眼科研究院工作总结
工作报告
一年来，我院在院班子和主管院长领导下，协调一致，在工作上积极主动，不断解放思想，更新观念，树立高度的事业心和责任心，结合本院工作性质，求真务实，踏实苦干，较好地完成了各个研究中心的各项工作任务，总结如下：
一、全科人员在政治上，树立正确的世界观、人生观、价值观，发扬党的优良传统，不断提高思想道德修养，认真开展自我批评，坚决抵制药品购销中的不正之风，将反商业贿赂提高到政治思想的高度来认识和对待。
二、积极引进和研究提高新技术，今年加大翼状胬肉干细跑移植手术的推广和运用，在现有的条件下，在保证疗效的基础上积极寻求新的增长点，使之更加方便快捷应用于群众。
三、配合医院积极开展眼病义诊活动，加强流行病学研究，免费检查病人两千人次，免费为60余名患者实施白内障复明手术。努力改善白内障、青光眼、眼底病等常见病的诊疗水平，在原有的基础上继续开发研究新技术。
四、针对一年来工作中出现的一些问题，不断查找原因，找出不足及存在的隐患，在现有的条件及能力下，予以整改，并进一步规范操作规程，落实责任制度，杜绝差错事故的发生。
一年来，通过全院的共同努力，较好地完成了各科研中心的工作任务。在新的一年里我们会加大政治学习力度，提高工作质量，团结一致，扎实工作，高标准完成我院的工作任务和领导交办的各项临时指令性工作任务。
xxxx眼科研究院
201*.4.
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东院眼科管理手册文件清单
QDMH-QS-E.YK-001
序号1234567891011121314151617内容管理文件清单科室主要职能质量与安全管理目标实施计划人员配备及岗位职责主要业务流程病房医疗工作流程图病房护理工作流程图住院病人手术工作流程图住院病人抢救工作流程图工作制度眼科工作制度门诊护理工作制度门诊部导诊工作制度门诊治疗室工作制度眼底造影室工作制度眼底造影检查工作制度眼底造影检查突发事件应急预案主要仪器设备保养计划超声乳化仪保养计划玻璃体切割仪保养计划文件编号QDMH-QS-E.YK-001QDMH-QS-E.YK-002QDMH-QS-E.YK-003QDMH-QS-E.YK-004QDMH-QS-E.YK-005QDMH-QS-E.YK-006QDMH-QS-E.YK-007QDMH-QS-E.YK-008QDMH-QS-E.YK-009QDMH-QS-E.YK-010QDMH-QS-E.YK-011QDMH-QS-E.YK-012QDMH-QS-E.YK-013QDMH-QS-E.YK-014QDMH-QS-E.YK-015QDMH-QS-E.YK-016QDMH-QS-E.YK-017生效日期更改日期备注12.4.2507.8.3007.8.3007.8.3007.8.3007.8.3007.8.3007.8.3007.8.3007.8.3007.8.3007.8.3012.4.2512.4.2512.4.2507.8.3007.8.3012.4.2512.4.2512.4.2512.4.25页码1461117181920212324252627282930181920212223242526272829810半导体激光保养计划进口显微镜保养计划眼底造影仪及图像分析系统保养计划900型裂隙灯保养计划视野计保养计划电生理仪保养计划眼科AB超声保养计划眼前节造像及图像分析系统保养计划医疗质量管理方案住院患者风险评估体系主要设备清单主要药品清单QDMH-QS-E.YK-018QDMH-QS-E.YK-019QDMH-QS-E.YK-020QDMH-QS-E.YK-021QDMH-QS-E.YK-022QDMH-QS-E.YK-023QDMH-QS-E.YK-024QDMH-QS-E.YK-025QDMH-QS-E.YK-026QDMH-QS-E.YK-027QDMH-QS-E.YK-028QDMH-QS-E.YK-02907.8.3007.8.3007.8.3007.8.3007.8.3007.8.3007.8.3007.8.3007.8.3012.4.2507.8.3007.8.3012.4.2512.4.2512.4.25313233343536373839404244
东院眼科主要职能
QDMH-QS-E.YK-002
市立医院东院眼科核定床位10张，白内障是眼科的特色专业，拥有先进的视野检查、眼科AB超、眼前节照像及图像分析系统、眼底造影仪及图像分析系统等。科室在白内障的研究与治疗、青光眼的手术治疗、视网膜脱离的治疗、糖尿病眼底病变的激光及手术治疗、斜视的手术治疗、泪囊炎的手术治疗等方面具备传统优势，积累了丰富诊疗经验。1.医疗1.1门急诊：
门急诊眼科病人的及时诊断、处理，观察和治疗;急诊病人会诊，病房收治。1.2病区：
对各种眼科疾病如白内障、青光眼、斜视、视网膜脱离、玻璃体积血、糖尿病视网膜病变等进行及时地诊断与治疗。显微镜下行超声乳化+人工晶体植入术；人工晶体悬吊术；青光眼虹膜周切术；青光眼小梁切除术；青光眼白内障联合手术；视网膜脱离（复杂网脱或巨大裂孔）复位+冷冻+环扎（或局部垫压）术；玻璃体切割+眼内电凝术+玻璃体腔注气（或硅油注入术）；斜视手术；翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术；泪囊摘除；鼻腔泪囊吻合手术等。1.3会诊：
科内副主任医师以上职称医生承担青岛市区及各县级市医院眼科专业相关疾病会诊，主治医师以上职称医生承担院内各科会诊。2.科研
2.1科研项目的组织、实施及总结。
在科主任领导负责下，结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法，在白内障的早期治疗，后发障的预防，白内障的手术改进，糖尿病视网膜病变的治疗等方面进行研究并及时总结。
2.2纵向与横向研究基金申请及指定任务的完成
积极申报各级各类科研项目研究基金，开展临床试验，汇总研究结果，形成书面材料，申请专家评价，申报各级各类奖励，并将成果推广转化临床应用。2.3各类学术会议的组织和参与
2.3.1每年申请安排本专业有关内容的全国或全省的专科继续教育学习班、培训班等。
2.3.2参加医院规定的本专业国内或省内的学术会议。
