病历书写质量评比活动总结
清源中心卫生院病历书写质量评比活动总结
为加强医院内涵建设，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，规范医疗行为，确保医疗质量与医疗安全，根据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》，我院积极开展“病历质量评比活动”。病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。我院对此项工作高度重视，成立了由院质控科为主导的专项领导小组及各科主任组成的专家组，随机抽查全院每位医师的两份病历进行评比。参加评比病历要求：手术科室选择术后3天以上病历，非手术科室选择住院7天以上病历。参评医生须具备执业资格。先由科主任们初审，再由院质控科进行二次评审，对全院病历质量进行考评，并将全院病历质量评比结果进行通报。医院对病历书写质量优秀的科室及个人予以表彰，对排序落后的科室及个人予以批评。
此次评出的优秀病历共同特点是格式规范，字体规整，语言通顺，病程记录准确及时，合理检查，合理用药，诊断明确，充分体现了他们的医疗水平和高度的责任感。各科室通过本次病历质量评比活动，能够对暴露出来的问题进行认真梳理和深入分析，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制。
通过此次活动的开展，以评促建，进一步规范了临床病历书写行为，将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，不断提高自身基本理论、基本知识和基本技能水平，提高病历书写质量，坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，规范医疗行为，为广大群众提供安全、有效、方便的医疗服务。
经过评比，我院2名同志（马成林、王伯龙）获得奖项，评选出的优秀病历为住院号201*0678、201*0671的两份病历。
扩展阅读：关于 201*年病历书写质量评比活动结果的通报
Xx市卫生局
关于201*年病历书写质量评比活动结果的
通报
各县市区卫生局、市直及驻市医疗机构：
为进一步规范我市医务人员的病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量和安全，根据我局《201*年xx市病历书写质量评比活动实施方案》，201*年12月组织对全市二级以上医疗机构(不含中医、中西医结合医疗机构)病历书写质量进行评比。现将有关情况通报如下：
一、评比情况
本次病历质量评比从市直及驻市医院中抽调xx名专家，分组对全市xx家二级以上医疗机构随机抽取的xxx份病历进行认真审阅，依据卫生部《病历书写基本规范》、《xx省住院病历书写质量评估标准》，严格逐项进行打分记分，并实行了本院专家回避制度，确保了病历质量评比的公平、公正。
从评估结果来看，大部分医院加强了医疗管理，狠抓内在质量，病历书写质量较好，较之去年有较大提高。评比结果：份病历平均得分为分，平均得分超过分的医院共家；甲级病历份，占全部病历的%；甲级病案率超过%的医院共家；家医院没有甲级病历。各医院平均得分及甲级病历情况见附件。
二、存在的主要问题
1、首页。有的医院执行三级医师签字不到位，有的无副主任医师或主治医师签字，有的医院无质控医师、质控护士签字，有的病历出院情况没有填写完整。
2、出院记录。部分医院诊疗过程过于简单、出院医嘱不详细。个别医院出院记录是由实习医生或无执业资格的人书写。
3、入院记录。有的主诉描述不准确，现病史描述不完整，缺专科检查记录；有的儿科病历未记录生产史、喂养史。住院医师书写的入院记录无上级医师审核签字。
4、首次病程。有的首次病程诊断依据太笼统或缺诊疗计划、或缺鉴别诊断、或诊疗计划不详细。
5、上级医师查房记录。有的上级医师查房流于形式，没有内涵。有的医院病历中未体现三级医师查房。
6、抢救记录和讨论记录。有的医院没有危重病人抢救记录或病例讨论记录；抢救记录或讨论记录不完善，没有记录参加人员及职务、职称。
7、死亡病例讨论记录。个别医院无死亡病例讨论记录；有的医院未使用专页；有的病历只有对死亡病例的分析及治疗过
程，未记录参加人员的发言；多数医院在病人死亡后未签署尸解同意书。
8、日常病程记录。个别病历病程记录过于简单，流于形式，不能体现上级医师查房和病历讨论的内容和效果，不能全面、完整地反映病情变化与诊疗进展；有的医院对新入院病人未能连续三天书写病程记录；有的医院产科剖宫产术后没有术后病程记录；有的应用一次性耗材或特殊检查无病人或家属签字；有的对于辅助检查结果记录及分析不到位。
三、改进意见
1、切实提高对病历书写质量重要性的认识。病历是记录诊疗活动的医学文书，也是医疗机构质量安全管理水平、医疗技术不平、规章制度落实情况的综合反映。从这次病历评比情况来看，总体上病历书写质量较前有所提高，但病历平均得分和甲级病案率不高，医院之间得分差距较大，特别是一些医院没有甲级病历。这些情况反映出有些医院对病历书写的重要性认识不足，重视不够，管理措施不到位。各县市区卫生局、各医疗机构要进一步提高对病历质量管理重要性的认识，将其作为医疗质量监管抓手，强化措施，常抓不懈。
2、查找不足，认真整改。各医疗机构要结合本次评比情况，认真总结本医院病历管理的经验，要针对存在问题，查找不足，认真整改。
3、强化管理，持续改进。各县市区卫生局、各医疗机构要进一步完善病历质量管理的相关制度，加强日常监管。要把病历书写质量纳入绩效管理、医疗质量管理的重要内容，加强考核与奖惩，促进病历质量与医疗质量的持续改进。组织对卫生部新颁《病历书写基本规范》的培训，开展病历书写质量评比活动，进一步增强医务人员对病历书写的质量意识，不断提高病历书写质量和水平。
二0九年一月十三日
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