胆道疾病外科主治医师考试总结
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胆道疾病外科主治医师考试总结急性胆囊炎
（一）概论
1、约90%～95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。
2、仅约5%～10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环传播引起。
3、急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。1.急性胆囊炎最严重的并发症是（答案：C）A.细菌性肝脓肿B.胆囊积脓C.胆囊坏疽穿孔D.并发急性胰腺炎E.胆囊十二指肠内瘘
【答疑编号：10230105针对该题提问】2.引起急性胆囊炎的常见病因是（答案：C）A.胆道蛔虫进入胆囊B.胆囊息肉继发感染C.胆囊结石堵塞胆囊管D.胰腺炎致胰液返流E.胆总管下端梗阻
【答疑编号：10230106针对该题提问】（二）临床表现
1、急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。
2、体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。
（三）急诊手术适应证
1、经非手术治疗无效，有全身中毒症状、临床怀疑有胆囊积脓者；2、年老体弱的高危病人，合并心肺功能障碍、胆囊炎病情较重的；
3、合并糖尿病的急性胆囊炎，出现胆囊周围炎症者应在积极术前准备下急诊手术以缓解病情。
五、肝外胆管结石
临床表现：取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。
1、腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。
2、寒战高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒医学教育网免费提供
素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温高者可达39～40℃。
3、黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。
六、急性梗阻性化脓性胆管炎（重点）（一）病因
1、最常见原因是胆管结石（76%～88.5%），其次为胆道蛔虫（22.6%～26.6%）和胆管狭窄（8.7%～11.0%）。胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。
2、导致化脓性感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌以及厌氧菌。如混合感染时，病情更加严重。（二）临床表现
1、病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。
2、起病初期即出现畏寒发热，严重时明显寒战，体温持续升高。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。
3、体格检查时病人体温常持续升高达39～40℃或更高。脉搏快而弱，达120次/分以上；血压降低。呈急性重病容，神志改变，可出现皮下瘀斑或全身青紫，发绀。剑突下及上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。
4、实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞升高。肾功能受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，特别是在老年人合并休克者。以夏柯（Charcot）三联征为典型表现的疾病是（答案：C）A.急性憩室炎
B.急性出血性胰腺炎C.急性胆管炎D.急性胆囊炎
E.先天性胆管扩张症
【答疑编号：10230107针对该题提问】（三）诊断
主要是在Charcot三联征的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备Reynolds五联征即可诊断。但应注意，即使不完全具备五联征，临床上也不能轻易除外本病的可能，需严密动态观察，综合分析，随时作出判断。（四）治疗原则
紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。（1）非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。①联合使用足量有效的广谱抗生素。②纠正水、电解质紊乱。
③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。医学教育网免费提供
④对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等
（2）手术治疗：首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。①通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。
②胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。
（3）非手术方法置管减压引流：常用方法有PTCD和经内镜胆管引流术（ENAD），如PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。
例1：治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是（答案：C）A.胆囊造口术B.胆囊切除术
C.胆总管切开、T管引流术D.胆管空肠吻合术E.胆囊空肠吻合术