2.4鼓励各级医生积极参加临床工作，撰写学术论著，发表学术论文。3.教学3.1进修生培养
每年接收三名左右进修医生。3.2初、中级医务人员培养
实行科主任负责制，对初、中级医师进行业务培养，达到卫生部颁发的《住院医师规范化培训试行办法》中规定的临床工作水平。掌握本学科坚实的基础理论、系统的专业知识和一定的临床技能。结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法。3.3实习学生培养
担负青大医学院、大连医科大学及潍坊医学院眼科学实习任务。3.4医学生、研究生教学
承担青岛大学医学院、泰山医学院、潍坊医学院、大连医科大学、山东大学医学院、南京医科大学本科及研究生教学。
质量与安全管理目标实施计划
QDMH-QS-E.YK-003
成立科室质量与安全管理小组，针对开展的医疗、护理、院感等工作，进行全面质量管理，对科室质量目标完成情况进行分析，促进医疗服务质量的持续改进。
1.科内质量与安全管理检查内容
1.1检查医疗质量和医疗安全核心制度落实情况，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等；
1.2检查医疗质量关键环节流程管理，如重点病人管理、围手术期管理、临床用药管理、有创诊疗操作、医院感染管理等；
1.3检查重点部门和重要岗位所有过程和环节执行情况；
1.4进行科室员工的质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，检查医疗技术操作规范和诊疗常规执行情况；
1.5检查科室员工“基础理论、基本知识、基本技能”达标情况。3.科室质量目标及说明2.1质量目标2.1.1医疗
甲级病案率(无丙级病历)≥90%平均住院日≤6天病床使用率85%-93%住院病人抗菌药物使用率＜80%抗菌药物使用强度（DDD）＜40国家基本药物金额比例＞20%手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%院内急会诊到位时间≤10分钟处方合格率≥99%专家门诊按时出诊率100%
知情同意书合格率100%临床路径患者入组率≥50%临床路径患者入组完成率≥70%手术安全核查执行率100%手术风险评估执行率100%法定传染病报告率100%法定传染病报告及时率100%疫情报告漏报率0%手卫生依从性≥95%洗手正确率≥95%2.1.2护理
急救物资完好率100%危重患者护理合格率（95分合格）100%基础护理合格率（90分合格）100%护理文书书写合格率（90分合格）100%患者对健康教育知识知晓率≥80%非预期压疮发生率0%护理差错事故发生率0%住院患者满意率≥95%2.1.3科教
每年至少申报或完成局级以上科研项目，积极开展临床新技术。鼓励医护人员撰写专业论文。副主任以上医师参加全国和地区性会议1次，住院医师参加1次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排相关人员不定期地参加学术培训和交流。按计划完成医学院本科生和护理学生的见习和实习任务。2.1.4人力资源
入职前培训100%继续教育培训率100%培训期护士考核合格率（不含补考合格）≥75%2.1.5精神文明
医疗投诉人次占门诊人次比例医疗投诉人次占出院人次比例
2.2目标考核说明
2.2.1信息的收集、统计、处理责任人:姜霄晖2.2.2每一目标的分子和分母来源途径说明，统计周期
一般指标数据每月进行统计，科教和人员培训根据实际情况，每半年或一年进行统计。
医院质量目标计算方法
质量目标甲级病案率(无丙级病历)平均住院日病床使用率住院病人抗菌药物使用率抗菌药物使用强度（DDD）国家基本药物金额比例门诊处方合格率临床路径患者入组率临床路径患者入组完成率法定传染病报告率法定传染病报告及时率疫情报告漏报率疫情报告漏报率手卫生依从性洗手正确率急救物品完好率危重患者护理合格率基础护理合格率护理文件书写合格率患者对健康教育知识知晓率公式甲级病案数/病案数×100%出院者占用总床日数/期内出院人数实际占用床位数/实际开放床位数×100%住院病人抗菌药物使用人次/住院病人总人次×100%实际每日使用抗菌药物剂量/约定每日规定剂量国家基本药物金额/药物金额×100%门诊处方合格数/门诊处方数×100%入组人数/应入组总人数×100%入组完成人数/入组人数×100%法定传染病报告病例数/应报告病例数×100%法定传染病及时报告病例数/报告病例数×100%漏报疫情例数/应报疫情总例数×100%疫情报告漏报数/疫情报告数×100%实际执行手卫生例数/应执行手卫生例数×100%洗手正确例数/洗手总例数×100%急救物品完好数/急救物品总数×100%危重患者护理合格例数/危重患者护理总例数×100%基础护理操作合格数/期内基础护理数×100%护理文书书写合格数/护理文书书写数×100%健康教育知识知晓例数/调查患者总例数×100%住院患者满意率培训期护士考核合格率万元以上医疗仪器设备完好率患者对医院服务满意数/所调查的患者数×100%培训期护士考核合格数/培训期护士总数×100%万元以上医疗仪器设备完好数/万元以上医疗仪器设备数×100%入职前培训转岗培训继续教育培训率入职前培训人数/入职前应培训人数×100%转岗培训人数/转岗人数×100%参加继续教育培训人数/应参加继续教育培训人数×100%医疗投诉人次占门诊人次比例每月分析同比变化趋势医疗投诉人次占门诊人次比例每月分析同比变化趋势
2.2.3反馈范围:全科室
2.2.4纠正预防措施提出、落实的责任人:王又2.3质量目标达成措施
2.3.1认真做好每位病员的就诊、检查、诊断和治疗。由主管医师及时体格检查、开出医嘱，按时完成病历书写，上级医师及时查房并审查治疗意见。
2.3.2制定好每位病例的治疗方案，反复认真加以推敲，确保治疗的顺利进行。坚持病例晨会讨论制度，每日进行手术病人及疑难、危重病人病历晨会讨论，确保医疗质量。
2.3.3对危重、疑难病例要严格进行病例讨论。可根据病情需要，组织多学科会诊，以确保手术的顺利进行及手术安全。必要时可请外院专家会诊。
2.3.4需要特殊操作器械及医疗设备的病例，要在操作前做好医疗器械的检试工作，确保治疗的顺利进行。
2.3.5严格做好消毒隔离工作，确保临床诊疗工作的开展；
