合村乡卫生院创建乙等卫生院评审汇报
一、基本概况
合村乡人口10343人距离县城60㎞，合村乡卫生院是一所集“基本医疗与公共卫生”于一体的综合性卫生院。它创建于1956年，几经变迁现医院于2007年改扩建而成，占地面积2172㎡，几年来，我院先后获得“省规范化卫生院”“省级卫生先进单位”“杭州市健康单位”“桐庐县绿色医院”、“桐庐县群众满意医院”等荣誉，我院内外环境优美、整洁，科室布局相对合理，各项服务流程简明、便民。
二、创建前期工作
多次召开会议，制定实施方案，成立以院长为组长，以各科负责人为成员的领导小组，明确责任，落实到人。认真开展了自查自评，不断总结完善台账资料。
三、自我评审
自评总分802.5，其中设施设备得25分，科室设置44分，人员配备得28分，基本医疗得247分，公共卫生得294分，机构管理得164.5分.
四、前置条件
八项指标符合评审要求
1、工作人员遵纪守法，近年来无使用非卫技人员上岗情况，在岗医务人员无违法行为发生，各岗人员均持有上岗证；
2、安全执业，近两年本院未发生二级及以上医疗事故；
3、历年来也无违规发布医疗广告、无伪造、篡改或销毁病历资料等行为的发生。
4、近几年来未发生重大事件瞒报情况；
5、能及时完成上级下达的各类指令性或公益性工作任务；
6、本院无出租、承包内部科室等行为。
五、设施设备
（一）、基础设施
1、业务用房1015.43㎡，核定床位7张，符合指标要求；
2、医疗与预防保健区域分设，一楼为门诊区域，二楼为预防保健区域；
3、基本设备齐全，主要有DR，多普勒超声仪，半自动生化仪、血球分析仪、尿常规分析仪、心电图机、洗胃机等等；
4、信息系统建设符合指标要求，门诊、收费、电子档案均使用HIS系统。
（二）、科室设置
1、临床科室有内、外、儿、全科、中西医结合、康复科、急诊、留观室等
2、医技科室有中西药房、检验、放射、B超、心电图室、消毒供应室等
3、公共卫生科有健教室、疾病控制、卫生协管、妇儿保健门诊、健康档案室、计划免疫门诊、卫生应急办公室等
4、行政科室有院办、医务科、公共卫生科、财务科、后勤管理科等
六、人员配备
1、我院核定编制17人，在岗在编卫计人员15人，在编率83.3%，符合指标要求；
2、人员结构：全院职工总数18人，其中卫计人员17人，卫技人员占比为94%：
3、学历结构，大专以上13人，占比为76.5%；
4、职称结构，中级2名，初级15人。
七、基本医疗
1、加强业务培训，急救演练，进一步提高诊疗水平；
2、开展24小时的急诊、门诊服务。临床医生能较熟练掌握常见急诊的操作规程；能熟练完成各种常见病、多发病、慢性病的诊断、治疗及保健咨询等服务；
3、中医氛围日益浓厚，现已开展中西医结合门诊、中医康复理疗等服务，平时注重中医保健知识的宣传，定期下村进行中医保健知识的宣教；
4、设有中医康复门诊，有兼职康复人员1人，配备基本的康复设备。日常能开展基本的康复服务。
5、临床各项质控指标基本符合要求，小病进社区比例两年平均为66%，门诊处方门诊病历书写合格率为99%，门急诊均次费用两年相比下降2%，抗生素处方比例为36%，静脉点滴处方比例为27%。
6、能开展三大常规和简单生化项目，放射、超声、心电等辅助检查都能常规开展，其中心电已实现远程会诊。
7、严格执行门诊护理各项规章制度和操作规程。设立院感办公室，落实专人 负责，按要求做好各项常规消毒工作，执行医疗废弃物规范化管理。
8、能严格执行基本药物制度，所有药品实行统一采购，做到及时入库，定期盘点。几年来，无发生指定渠道外购药的情况。
9、建立了药品动态管理制度，成立药事委员会，定期开展处方点评。
10、利用LED屏及时更新、随时公开药品价格信息。
11、精、麻、毒、放等特殊药品存放、使用、管理均能严格按规范执行，做到账物相符。
八、公共卫生
（一）、健康教育工作
1、结合实际每年初制定计划，分层次、多形式的开展健康教育；
2、目前我院有印刷类宣教资料13种、音像类6种，其中中医方面的有4种；
