历和处方
（一）统计抗菌药物的消耗量方法。
按某月（时间段）统计抗菌药物的消耗量，分门诊、住院两张表格。具体名称有药品名称、规格、剂型、单位、数量、金额，按照药品名称、规格、剂型汇总并排序。注意：住院药品消耗量是在某时间段中住院药房发出的药品数量，不要理解为该时间段出院病人用药量。（二）抽取门诊处方（110份）方法。
1.医院有信息系统。把201*年1月-9月任意1天的门诊处方生成EXECL文件，内容有门诊号、姓名、处方号。按门诊号排序，利用EXECL功能随机抽取110个门诊号，按门诊号找到相应处方号，再按处方号打印处方。可能会出现1人多张处方，把多张处方装订一起，检查时视为一张处方，只要任何一张处方使用抗菌药物，即认为使用。
2.医院没有信息系统。用手工的方式抽取。首先，要查看是否有明显的缺少处方现象，根据经验，一般门诊处方数为门诊量的70~80%，门诊量可以直接查看当日医院工作量报表。选取201*年1月-9月任意一个工作日(周一、周二为好，开诊科室比较齐全)，要求医疗机构提供当日所有处方，从中连续抽取110份处方，相同门诊号或1人多张处方的，算1份处方。
（1）有些医院预先对处方进行分类的，如按医保类型分、按科室分，先打乱再抽取。（2）有些医院预先按是否使用抗菌药物对处方进行分类的，向前追溯到未按是否使用抗菌药物对处方进行分类的某月的门诊处方（最早可以追溯到201*年下半年的处方）。（三）抽取急诊处方（110份）方法。
1.医院有信息系统。把201*年1月-9月任意1天的急诊处方生成EXECL文件，内容有门诊号、姓名、处方号。按急诊号排序，利用EXECL功能随机抽取110个急诊号，按急诊号找到相应处方号，再按处方号打印处方。可能会出现1人多张处方，把多张处方装订一起，检查时视为一张处方，只要任何一张处方使用抗菌药物，即认为使用。如果一天不足110张处方，抽取2天或多天。
2.医院没有信息系统。用手工的方式抽取，方法同门诊处方抽取方法。
（四）抽取归档病历（120份）方法。
1.综合性医院：
（1）从信息系统中按时间导出201*年5月-9月住院天数在3~30天之内的所有出院病人到EXECL，具体内容包括：住院号、姓名、科室名称、主诊断、手术名称，按科室名称排序。
（2）从中抽取120份病历，其中应包括感染、ICU、呼吸、血液、心外、神外、骨科、普外、妇科、心内、消化11个专业，每个专业中各抽取7份病历。如果某专业没有开展或病例数不足，按上述专科排列顺序，抽取前一专业的病历补足。如果前面专业没开展或病历数不足，再依次往前。如某医院心外专业病例不足7份，则抽取血液专业病例补足；如果血液专业病例不能补足，则依次推至呼吸专业病例补足，以此类推。
（3）如果以此类推到感染专业，病例仍不足，再抽取201*年1月-4月相应专科病历，直至全部获取77份病历。
（4）其余43份病历在以上11个专业之外的专业随机获取。方法是以上EXECL表中剔除11个专业病历，在剩余的病历中随机抽取43份病历。
（5）以上两部分病历合并，共120份病历，形成单独EXECL表格并打印，再到病案室调取病历。
2.专科医院：从信息系统中按时间导出201*年5月-9月住院天数在3~30天之内的所有出院病人到EXECL，具体内容包括：住院号、姓名、科室名称、主诊断、手术名称，按科室名称排序。从中随机抽取120份病历形成EXECL表格并打印，再到病案室调取病历。
3.如果没有信息系统，根据病案室登记表按专科随机抽取，专科分布同有信息化的医院。（五）抽取在院运行病历（60份）方法。
不分综合性医院和专科医院。从信息系统中按时间导出某时间段、住院天数在3~30天之内的所有在院病人到EXECL，在具体内容：住院号、姓名、科室名称、主诊断、手术名称，按科室名称排序。根据EXECL表格抽取60份运行病历。
如果没有信息系统，可以按床位抽取，如抽取被查医院所有病区3、9、15床在院患者的病历，直至60份为止。
运行病历是检查时才由各病区根据以上表格送到检查地点，因此EXECL表格或抽取床位号必须用信封封存，由检查组专家打开。
检查组专家也可以根据现场情况决定另外的抽取方法，如到病区自己随机全部或部分抽取。（六）抽取Ⅰ类切口手术病历（120份）方法。