2.3.6主诊医师负责把好医疗质量关，科主任每周督查一次本科室医疗质量。2.3.7结合临床医疗工作及典型病例，每周一次业务学习，特殊疑难病例讨论随时进行，并有记录。
2.3.8制定服务公约、便民措施及医疗须知，做到热情、认真、仔细地为每一位病人服务。有出院病人随访制度。
2.3.9针对医疗质量、科研成果、工作环境安全监控科室制定奖罚制度，责任到个人，并纳入年终考核及晋升评分。3.工作落实计划
3.1每天进行全科大交班。医疗组长上报不良事件，护士长通报安全隐患。3.2每周三7：308：00业务学习时间，全科医生、护士学习国内外最新专业疾病诊疗规范、研究进展。
3.3每周五8：109：00疑难、危重及死亡病例讨论。
3.4每月一次质量分析会，科主任主持，定于周五11:30-12:00，讨论之后，点评病人收治、周转、药占比、医疗文书规范性等。
3.5每月一次医院感染小组会，定于周四下午，科主任或副主任主持，点评院内感染率、致病菌流行情况、感控执行情况；由感控小组成员每周抽查医护人员洗手、交叉感染预防、院内感染上报情况。
3.6每月一次合理、安全用药讨论会，定于周五上午11:30-12:00，内容包括抗生素合理应用、皮质激素、化疗药物应用。对不合指征，剂量、途径不合理等给予
提出，及时整改。请药学专家、药厂学术专员给予新药讲座。
4.检查结果处理
日常检查及科室质量与安全管理小组检查发现的问题，要进行记录，分析原因，制订整改措施，反馈给责任人，限期整改，并督查整改情况，持续改进科室医疗工作质量。针对共性问题提出纠正预防措施，在科内实施，质量与安全管理小组监督其有效性。
对于没有完成的质量目标，重点分析，查找根本原因并针对原因制定纠正措施，质量与安全管理小组负责监督执行并督察其有效性。5.检查结果记录
所有检查结果、质量分析及整改反馈情况均应详细记录于《科室质量与安全管理工作记录》中，形成书面材料。
眼科人员配备及岗位职责
QDMH-QS-E.YK-004
1.人员配备（现有人员配备）人数：21人
主任0人、副主任2人、护士长1人。1.1医生主任医师0人
副主任医师4人：王又、姜霄晖、吴虹、于蓝
主治医师6人：安明、张昱、王秀、秦宏、公慧敏、秦蕾蕾1.2护士
主管护师1人：陈峰
护师6人：王淑梅、于爽、冯亚妮、吕娜君、崔真、候燕护士4人：李娇、王绪玉、杨晓玲、武再2.岗位职责
2．1科主任（副主任）岗位职责
a负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作，为本科室质量与安全管理的第一责任人。
b制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。c领导本科人员，对病人进行医疗护理工作，完成医疗任务。d定时查房，共同研究解决疑难、危重病例诊断治疗上的问题。
e组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新项目、进行科研工作，及时总结经验。
f督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
g确定医师轮换、值班、会诊、出诊，组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
h参加门诊、会诊、出诊，决定科内病人的转科、转院和组织临床病例讨论。领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排i本科人员外出进修、学习工作。安排来本科进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。
j负责科内住院病历质量的最后把关，修改科内住院病历并签字。k完成医院安排的各项指令性任务。l副主任协助主任负责相应的工作。2．2主任医师岗位职责
a在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。b定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例和死亡病例的讨论、会诊。
c熟练完成眼科4类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
d指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训练。
e担任教学和进修、实习人员的培训工作。f定期参加门诊工作。
g运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。h督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。i指导全科结合临床开展科研工作。2．3副主任医师岗位职责
a在科主任及上级医师领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
b定期查房并参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例和死亡病例的讨论、会诊。
c高年资副主任医师在主任医师指导下，开展眼科专业4类手术（如青光眼白内障联合手术，玻璃体切割手术，复杂网脱手术等）亦可根据实际情况单独完成部分4类手术、新开展的手术和科研项目手术；低年资副主任医师应熟练掌握3类手术（如白内障超声乳化术，视网膜脱离手术等），在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
d指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训练。e担任教学和进修、实习人员的培训工作。f定期参加门诊工作。
g运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。h督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
i结合临床积极开展科研工作。2．4主治医师岗位职责
a在科主任领导下和上级医师的指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
