###中医院临床路径总结表
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科室：总结周期：年月日~年月日参照施行学科带头病种名称的路径版本临床路径病种的亮点中医特色优势体现全程施行全程施行例的病例数案号1、2、3、的范例病人姓名人职称学科带头变异退出路径变异例退出数因的主要原中医药协定处方省级以上论文发表情况科研、科技进步奖申报情况与依据临床路径调整情况诊疗方案修订情况备注
扩展阅读：中心医院临床路径管理办法
***医院临床路径管理办法（试行）
为指导开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫医管发〔201*〕99号文件的精神，经院办公会研究决定，特制定本管理办法。
一、临床路径组织管理：
（一）成立临床路径管理委员会：主任委员：副主任委员：委员：
委员会下设办公室，办公室在医务科，具体负责临床路径管理各项工作。
工作职责
（1）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；
（2）负责指导、检查、监督医院临床路径运行情况；（3）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（4）确定实施临床路径的病种；（5）审核临床路径文本；
（6）组织临床路径相关的培训工作；（7）审核临床路径的评价结果与改进措施；
（8）每个季度召开一次委员会会议，讨论全院临床路
径实施过程中存在的问题，并提出改进措施。
（二）成立临床路径指导评价小组组长：副组长：成员：工作职责
（1）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（2）制订临床路径的评价指标和评价程序；
（3）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（4）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。（三）成立实施临床路径各科室实施小组1、人员要求
实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员，并设立临床路径管理员，由副高级以上技术职称的医师担任。
（各科室实施小组人员及管理员名单见附件4）2、工作职责
（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（2）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；
（3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
（4）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根
据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
（5）临床路径管理员负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络、牵头本科室临床路径文本的起草工作、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告等。
二、临床路径制定应遵循的指导原则（一）实施临床路径病种的选择（1）常见病、多发病；
（2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
（二）临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。（三）临床路径制定的原则
应根据我院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。
（四）临床路径文本内容1、医师版临床路径表
医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的
表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。医院可根据本单位实际情况，参考附件1制订医师版临床路径表。
2、患者版临床路径告知单
患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。医院可根据本单位实际情况，参考附件2制订患者版临床路径告知单。
三、临床路径的实施
（一）实施临床路径应当具备以下条件1、具备以病人为中心的服务标准；
2、临床路径文本所列诊疗项目的可行性、连续性有保障；3、相关科室有良好的流程管理文本和训练；4、关键环节具有质控保障；
5、具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。
（二）临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括
1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；2、临床路径主要内容、实施方法和评价制度。（三）临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附件3）
1、经治医师完成患者的检诊工作，会同上级医师对住院患者进行临床路径的准入评估；
2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
4、经治医师会同上级医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
（四）进入临床路径的患者应当满足以下条件诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
（五）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径
1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4、其他严重影响临床路径实施的情况。
（六）设立紧急情况警告值管理制度
警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。
（七）临床路径的变异
临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
1、记录
医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
2、分析
经治医师应当与上级医师交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
3、报告
经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
4、讨论
对于较普通的变异，组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；或通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，要组织相关的专家进行重点讨论。
（八）临床路径的目标要求
对符合进入临床路径标准的患者，达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。
四、临床路径评价与改进
（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
（二）开展临床路径实施的过程和效果评价。（三）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。
（四）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
（五）非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
（六）加强临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接。五、临床路径的监管
（一）科主任确定为此项工作的负责人，指导并监督下级医生对规定的病种开展路径管理；
（二）要求经治医生在病程当中，记述病例是否纳入路径管理，对不进入路径的写明理由，对中途跳出的，病程中药写明原因。纳入路径管理的病例，要认真填写《临床路径表单》，随病历保存；
（三）科室安排专人每月对规定的病种进行专项统计，每月把总病例数，开展路径的例数，中途跳出路径的例数上报医务科；
（四）医务科组织专家对试点科室中未纳入路径和跳出路径管理的病例进行专门审核，对无充分理由拒不实行路径管理的个人及科室予以通报批评，写出检查并立即改正；
（五）要求医技科室配合好临床科室开展临床路径工作，按照路径要求优先完成相关检验、检查，保证路径顺畅开展；
（六）要求各科室对在实际执行过程中不断改进和完善路径方案。
附件：
1、医师版临床路径表2、患者版临床路径告知单3、临床路径实施流程图
4、临床路径实施小组、管理员名单
二O一二年六月二十日
附件1
医师版临床路径表
××临床路径表
门诊号:适用对象:患者ICD-10:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日姓名:标准住院天数:××××天实际住院天数:天别:性年龄:住院天数临床诊断与病情评估住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)主要诊疗工作长期医嘱：临时医嘱：重点医嘱护理与健康教育变异特殊医嘱护士签名长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：有无原因：有无原因：有无原因：白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名
××临床路径表
住院天数临床诊断与病情评估主要诊疗工作住院第4天住院第5天住院第6天重点医嘱护理与健康教育变异特殊医嘱护理签名医生签名长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：有无原因：有无原因：有无原因：白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜
附件2
患者版临床路径告知单
××患者版临床路径告知单
住院天数医生的工作住院第1天住院第2天住院第x天（手术日前1天）护士的工作患者及家属的工作医生的工作护士的工作患者及家属的工作医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第x天（手术日）术前术后住院第x天住院第x天（术后第2天）（术后第3天）11
住院第x天（术后第1天）住院第x天（出院日）附件2
临床路径实施流程图
依据出院标准及时出院临床路径推出标准部分退出临床路径医疗计划护理人员下发患者版临床路径告知单进入临床路径的患者临床路径准入标准患者护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测变异分析与记录分析变异原因、提出改进建议附件4
临床路径实施小组、个案管理员人员名单
序号
科室临床路径疾病名称实施小组组长副组长13
成员管理员
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