从医院信息系统中导出201*年5月-9月所有Ⅰ类切口手术患者到EXECL。内容有：住院号、姓名、主诊断、手术名称、科室，按科室排序。有条件的医院，可以根据ICD编码抽取病历，具体手术名与ICD9-CM3对应编码参见附1。不能根据ICD码抽取病历的医院，可通过以下按被查医院类别或手术部位分类的手术名称抽取病历，参见附2、3。没有信息系统的医院可以根据手术登记本随机抽取。
1.综合性医院：120份。分两组，甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术为第一组，共抽取70例；心脏、颅脑、膝、髋关节置换、肾脏手术为第二组，共抽取50例。由于医院专长等问题，会出现某类或几类手术没有或不足，抽取时尽量兼顾到每种手术，且分布均匀。如果某一类手术病例不够，由同组内的其他专业手术补足；仍然不足的，从201*年1月-4月抽取相同组病历。还不足的，继续往前追溯。
2.肿瘤专科：120份。甲状腺、乳腺、颅骨肿物、体表肿瘤切除手术为第一组，共抽取60例；颅内肿瘤，骨、关节肿瘤，肾脏、肾上腺肿瘤，神经源性肿瘤，子宫、附件、宫颈等妇科肿瘤等切除术为第二组，共抽取60例。不足的，从201*年1月-4月抽取相同组病历。还不足的，继续往前追溯。
3.儿童专科：120份。甲状腺切除、乳腺切除、疝修补术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术为第一组，共抽取70例；心脏、颅脑、膝、髋关节置换、肾脏手术为第二组，共抽取50例。不足的，从201*年1月-4月抽取相同组病历。还不足的，继续往前追溯。
4.妇产专科：120份。输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）、乳腺手术。不足的，从201*年1月-4月抽取病历。还不足的，继续往前追溯。
5.口腔专科：120份。面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口鼻腔和唾液腺）、腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术。不足的，从201*年1月-4月抽取病历。还不足的，继续往前追溯。（七）抽取冠脉造影等血管介入诊断病历（30份）方法。
仅综合性医院且获得开展心血管介入等相关血管介入诊疗技术资质的医院抽取病历。从信息系统中导出201*年5月-9月接受冠状动脉造影、主动脉造影、颈动脉造影、肾动脉造影等血管造影的出院患者到EXECL，内容有住院号、姓名、主诊断、手术名称、科室，按科
室排序，从中随机抽出30份病历。不足的，从201*年1月-4月抽取病历。还不足的，继续往前追溯。
判定血管造影患者的方法：
1)按手术科室查：心内科、心外科、血管外科、神经外科、介入放射科等临床科室的手术，再找
造影手术名称。
2)按收费项目查：所有血管造影手术费用的患者。没有信息化的医院直接按照手术登记本随机抽取。
二、工作步骤
1.布置任务。找小型会议室，要求医院信息、病案、医务、药剂、感染人员参加。说明检查目的、
布置工作内容，并落实到人。
2.讨论方案。了解医院概况，医院信息系统的状况，共同讨论数据抽取方案。这个过程要灵活机动，
方案做到切实可行。
3.抽取数据。有信息系统的，用EXECL等工具抽取所提供的数据，没信息系统用手工抽取数据。
形成需要抽取病历的表格，并签字。
4.调取病历。根据3，到病案室调取病历，可由医院病案室人员配合调取病历。在调取病历过程中，
因借阅、遗失、封存等，必须注明，但无论因何原因，总量不许超2份。如果本次检查调取病历冲突(如Ⅰ类切口需的病历在归档病历中也需要)，优先满足Ⅰ类切口和介入诊断、然后再满足归档病历，缺少的病历必须要加以说明。病历的摆放次序必须按打印的EXECL次序，不能打乱。5.病历存放。把抽取的病历摆放到检查会议室，以备检查组其他人员检查。摆放时分六摞，分别是：
门诊处方、急诊处方、归档病历、运行病历、Ⅰ类切口、介入病历。每摞最上面是用A4纸制作的封面，封面上说明是什么内容，如“门诊处方（110份）”；第二部分是签字的待抽取病历表格；第三部分是抽取的病历，必须按第二部分表格的顺序排列。抗菌药物消耗量装信封直接摆放。如果门诊处方、急诊处方是手工抽取，直接装信封封口并在封口签名，运行病历清单也要封口，以防修改。