b按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。c熟练掌握眼科专业技术操作，处理较复杂的专业技术问题。高年资主治医师应掌握3类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些4类手术；低年资主治医师应熟练掌握本专业2类手术，并在上级医师指导下，逐步开展3类手术。d掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
e参加值班、门急诊、会诊、出诊工作。
f协助科主任组织病房的临床病例讨论及会诊。检查、修改下级医师书写的医疗文书，决定病人出院，审签出（转）院病历。
g认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。
h组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。i担任临床教学，指导进修、实习医师工作。2．5医师岗位职责
a在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病人的医疗工作，负责住院、门诊、急诊的值班工作。
b高年资住院医师应在熟练掌握1类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展c类手术；低年资住院医师应在上级医师指导下，作为第一助手参与1类手术，并逐步开展并熟练掌握1类手术。
d对病人进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，如有必要进行检验和放射线检查。
e书写病历。新入院病人的病历，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求及时完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病人住院期间的病程记录，及时完成出院病人的出院（死亡）记录。
f向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病人病情的变化、提出需要转科或出院的意见。
g住院医师对所管病人应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病人，做到床边交接；对新入院病人、手术后病人、危重病人用书面方式向值班医师交接。
h参加科内查房。对所管病人每天至少上、下午各查房一次。科主任、主治医师查房时，应详细汇报病人的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。i认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
g认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
h随时了解病人的思想、生活情况，征求病人对医疗护理工作的意见，做好病人的思想工作。2．6护士长岗位职责
a在护理部的领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制定本科室具体计划，并组织实施。
b负责检查了解本科室的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划的检查医嘱的执行情况，加强医护配合严防差错事故。
c随同科主任查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。
d负责本科室护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。
e组织本科室护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。f负责管理好病房环境，保证整洁、安静、安全，负责病人和陪住探视人员的管理以及各类仪器、设备、药品的管理。
g负责指导和管理实习人员、进修人员，并指定护师或有经验有教学能力的护士担任带教工作。
h督促检查卫生员、配膳员做好清洁卫生和消毒隔离工作。
i定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理及饮食卫生等方面的意见，研究改进病房的管理工作。
j组织领导护理人员的业务学习及技术训练。
2．7（副）主任护师岗位职责
a在护理部主任的领导下，指导本科护理业务技术科研教学工作。
b检查指导本科急、重、疑难病人的护理，护理会诊及危重病人的抢救、护理。c了解国内外本科护理发展动态，并根据本院具体条件引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。
d主持本科护理大查房，指导主管护师查房，不断提高护理业务水平。e对本科护理差错事故提出鉴定意见。
f组织在职主管护师、护师及进修护士的业务学习，拟定教学计划，编写教材，并负责讲授。
g带教护理本科生的临床学习，担任部分课程的讲授，并指导主管护师完成此项工作。
h协助护理部做好主管护师、护师晋级的业务考核工作，承担对高级护理人员的培养。
i制定本科护理科研、技术革新计划，并负责指导实施，参与审定，评价护理论文和科研、技术革新成果。
j负责组织本科护理学术讲座和护理病案讨论。2．8主管护师岗位职责
a在护士长的领导下和上级护师的业务指导下，进行工作。
b负责督促检查本科室护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。c解决本科室护理业务上的疑难问题，指导并参与危重、疑难病人的护理。d负责指导本科室的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。e对本科室发生的护理差错、事故进行分析，鉴定，并提出防范措施。f在护士长指导下，组织本科室护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲课。
g组织护理专业学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。
