委托人声明：本人是在对公司董事会投票委托的相关情况充分知情的条件下委托征集人行使投票权。在本次临时股东大会暨相关股东会议登记时间截止之前，本人保留随时撤回该项委托的权利。将投票权委托给征集人后，如本人亲自(不包括网络投票)或委托代理人登记并出席会议，或者在会议登记时间截止之前以书面方式明示撤回原授权委托的，则以下委托行为自动失效。
本公司/本人作为委托人，兹授权委托××公司代表本公司/本人出席201×年×月×日在××召开的××公司201×年第×次股东大会暨相关股东会议，并按本公司/本人的意愿全权行使表决权。
本项授权的有效期限：自签署日至201×年××月××日相关股东会议结束
委托人持有股数： 股， 委托人股东账号：
委托人身份证号(法人股东请填写法人营业执照注册号)：
委托人联系电话：
委托人(签字确认，法人股东加盖法人公章)：
签署日期：201×年 月 日
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