三、医院提供的数据不全或不准确时的应对方法
数据不全或不准确主要表现在以下几个方面：
1.设置两个数据库，一个用于运行，一个应付检查，整个数据库都是不真实的；2.屏蔽重点病人，使全院出院病人数缺少；3.屏蔽重点病人，使某些专科人数缺少；4.屏蔽重点专科，整个专科都没有了；
5.更改重点专科名称，全院总人数不少，重点专科没了；6.修改病历。应对方法：
1.布置任务时了解医院概况，如床位数、住院床日、最近几个月的出院人数等，来推算大致有多少
出院病人；
2.先拿到检查月份的“病区动态表”，该表在病案室中可以打印，具体有每个科室入院、出院、转科、
留院人数，手术、床日等信息，可以在抽取信息时起到对照作用；3.当地同等级别医院对比或调取上报卫生厅（局）数据，看是否一致；4.封存所有调取的病历；
5.与财务病人出院用药清单核实，以防篡改医嘱。四、EXECL工具使用
利用EXECL可以等距抽取数据记录。具体过程如下（表内数据仅供举例使用）：
1、归档病历生成EXECL表
2、在格子上输入1、2，并选中形成框，按【ctrl】同时双击2右下黑点
3、按流水号排列
4、设置F2=E2/X,其中X为总人数除以120取整，F列有120个随机整数。
5、选中F列，点鼠标右键，在菜单中选[设置单元格式（F）]菜单
6、选中单元格格式中【数字】页面，选择“文本”
7、设置G2=IF(LEN(F2)>2,0,1)把长度大于2的全为0，废弃；其余为1，选中。
8、选G列，然后【数据】、【筛选】、【自动筛选】
9、下拉框中选择“1”
10、把标“1”的120个记录全部筛选出来
11、加抬头、排版、打印。
第四章附件
附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称
附4：201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式
附4：
Ⅰ类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码
综合医院：1、腹股沟疝修补术
编码：ICD-9-CM3:53.0或53.1伴ICD-10:k402、甲状腺疾病手术（包括甲状旁腺）
编码：ICD-9-CM3:063、乳腺疾病手术
编码：ICD-9-CM3:854、关节镜检查术
编码：ICD-9-CM3:80.25、颈动脉内膜剥脱术
编码：ICD-9-CM3:38.12伴ICD-10:I65.26、颅骨肿物切除术
编码：ICD-9-CM3:01.6
7、白内障手术
编码：ICD-9-CM3:13.1-13.6伴13.78、经血管途径介入诊断手术
注：介入只是一种手段，编码是跟着手术的部位，名称包括范围太广，其含有经脑血管、心血管和周围血管途径介入的所有诊断手术，无法逐一列出。不合适用编码表达。9、髋关节置换术
编码：ICD-9-CM3:81.51-81.5210、膝关节置换术编码：ICD-9-CM3:81.5411、肾切除术
编码：ICD-9-CM3:55.3（病灶）或55.4（部分）或55.5（全部）12、肾上腺切除术
编码：ICD-9-CM3:07.2-07.313、冠状动脉旁路移植术编码：ICD-9-CM3:36.10-36.1714、心脏瓣膜手术
编码：ICD-9-CM3:35.0-35.215、颅内肿瘤切除术
编码：ICD-9-CM3:01.5伴C70-C71或C72.5或C72.8或D32或D33或D42或D4316、开颅血肿清除手术
编码：ICD-9-CM3:01.24或01.39口腔：
1、面颈部未涉及口鼻腔和唾液腺的脂肪瘤切除术（不包括口鼻腔和唾液腺编码：ICD-9-CM3:86.3伴ICD-10:D17.0M8850/02、未发生感染的鳃裂囊肿摘除术
编码：ICD-10:29.2伴Q18.002Ｉ类切口
403、颈部神经鞘瘤摘除术
编码:ICD-9-CM304.07伴ICD-10:D36.1M9560/04、颈动脉体瘤摘除术
编码:ICD-9-CM3:39.8伴ICD-10:D44.6M8692/15、腮腺良性肿物浅叶切除术
编码:ICD-9-CM3:26.31伴ICD-10:K11.9或D11.06、下颌下腺良性肿物切除术