h协助护士长制定本科护理科研和技术革新计划，指导本科室护师、护士开展科研工作。
i协助护士长做好行政管理工作和队伍建设工作。2．9护师岗位职责
a在病房护士长的领导下和主管护师的业务指导下进行工作。
b参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题及时解决。
c参与病房危重疑难病人的护理工作，及难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。
d协助护士长拟订病房护理工作计划，参与病房管理工作。
e参加上级护师组织的护理查房、会诊和病例讨论，主持本病房的护理查房。f协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制定学习计划，组织编写教材并担任讲课，对护士进行技术考核。g参加护校部分临床教学，带教护生临床实习。h协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划。i对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。2．10护士岗位职责
a在护士长领导和护师业务指导下进行工作。
b认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时的完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。
c做好基础护理和心理护理工作，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。
d认真做好危重病人的抢救护理工作。
e协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。f参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员工作。
g定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则，经常征求病人意见，改进护理工作，在出院前做好保健宣传工作。
h办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。
i在护士长领导下，做好病房管理，消毒隔离，物资、药品材料的保管工作。
眼科病房医疗工作流程图
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序号123456789过程内容患者入院护士接诊入院教育医生接诊、问病史、检查开医嘱辅助检查主治医师查房术前讨论术前准备科内责任者病房护士住院医生主治医生手术医生接口科室住院处辅助科室相关科室手术室ICU病房医保办、住院处10手术治疗11返回病房12术后治疗13出院教育14出院
眼科病房常规护理工作流程图
QDMH-QS-E.YK-006
序号1234567891011121314151617181920过程内容办理入院手续准备床单位迎接病人通知医生接诊病人入院宣教、介绍病房环境测量生命体征填写护理表格录入、执行、查对医嘱完成各项辅助检查按医嘱做好术前准备与手术室护士交接病人准备麻醉床备齐用物与手术室护士交接病人术后进入ICU或病房执行术后医嘱并核对术后护理通知出院出院指导征求意见出院结帐整理病历，检查护理文书终末处理科内责任者主班护士专业护士护士长治疗护士夜班护士接口科室住院处辅助科室技术员麻醉手术科麻醉手术科ICU住院处医保办住院处洗衣房
住院病人手术工作流程图
QDMH-QS-E.YK-007
序号12345678910过程内容病人住院完善术前检查术前讨论相关科室会诊通知手术、麻醉科术前准备接病人入手术室手术治疗术后病人返回病房术后治疗科内责任者病房护士病房医生手术室护士麻醉医生辅助科室临床相关科室手术室ICU接口科室
住院病人抢救工作流程图
QDMH-QS-E.YK-008
序号12345678910过程内容病人住院完善术前检查术前讨论相关科室会诊通知麻醉手术科术前准备接病人入手术室手术治疗术后病人返回病房术后治疗科内责任者病房护士病房医生手术室护士麻醉医生辅助科室临床相关科室手术室病房接口科室眼科工作制度
QDMH-QS-E.YK-009
1.职责分工
1.1主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。
1.2副主任负责协调处理科室的行政管理及医疗工作。
1.3科室医疗质量与安全管理小组由科主任全面负责，副主任负责组织医疗技术、医疗安全方面的检查督促。质控员负责医疗文书的书写及质量检查。
1.4科室医疗质量与安全管理小组每周二定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况，并有权作出违规记录及处罚。
2.劳动纪律
2.1严格劳动纪律，不准迟到、早退，按时交接班。
2.2不准自行换岗、串岗、脱岗，临时换岗必须经过科主任、护士长同意。2.3凡医院、科室召开的各种会议、政治学习、业务学习、社会活动等均应按时参加。
3.值听班、交接班制度
3.1设置24小时值听班医师，值听班医师按值听班表执行。
3.2值班医师必须按时交接班，提前10分钟到岗交班，了解病人的情况。在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。不允许电话交班。
3.3遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中不交班，应协同处理，直至病情稳定。
3.4接班者如发现病情、治疗交待不清，应立即查阅。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
3.5值班医师遇有疑难问题时，应请有关医师或上级医师处理。
3.6值班医师夜间不得擅自离岗，确需有急会诊离开病房时时，必须向值班护士说明去向。
3.7住院总医师24小时一线听班，另设夜间二线听班。
3.8夜间如有急症手术，应请住院总医师和听班医师上台手术，值班医师不
得离开病房。