3、开展健康教育的形式主要有知识讲座、黑板报、LED、门诊面对面等，辖区各站室均设有健康教育宣传栏；
4、入村开展健康宣教活动平均每月一次，每年组织一次居民健康知晓率调查，13-14年的居民健康知晓率平均为85.4%。
（二）、儿童保健工作
1、新生儿访视率为100%；
2、0--3岁儿童标准系管率为97.7%；
3、高危儿管理率达100%。
（三）、孕产妇保健工作
1、早孕建册率为100%
2、5次及以上产前检查率为98%
3、产后访视率为100%
4、高危孕产妇管理率为100%
（四）、居民点子健康档案管理工作
1、辖区居民健康档案规范建档率为99%；
2、健康档案合格率为93%；
3、电子健康档案使用率75%。
（五）、老年人保健工作
1、60岁以上老年人健康管理率100%；
2、健康体检表完整率95%。
（六）、高血压管理工作
1、高血压患者管理率为97.9%
2、高血压规范管理率为94.4%
3、高血压管理人群血压控制率为65.6%。
（七）、糖尿病管理工作
1、糖尿病患者管理率为100%
2、糖尿病患者规范管理率为95.5%
3、糖尿病管理人群血压控制率为61.2%。
（八）、重症精神病管理
1、重症精神疾病患者44人，管理率为100%;
2、重症精神病患者规范管理率为80%；
（九）、计划免疫工作
1、适龄儿童接种率为94.2%；其中适龄儿童含麻疹疫苗两剂次接种率为98.5%；
2、入托、入学查验接种率为96%；
（十）、传染病及突发公共卫生事件报告
传染病及突发公共卫生事件相关制度、网络健全，无漏报瞒报情况。
（十一）、卫生监督协查
1、卫生监督协管各项制度建立、健全；
2、能积极配合上级做好学校卫生、饮用水安全及非法行医督察等工作，相关信息报告及时。
九、医院管理
1、业务管理
辖区组建了三支由中心临床医生、护理人员组成的指导团队，分别对应6个行政村，定期为各村站室进行督查、指导；
201*年起开始实行以各村责任医生与重点人群自愿签协议的签约式服务，目前签约率达建档人数的17.5%;
结合实际，建立了医生首诊负责制、疑难病例讨论制度、会诊制度、急救制度、查对制度、交接班制度等医院核心制度。
有兼职放射医生2名，各项制度健全，建立专门档案，委托专业机构定期检测放射场所及个人计量检测；
建立了于桐庐二院的协作机制（现主要体现在双向转诊、人才培养等方面）。
2、人员管理
建立了按需设岗、中层竞聘上岗、能上能下的柔性用人机制；
实施绩效工资制度，制定了以工作数量、质量为前提的、多劳多得的、适当拉开距离的分配机制；
根据实际，制定人才培训计划，积极参加各类培训、继续教育，全科医师、社区护士岗位培训率100%；
3、财务管理
严格执行各项财务管理制度，遵循开源节流的原则，定期开展财务分析，没有弄虚作假的行为发生；
固定资产管理规范，定期盘点核实资产，同时做好台账核对管理；
一切财务收支活动均严格纳入财务科统一管理，无“小金库”、“账外账”情况存在；
严格执行国家收费价格政策。
4、医疗安全管理
建立了医疗安全事件报告制度；
医院纠纷、投诉流程清晰，落实专人负责；
近两年未发生二级以下医疗安全责任事故。
5、医德医风
医务人员统一着装，佩戴胸牌上岗，举止文明礼貌；
建立了医德医风管理档案，奖罚分明。
6、院务管理
签订院、科两级责任书，层层抓落实；
实行定期院务公开；
7、群众满意度
13-14年卫生局委托第三方测评,群众综合满意度为89.7%；
十、存在不足之处
1、核定床位7张，实际开展只有3张；
2、共卫生人员数量未能达到指标要求；
3、医务人员急诊抢救能力有待进一步加强；
4、中医服务能力不够，未能满足群众需求，尤其康复服务开展能力较弱；
5、抗生素使用率仍然高于指标要求；
6、尚未能提供常见病、多发病、慢性病的住院治疗；
7、健康教育方式、内容针对性不强使辖区居民健康知晓率难以达到满意效果；
8、医院管理精细化不够；
9、群众综合满意率尚未达到90%以上；
二〇一四年六月
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