编码:ICD-9-CM3:26.29伴ICD-10:K11.9或D11.0妇产：
1、输卵管切除术
编码:ICD-9-CM3:66.4或66.51或66.622、输卵管妊娠切开取胚术
编码:ICD-9-CM3:66.01伴ICD-10:O00.13、附件切除术
编码:ICD-9-CM3:65.49或65.614、卵巢畸胎瘤剥出术
编码:ICD-9-CM3:65.29伴ICD-10:D27M9080/05、卵巢囊肿剥出术
编码:ICD-9-CM3:65.29伴ICD-10:N83.26、子宫肌瘤剥出术
编码:ICD-9-CM3:68.29伴ICD-10:D25.9M8890/0儿科：
1、腹股沟斜疝修补术
编码：ICD-9-CM3:53.02或53.04或53.12或53.152、鞘膜积液切除术
编码：ICD-9-CM3:61.23、睾丸固定术
编码：ICD-9-CM3:62.54、幽门狭窄治疗相关手术
编码：ICD-9-CM3:43.3伴ICD-10:Q40.0或K31.15、肌性斜颈治疗相关手术
编码：ICD-9-CM3:83.19伴ICD-10:Q68.0或M43.66、动脉导管未闭结扎相关手术
编码：ICD-9-CM3:38.85或39.79伴ICD-10:25.07、横膈疝修补术
编码：ICD-9-CM3:53.7或53.8伴ICD-10:Q79.0或K44.0或K44.1或K44.98、赘生指切除手术
编码：ICD-9-CM3:86.26、82.29伴ICD-10:Q69.0-Q69.99、脑积水相关手术
编码：ICD-9-CM3:02.2、02.3伴ICD-10:Q03.9或Q05.0或Q05.1或G91.0-G91.910、淋巴管瘤切除相关手术
编码：ICD-9-CM3:40.29伴ICD-10:D18.1
附5：
按医院类别抽样的手术名称及分类
1.综合性医院：
包括甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术，以及心脏、开颅、膝、髋关节置换、肾脏手术；2.肿瘤医院：
甲状腺、乳腺、颅骨肿物、体表肿瘤切除手术，以及颅内肿瘤，骨、关节肿瘤，肾脏、肾上腺肿瘤，神经源性肿瘤，子宫、附件、宫颈等妇科肿瘤等切除术；3.儿童医院：
甲状腺切除、乳腺切除、疝修补术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术，以及心脏、开颅、膝、髋关节置换、肾脏手术；4.妇产医院（含妇幼保健院）：
输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）、乳腺手术；5.口腔医院：
面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口鼻腔和唾液腺）、腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术。
附6：
按照手术部位抽样的具体手术名称
（来自ICD-9，包括单侧与双侧手术，非腔镜手术与腔镜下微创手术）
1.甲状腺手术：甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺
病损切除术、甲状腺根治术、甲状腺改良根治术
2.乳腺手术：乳房切除术、乳房部分切除术、乳房次全切除术、乳房改良根治术、乳房根治性切除术、
乳房扩大根治性切除术、乳房病损切除术、乳头切除术、乳腺腺叶切除术、乳房象限切除术、乳房缩小成形术、皮下乳房切除术、乳房重建术
3.腹股沟疝手术（包括补片修补术）：腹股沟疝修补术、腹股沟直疝修补术、腹股沟斜疝修补术、腹股
沟直疝无张力修补术、股沟斜疝无张力修补术、腹股沟斜疝疝囊高位结扎术、腹股沟直疝-斜疝修补术
4.关节镜检查手术：膝、髋、肩关节镜检查手术5.颈动脉内膜剥脱手术
6.颅骨肿物切除手术：颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术
7.白内障手术：白内障囊内摘除术、白内障针吸术、晶状体囊内摘除术、膜性白内障剪除术、晶状体
单纯抽吸囊外摘除术、白内障超声乳化抽吸术、经后路白内障切割吸出术、白内障切割吸出术、经颞侧晶状体囊外摘除术、白内障囊外摘除术、后发性白内障切开术