3.9值班医师做好交班报告，晨会集体交班，如有特殊情况向科主任汇报。3.10值、听班医师不准擅自更换，如有事不能值听班，需经科主任同意，由同职称医师或上级医师替换。
3.11眼科设有高年资副主任医师及主任医师听班，并有便捷的联系方式，随叫随到。如遇突发事件，全体医师均随叫随到，不允许推辞不到。
4.医疗管理
用药方面尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。违反规定出现纠纷赔付时由责任人承担。
5.医德医风
5.1加强医德、医风建设，改善服务态度，提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切，不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。
5.2不准收受病人的红包、礼物；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有关规定处罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。
5.3加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室，不准与医药代表非法接触。
6.奖惩制度
6.1科室鼓励科学研究，撰写论文。发表论文奖标准为：国家级奖500元，省部级奖200元。
6.2年终评优一票否决条件：
6.2.1有违法行为受到治安处罚或刑事处罚者；6.2.2有重大医疗纠纷或严重影响医院及科室声誉者；6.2.3违反医疗常规造成病人受损伤者；6.2.4有丙级病历者；
6.2.5收受红包及药品回扣受到投诉者；6.2.6不能完成和承担规定的医疗任务职责者；
门诊护理工作制度
QDMH-QS-E.YK-010
1.门诊护理人员，必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待病员，要讲文明礼貌、态度和蔼，待病人如亲人，全心全意为病人服务。
2.做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，科学地组织安排病人就诊，按各科专业分诊。对老弱病残及行动不便的病人，优先照顾就诊。对危重及病情突变的病人配合医师采取积极有效的抢救措施。
3.门诊护理人员在门诊部、护理部领导下进行工作。选派高年资护士，并较长时间固定。
4.认真做好病人的预检分诊工作，对传染病人要按病种分类，安排隔离房间就诊，以防交叉感染，诊断明确者转传染病医院治疗。
5.门诊环境要做到清洁、整齐，做好病人的就诊指导和卫生宣传工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。
6.严格执行消毒隔离制度，诊室每天喷洒消毒液一次，桌椅、诊查台每天用消毒液擦拭一次，医疗器械按规定流水线灭菌，防止交叉感染。
7.门诊护理人员，要负责各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理工作的顺利进行。
8.下班前要整理好室内物品，关好水电开关及门窗，防止意外事故的发生。9.门诊护理人员必须做好本职工作，刻苦钻研业务、熟练掌握本科的各种护理技术操作，减少病人痛苦，提高护理质量。
眼科门诊导诊工作制度
QDMH-QS-E.YK-011
1.热情迎接前来就医的病人，主动询问病人的要求。
2.服务态度热情，无生冷硬顶现象，微笑回答病人问题，声调适中，尊重病人，不恶语伤人。
3.认真解决和满足病人提出的各种需求。4.准确迅速分诊，分诊正确率>90％。
5.有秩序安排病人进入诊室就诊。安排病人就座候诊，禁止病人围在分诊台及医生周围。
6.主动联系督促医生到位为病人接诊。
7.主动安排和协助重残病人优先就诊，对全程陪同的残疾人无条件开放绿色通道。做好便民服务登记。
8.主动热情指导病人就诊后的去向，如：交款、取药、划价、检查等。9.认真做好次日开诊前的准备，做好表格归类及表格补充工作，准备好压舌板、血压表、听诊器及其它必要的诊治用具。协助医生清点新病号单及门诊日志统计工作。
10.环境卫生达标，用消毒液每日清擦诊桌、诊床等。11.消毒隔离达标：
11.1诊疗换药时应按操作规程进行。
11.2治疗室换药室布局合理，清洁区、污染区应严格区分，标记明显。11.3各种无菌包要定期消毒，并有消毒日期，不超过一周，无菌容器应加盖严密，无菌镊子放置符合要求，每周消毒更换两次。
11.4一次性医疗用品按要求消毒回收，不准混入生活垃圾，棉棒、棉球用后应送焚烧炉。
11.5各种消毒液浓度配制准确。
11.6各种无菌溶液应按要求放置标签，消毒日期明确。
12.健康教育：热情解答疾病咨询者的问题，力求耐心、完整，并指导病人取到相应的健康教育处方。
13.准点上下岗（8:00～12:00;1:30～5:30）坚持八小时在岗，导诊台不可空岗。14.工作时间着装整洁，衣帽规范，符合要求，门诊高峰时站立服务，挂牌上岗。15.举止端庄，实行规范站姿、坐姿及标准手势，礼貌站立回答病人的问题。
门诊治疗室工作制度
QDMH-QS-E.YK-012
1.经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。
2.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3.各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4.毒、限、剧药、贵重药应加锁保管，严格交接班。
5.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽、口罩。6.医用垃圾与生活垃圾分类放置。
7.无菌物品须注明灭菌日期或开包日期、时间等，超过一周者应重新灭菌。
眼底造影室工作制度
QDMH-QS-E.YK-013
1.保持室内安静、清洁、整齐、物品摆放有序，不准吸烟。2.严格执行查对制度，着装整齐，礼貌待人，热情周到。
3.认真了解病情及检查目的，严格掌握适应症及禁忌症，仔细做好造影前各项准备工作。
4.认真执行技术操作规程，严防差错事故发生。5.及时准确的报告造影结果。6.各种器械、物品要严格清洗消毒。7.贵重仪器、设备应由专人管理，定期检查。