【答疑编号：10230108针对该题提问】
例2：急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是（答案：D）A.大量使用有效抗生素B.应用升压药物C.扩容治疗
D.解除胆道梗阻，通畅引流E.纠正水、电解质平衡紊乱
【答疑编号：10230109针对该题提问】
例3：下列需要急行胆道减压的疾病是（答案：D）A.急性胆囊炎B.胆囊结石C.肝内胆管结石
D.急性梗阻性化脓性胆管炎E.胆囊结石嵌顿
【答疑编号：10230110针对该题提问】
七、胆道蛔虫
临床表现突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛发作时病人辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。疼痛可突然缓解，间歇期宛如常人。疼痛可反复发作，持续时间不一。合并胆道感染时，出现胆管炎症状，严重者表现为重症型胆管炎。因蛔虫所致胆管梗阻多不完全，故黄疸少见或较轻。
例1：男性，10岁，突发剑突下剧烈绞痛1小时，疼痛呈钻顶样，辗转不安。查体：腹肌柔软，右上腹部轻微压痛，首先考虑的诊断是（答案：C）A.急性胆囊炎B.胆总管结石C.胆道蛔虫病D.急性胰腺炎E.急性胃炎
【答疑编号：10230111针对该题提问】
例2：有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是（答案：D）A.呕吐蛔虫史医学教育网免费提供
B.疼痛呈间歇性发作C.伴恶心、呕吐
D.发病前12-24小时出现较明显黄疸E.严重时可出现急性胆管炎
【答疑编号：10230112针对该题提问】
例3：女性11岁，半天来突发右上腹钻顶样剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，间歇期完全缓解，腹软，无局限压痛，最可能诊断为（答案：C）A.急性胃炎B.急性胆囊炎C.胆道蛔虫症D.急性肝脓肿E.急性胰腺炎
【答疑编号：10230113针对该题提问】
女性，44岁，反复发作上腹部疼痛3年，近3天上腹绞痛，伴发热寒颤，皮肤巩膜黄染
例4：该病人首选检查方法是（答案：A）A.B超B.CTC.MRID.PTCE.ERCP
【答疑编号：10230114针对该题提问】例5：该病最可能的原因是（答案：B）A.肿瘤B.结石C.蛔虫
D.炎性狭窄E.先天畸形
【答疑编号：10230115针对该题提问】
例6：若病人出现神志淡漠嗜睡，最有效的治疗措施是（答案：D）A.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱B.给予有效足量抗生素C.应用肾上腺皮质激素
D.紧急手术解除胆道梗阻并减压引流E.使用多巴胺等药物维持血压
【答疑编号：10230116针对该题提问】
八、胆管癌
临床表现本病多见于60岁以上男性。90～98%的病人主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大。肝门部的胆管癌黄疸出现较早，B超可见肝内胆管扩张。若为胆管下端癌，则Courvoisier征可为阳性（梗阻性黄疸同时可触及肿大而无触痛的胆囊）。病人多伴皮肤瘙痒、尿色深黄、粪便呈陶土色等梗阻性黄疸的表现。医学教育网免费提供
总结1.16题
2.检查方法-2
3.胆囊结石胆囊炎-6
4.急性梗阻性化脓性胆管炎-55.胆道蛔虫-3
扩展阅读：胆道疾病概述外科主治医师考试要点
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胆道疾病概述外科主治医师考试要点
胆道解剖：胆道分肝内和肝外两部分肝内胆道：肝内左右胆管、肝叶胆管、肝段胆管；肝外胆道：肝外左右胆管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。（一）囊与肝外胆管1.肝管和肝总管
左右肝管分别自肝左右叶引出，但肝外的左肝管较长约2.5～4cm，位于肝门部横沟内。右肝管则相对较短，约1～3cm，左右肝管直径约0.3cm，二者在肝门稍下方汇合成肝总管，后者沿肝十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管s汇合后，移行为胆总管。成人肝总管长约2～4m，直径0.5cm。肝管可能存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管，胆囊管或胆总管，术中容易误伤。
2.胆囊
胆囊呈梨形附着于肝的脏面胆囊窝处，约8cm×3cm大小，可贮存胆汁50ml左右，胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。3.胆囊管
由胆囊颈向下延续而成，长约2～3cm，直径约0.3cm，其内可见螺旋状粘膜皱囊，称Heister瓣，它既可作为一内支架，防止胆囊管扭曲，也可以调节胆汁从胆囊管进出胆囊时的流动方向。胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入，有的迂曲走行在肝总管前、左或后侧汇入，有的在高位汇入。
具有较重要意义的是胆囊三角，它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。4.胆总管
肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7～9cm，直径0.5～0.8cm（超过12mm为胆总管扩张），由4部分组成：
（1）十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘；（2）十二指肠后段在十二指肠球部后方；医学教育网免费提供
（3）胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内；