8.心脏手术：瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、瓣切开扩张术、心脏乳头肌修补术、主动脉瓣膜下
环切除术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、心内膜垫缺损修补术、法乐氏四联症根治术、右室流出道补片修补术、大血管转位矫正术、冠状动脉支架置入术、冠状动脉搭桥术、心脏切开术、心肌切开术、心内膜切开术、心室切开术、心房切开血栓清除术、冠状动脉肌桥切断术、心脏动脉瘤切除术、心脏动脉瘤修补术、心肌部分切除术、心脏病损切除术、心室病损切除术、心室异常肌束切除术
9.开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、
颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、脑叶切开术、脑神经束切断术、脑胼胝体切开术、脑白质切开术、杏仁核海马切开术、丘脑切开术、苍白球切开术、大脑半球切除术、额叶切除术、颞叶切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术
10.膝髋关节置换手术：膝关节置换术、膝关节部分置换术、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置
换术、人工股骨头置换术
11.肾脏手术：肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾
上腺切除术、肾上腺部分切除术
12.妇科手术：输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥
出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）
13.其它手术：包括骨肿瘤、关节肿瘤、神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术，鞘膜积液手术，额面部体
表肿块手术，腮腺肿瘤手术，头颈部肿瘤切除术
附7：
201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查
抗菌药物管理和应用知识现场考核试题（样式，不可用原题）
医院姓名专业得分时间：年月日
本院抗菌药物临床应用管理工作第一责任人是（职务或姓名）。本院目前抗菌药物供应目录品种数为种。
本院抗菌药物临床应用管理的牵头部门是(科室或部门)，参与管理的科室或部门尚
有、等。
本院制度中对不合理用药医师的处理规定有：、、等。本院具有特殊使用级抗菌药物会诊资格人员（请列举三类）：、、。本院规定，对以下哪些情况应开展调查(可多选):（以下要结合医院制度出题）
A使用量异常增长的抗菌药物；B半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；
C经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；D企业违规销售的抗菌药物；E频繁发生严重不良反应的抗菌药物（以上6题由督查组临时任选取3题）
4、（抗菌药物通用名）属级抗菌药物，需要由
（医师级别）开具住院医嘱
5、（抗菌药物通用名）属级抗菌药物，需要由
（医师级别）开具住院医嘱
6、（抗菌药物通用名）属级抗菌药物，需要由
（医师级别）开具住院医嘱7、从该院考题中选取
8、从该院考题中选取
9、从该院考题中选取
10、您参加医院组织的201*年抗菌药物处方权培训时间约为月日，约在月日被授予抗菌药物处方权（前后不超过5天即可给分）
友情提示：本文中关于《抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准》给出的范例仅供您参考拓展思维使用，抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准：该篇文章建议您自主创作。
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