眼底造影检查工作制度
QDMH-QS-E.YK-014
1.操作者准入制度：每次操作需医生至少1人、护士1人，医生一名需具备副高职称或高年主治，实际操作2年以上，未出现医疗事故，经科室管理小组考核合格者。
2.操作者考核、监督制度：以科主任为组长成立三人考核小组，每年定期考核，出现责任事故者取消操作资格一年，经培训后重新考核后方可重新上岗。3.病人检查前需有明确指征，无眼底造影检查禁忌症。医护人员向病人讲明检查目的、注意事项。
4.检查过程有严格消毒，严格遵守眼底造影检查岗位职责。
5.检查过程出现风险及时抢救同时请上级医生、相关科室协助。抢救医师及时记录。
6.门诊病人必须观察20分钟无危险及风险因素方可离院。记录不良事件并上报。有回访制度
眼底造影检查突发事件应急预案
QDMH-QS-E.YK-015
1.检查前医生复问病史、过敏史、检查生命体征。高危病人请示副主任医以上职称者检查能否进行。
2.病人出现呼吸困难加重、大汗、晕厥等不适-----立即停止检查，帮助卧床
----吸氧----监测血压、心率----医生制定初步抢救方案-----建立静脉通路-----应用抢救药物------通知上级医生-----如病情平稳医生护送回病房或送急诊观察。
3.必备抢救药物：肾上腺素、多巴胺、利多卡因、地塞米松、葡萄糖注射液、
生理盐水注射液、硝酸甘油、沙丁胺醇。
超声乳化仪保养计划
QDMH-QS-E.YK-016
1.手术日保养计划1.1负责人：孙艳1.2执行人：孙艳
1.3时间安排：当日手术完毕1.4保养项目：1.4.1机器的清洁。
1.4.2冲洗管道、保证超乳头通畅，擦拭、打包。1.4.3检查机器所需气体压力，以保证机器正常运转。2.每月保养计划2.1负责人：科主任2.2执行人：孙艳
2.3时间安排：每月末的星期五2.4保养项目：
2.4.1机器全面卫生保养。
2.4.2机器所需管道及配件进行全面的清洗、擦拭、消毒。2.4.3检查电源情况，保证电源通畅。2.4.3全面测试机器的各项功能指标。
玻璃体切割仪保养计划
QDMH-QS-E.YK-017
1.手术日保养计划1.1负责人：孙艳1.2执行人：孙艳
1.3时间安排：当日手术完毕1.4保养项目：1.4.1机器的清洁。
1.4.2冲洗管道、保证玻切头通畅，擦拭、打包。1.4.3检查机器所需气体压力，以保证机器正常运转。2.每月保养计划2.1负责人：科主任2.2执行人：孙艳
2.3时间安排：每月末的星期五2.4保养项目：
2.4.1机器全面卫生保养。
2.4.2机器所需管道及配件进行全面的清洗、冲洗、擦拭、消毒。2.4.3检查电源情况，保证电源通畅。2.4.4全面测试机器的各项功能指标。
810半导体激光仪保养计划
QDMH-QS-E.YK-018
1.手术日保养计划1.1负责人：孙艳1.2执行人：孙艳
1.3时间安排：当日手术完毕1.4保养项目：1.4.1机器的清洁。
1.4.2擦拭、保证激光头清洁，激光头及导线打包。2.每月保养计划2.1负责人：科主任2.2执行人：孙艳
2.3时间安排：每月末的星期五2.4保养项目：
2.4.1机器全面卫生保养。
2.4.2激光头进行全面的清洗、擦拭、消毒。2.4.3检查电源情况，保证电源通畅。2.4.4全面测试机器的各项功能指标
进口显微镜保养计划
QDMH-QS-E.YK-019
1.手术日保养计划1.1负责人：孙艳1.2执行人：孙艳
1.3时间安排：当日手术完毕1.4保养项目：1.4.1机器的清洁。
1.4.2擦拭镜头，保持镜头清晰无污点。
1.4.3检查显微镜灯泡，保持两个灯泡均能正常工作。2.每月保养计划2.1负责人：科主任2.2执行人：孙艳
2.3时间安排：每月末的星期五2.4保养项目：
2.4.1机器全面卫生保养。
2.4.2擦拭显微镜头，保持清晰无污点。2.4.3检查电源情况，保证电源通畅。2.4.4全面测试机器的各项功能指标
眼底造影仪及图象分析系统保养计划
QDMH-QS-E.YK-020
1.使用日保养计划1.1负责人：安明1.2执行人：安明1.3时间安排：每周五1.4保养项目：
1.4.1机器的清洁、电源保养。1.4.2擦拭、注油。
1.4.3调试各项指标，保证机器正常运行。1.4.4通电检查机器运转情况。2.每月保养计划2.1负责人：科主任2.2执行人：安明
2.3时间安排：每月末的星期五2.4保养项目：
2.4.1机器全面卫生保养。
2.4.2机器所需管道及配件进行全面的清洗、擦拭、消毒。2.4.3检查电源情况，保证电源通畅。2.4.4全面测试机器的各项功能指标。
900型裂隙灯保养计划
QDMH-QS-E.YK-021
1.使用日保养计划1.1负责人：王秀1.2执行人：王秀1.3时间安排：每周五1.4保养项目：
1.4.1机器的清洁、电源保养。
1.4.2擦拭保持镜头清晰、注油保持机器运行顺畅。1.4.3调试各项指标，保证机器正常运行。1.4.4通电检查机器运转情况。2.每月保养计划2.1负责人：科主任2.2执行人：王秀
2.3时间安排：每月末的星期五2.4保养项目：
2.4.1机器全面卫生保养。
2.4.2机器及配件进行全面的清洗、擦拭、消毒。2.4.3检查电源情况，保证电源通畅。2.4.4全面测试机器的各项功能指标。
视野计保养计划
QDMH-QS-E.YK-022
1.使用日保养计划1.1负责人：科主任1.2执行人：秦蕾蕾1.3时间安排：每周五1.4保养项目：1.4.1机器的清洁。1.4.2擦拭保持机器清洁。
1.4.3检查机器的各项指标，以保证机器正常运转。1.4.4通电检查机器运转情况。2.每月保养计划2.1负责人：科主任2.2执行人：公慧敏秦蕾蕾2.3时间安排：每月末的星期五2.4保养项目：
2.4.1机器全面卫生保养。
2.4.2机器及配件进行全面的清洗、擦拭、消毒。2.4.3检查电源情况，保证电源通畅。2.4.4全面测试机器的各项功能指标。
电生理仪保养计划
QDMH-QS-E.YK-023
1.使用日保养计划1.1负责人：吴虹1.2执行人：吴虹1.3时间安排：每周五1.4保养项目：
1.4.1机器的清洁、电源保养。1.4.2擦拭保持电极清洁。
1.4.3检查机器的各项指标，以保证机器正常运转。1.4.4通电检查机器运转情况。2.每月保养计划2.1负责人：科主任2.2执行人：吴虹
2.3时间安排：每月末的星期五2.4保养项目：