（4）十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5～2cm。5.血液供应和神经支配
胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉约85%源自肝右动脉，少部分变异者可源自肝左动脉、肝固有动脉甚至胃十二指肠动脉。正常胆囊动脉从肝右动脉发出后，从肝管后方到达胆囊颈部左缘，然后再分为深浅两支，分别供应深处的肝床面及浅处的游离面。胆道系统分布着丰富的神经纤维，迷走神经和交感神经纤维由腹腔神经丛分出，沿胆囊动脉走行分布。
（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
约80%的胆总管先与主胰管汇合，形成长约2～7mm的共同通道，然后再开口于十二指肠乳头。20%则与主胰管分别进入十二指肠。胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater壶腹。十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。
二、胆道疾病检查法1、B超检查
B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。
（1）诊断胆道结石：诊断胆囊结石的准确率可达95%以上，B型超声对肝外胆管结石的诊断价值亦较肯定，但胆总管下端因受胃肠道气体的干扰常使准确性降低，如利用饮水充盈胃肠或采取膝胸位检查，准确率可达70%左右。对肝内胆管结石的准确率为60%左右，但需与钙化灶相鉴别。
（2）鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸原因进行定位和定性诊断，准确率为93%～96%。正常肝内胆管直径小于2mm，B超不能显示。如显示肝内胆管，肝外胆管上段大于5mm，中下段胆管大于10mm，表示胆管扩张。B超通过显示胆管扩张的范围来判断梗阻的部位，还可根据梗阻部位的回声图像来判断梗阻原因，如结石呈现强回声光团，肿瘤呈不均匀增强回声等。
（3）诊断其他胆道疾病：B超检查可协助诊断胆囊炎、胆囊息肉、胆道肿瘤、胆道蛔虫和先天性胆管扩张症等疾病，还可在B超引导下行经皮肝穿胆管造影、引流等。
（4）术中B超检查：利用特殊探头放置在肝或胆道表面，直接检查肝内和肝外胆道的病变，它不受腹腔内组织结构反射波的影响，可提高诊断准确率。女性，50岁黄疸病人，B超检查显示肝内胆管直径约1cm，应进一步选择的检查是（答案：C）
A.静脉胆道造影B.核素扫描
C.经皮肝穿刺胆道造影D.十二指肠低张造影E.腹腔动脉造影
【答疑编号：10230101针对该题提问】2、放射学检查
（1）腹部平片：可显示有钙化的胆囊结石或瓷瓶化胆囊。此外，合并产气菌感染的胆囊炎时，可在胆囊壁内出现气泡。
（2）口服胆囊造影：口服碘番酸后24小时，药物经肝排出进入胆囊，浓缩后行X线检医学教育网免费提供
查，可显示胆囊结石、肿瘤或息肉等病变。服脂肪餐后还可了解胆囊收缩功能。但它受许多因素影响，准确率低，近年已渐被B超检查所替代。（3）经皮经肝胆管造影和引流（PTC和PTCD）：PTC即经皮经肝胆管造影。其方法是在X线电视或B超导引下，用细针穿刺经过胸壁、肝脏而到达肝内胆管，注入造影剂显示肝内外胆管，可通过胆管扩张与狭窄的有无及程度了解胆管内病变的部位、范围及胆管梗阻的平面，有助于黄疸的鉴别，胆管越扩张，成功率越高。PTCD即在PTC的基础上，通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流，主要用于严重梗阻性黄疸的病人。它既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解黄疸，改善肝功能，为择期手术做准备。此外，对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD可作为一种减轻黄疸的方法。
（4）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。但它可引起急性胰腺炎和胆管炎，因此，对于高位胆道梗阻应慎用。近年来还通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌，或插管至胆管内行取石和引流术。
（5）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。3、核素扫描检查
经静脉注射99mTc（锝）标记的二乙基亚胺二醋酸（99mTc-EHIDA）后，由肝细胞摄取并经肝胆汁分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过路径的图像，可用γ像机或单光子束发射计算机扫描断层（SPECT）定时记录并显示。正常时，3～5分钟肝影清晰，约10分钟胆管、十二指肠相继显影，胆囊多在15～30分钟内显影，且均不应迟于60分钟。根据其经过胆道不同部位显影时间的推迟、延长，便可判断出胆道梗阻的部位，有助于黄疸的鉴别。胆囊管梗阻时胆囊不显影。本检查无创，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。4、胆道镜检查
（1）术中胶囊道镜检查：可经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。
（2）术后胆道镜检查：可以T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合口狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。
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