病案委员会总结
病案管理委员会年度总结
本年度我院病案管理委员会开展了以下工作：
1、规范病案管理、使用等方面的制度、规范、流程、预案等，并对相关人员进行培训与教育。
2、加强门急诊患者就诊记录的监管，制订急诊留观病历；3、逐步采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码，督促建立与卫计委的数据对接；
4、对病历书写的内容、格式进行了规范；
5、完成对电子病历系统的入院记录、患者知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表等项目的修订；
6、进行了优秀病历选评活动，进一步加强了全院医护人员的病历书写规范性和严谨性；
7、对典型问题病历进行定期通报，进一步提高了全体人员自律性，提高病历书写的质量；
8、加强对科室一级质控的督查力度，及时反馈各临床科室存在的问题，督促科室一级质控得到有效落实；
9、每月由医务科进行的二级质控定期督查运行病历存在的问题，并及时反馈给相关科室人员，督促其定期整改；
10、将病历上交及时性纳入科室考核项目，全院的归档病历达到三甲要求。
在各项检查中发现存在的问题汇总如下：一、病历内涵质量方面存在的问题：1、运行病历书写不及时；2、初步诊断不全；3、前后内容不一致/矛盾；4、上级医师查房内容简单；
5、未对重要的检查、检验结果进行记录、分析；6、手术记录、术后首次病程记录缺患者生命体征描述；7、沟通记录次数少、沟通内容简单；
8、沟通记录、手术安全核查、手术风险评估、医师签字不及时；9、手术风险评估内容书写不全；10、缺必要的常规检查；
11、缺授权委托书或内容填写不完整；12、麻醉相关记录不规范；13、病危通知书内容过于简单。二、科室一级质控存在的问题：
1、病历一级质控数量较少、内涵质量较差；
2、无总结或总结简单，分析不到位，改进措施不具体；3、住院超30天患者管理未记录或分析不深入，缺少改进措施；4、手术质量管理与持续改进分析简单或未及时记录；改进措施：
1、继续对加强对医护人员进行病历书写规范培训学习，及时反馈检查中发现的问题给相关科室定期整改；
2、进一步加强一级质控管理，提高终末病例审校质量，严把第一关，降低归档病历返修率，杜绝丙级病历；
3、修订电子病历系统中不完善的各种表格。
201*.1.
扩展阅读：医院病案管理委员会工作总结
201*年……医院病案管理委员会工作总结
201*年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：
1、今年我院在组织全体医务人员学习了广东省卫生厅下发的《广东省病历书写与管理规范》的基础上，于5月份制定了《住院病历书写奖惩细则》，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一年度大大减少。
2、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。
4、今年加大了对门诊急救病历的质控管理，病案管理委员会明确提出了急救病历的书写规范和病情告知原则，要求出车医生、护士共同配合完成《院前急救病历》的规范书写和知情同意书的签署工作，并对每一例院前急救患者的病历进行定期整理归档，从首诊环节开始杜绝医疗安全隐患，。
5、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。
6、加强门诊病历的质量管理，质控科每季度一次进行门诊病历抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。
7.加强对各科质控工作落实的监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈和整改；同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院《医院管理细则》进行处罚，有效提高了病历书写质量。
……医院医务科……医院病案管理委员会201*年10月29日
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