2.4.1机器全面卫生保养。
2.4.2机器及配件进行全面的清洗、擦拭、消毒。2.4.3检查电源情况，保证电源通畅。2.4.4全面测试机器的各项功能指标。
眼科AB超声仪保养计划
QDMH-QS-E.YK-024
1.使用日保养计划1.1负责人：于蓝1.2执行人：于蓝1.3时间安排：每周星期五1.4保养项目：
1.4.1机器的清洁、电源保养。1.4.2擦拭保持机器清洁。
1.4.3检查机器的各项性能，以保证机器正常运转。2.每月保养计划2.1负责人：科主任2.2执行人：于蓝
2.3时间安排：每月末的星期五2.4保养项目：
2.4.1机器全面卫生保养。
2.4.2机器及配件进行全面的清洗、擦拭、消毒。2.4.3检查电源情况，保证电源通畅。2.4.4全面测试机器的各项功能指标。
眼前节照相及图象分析系统保养计划
QDMH-QS-E.YK-025
1.使用日保养计划1.1负责人：姜霄晖1.2执行人：姜霄晖1.3时间安排：每周五1.4保养项目：
1.4.1机器的清洁、电源保养。1.4.2擦拭、注油。
1.4.3调试各项指标，保证机器正常运行。1.4.4通电检查机器运转情况。2.每月保养计划2.1负责人：科主任2.2执行人：姜霄晖
2.3时间安排：每月末的星期五2.4保养项目：
2.4.1机器全面卫生保养。
2.4.2机器所需管道及配件进行全面的清洗、擦拭、消毒。2.4.3检查电源情况，保证电源通畅。2.4.4全面测试机器的各项功能指标。
眼科医疗质量管理方案
QDMH-QS-E.YK-026
1.医疗文件质量管理：
包括病历、交接班记录、疑难和危重病历讨论、死亡病例讨论等。重点管理运行病历，检查是否按时完成、是否按要求书写病程记录、医嘱有无涂改等，要求甲级病案率≥90%。
2.医疗查房质量管理：
严格执行三级医师查房制度，入院三天有主治医师以上人员查房，疑难、危重病例有科主任或副主任医师以上人员查房，查房者修改并签名其所查房的记录内容。
3.合理使用药物的管理：
检查有无药物配伍不当问题，有否滥用抗生素，治疗用药与所诊断疾病是否相悖，抗生素抗生谱与临床检出或分析的致病因子是否相符等。
4.医疗安全的管理：
4.1住院患者风险评估体系：应用“住院患者风险评估体系”，对住院患者的病情进行及时、客观的评估，迅速采取相恰当的预警处理措施，能够对出现的高风险因素进行有效地规避，大大降低了医疗事故的发生。
4.2病例晨会讨论制度：每天晨会时间由主刀医师对前一天手术情况进行汇报，主要包括术前诊断和术后诊断是否相符，手术方案是否更改以及术中新发现问题等；讨论当天手术方案有无更改；讨论安排第二天手术，由主管医师汇报病例情况，并提出本医疗组的手术方案，全科其他医师发表意见，最后制定手术方式，并确认主刀医师；讨论疑难、危重病例，由主管医师汇报病史及诊断、治疗方案，全科其他医师就诊断依据是否充分、结合病人全身状态、家庭经济情况等因素，从多种治疗方法中选择最合理的治疗方案。最大程度地提高医疗质量和保障医疗安全。
住院患者风险评估体系
QDMH-QS-E.YK-027
姓名急症入院近期二次入院、转入6070岁7080岁80岁以上过敏史器官功能不全（每一器官2分）合并三种以上疾病急症手术术前诊断不明确手术方式三种以上甲级手术乙级手术新技术手术手中更改术前手术方案者手术中失血>1500ml术后出现并发症非正常二次手术者临床诊断与病理诊断不符者住院时间超过2周长期卧床者生活不能自理者对治疗方案存有疑问、疑虑者医疗费用过高者多子女多家属远期预后差病人死亡住院号评估日期科室评估日期评估日期得分121231211212132155511131113总分-40-
得分得分
评估等级黄色预警橙色预警红色预警分数510分1115分16分以上处理方案1+21+2+31+2+3+4评估医生评估时间
预警处理方案：报告科主任、护士长，通报全科；
2.加强医疗护理工作；
3.组织科内疑难病例讨论，早晚交班；4.报告医务科。
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1.科室主要设备清单
QDMH-QS-E.YK-028
序号123456789101112121314151617181920212223设备名称超声乳化仪玻璃体切割器进口手术显微镜半导体激光仪视野计电生理仪眼底造影仪及图象分析系统532激光YAG激光900型裂隙灯眼科AB超声仪规格或型号小白星CMP680300STORZDP3422ZEISS150PLUSIRISMediealOCTOPUSROLANDTRC-50EXLP1532LQP3106瑞士BM900型QUANTELCINESCAN数量111111111111311212131221保管人孙艳孙艳孙艳孙艳秦蕾蕾吴虹安明安明安明王秀于蓝姜霄晖陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰王又陈峰陈峰陈峰陈峰眼前节照相及图象分析系统HAAG-STREIT电动吸引器冰箱推车治疗车紫外线消毒车血压计人工呼吸囊电脑体重称治疗盘超声雾化器氧气压力表2425电筒听诊器22陈峰陈峰科室药品清单
QDMH-QS-E.YK-029
序号1234567891011121314151617181920212223242526名称盐酸肾上腺素利多卡因多巴胺10%GS5%GS5%GS0.9%NS0.9%NS5%GNS外用生理盐水甲硝唑呋喃西林地塞米松庆大霉素安定安痛定鲁米那钠阿托品氯丙嗪异丙嗪止血敏止血芳酸去痛片Diomox强地松果导规格或数量10支0.1x10支20mgx10支500mlx40袋250mlx60袋500mlx40袋500mlx40袋250mlx60袋500mlx40袋500mlx40瓶250mlx20瓶500mlx40瓶5mgx10支8万ux20支10mgx10支2mgx10支0.1x10支1mgx10支50mgx5支50mgx5支0.25x40支0.1x40支0.5x20片0.25x50片50mgx50片0.1x20片
存放地点保管人治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰陈峰备注
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