海港医院201*工作总结
海港医院1-8月份工作总结
一、基本情况
海港医院始建于201*年2月，于201*年10月28日迁入目前院址。医院总占地面积5.8万平方米，一期建筑面积2.4万平方米（包括门诊病房楼、医技楼和公寓楼），院内空地均为高档次的园林绿化。预留二期工程包括高水平的住院大楼和疗养楼各一座。目前共有各类员工117人，其中临床医生29名，医技科室20人，药剂科5人，护理部32人，行政后勤人员31人。其中：副高级职称3人，中级职称33人。门诊开设了急诊科、内科（含心内科、神经内科）、儿科、外科（含骨外科、普外科、神经外科）、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤肛肠科、传染科、功能科（含彩超、心电图、脑电图）、检验科、放射科、CT室、核磁室、病理科、高压氧、胃镜室、肠镜室、血液透析室等科室。建设了先进的层流净化手术室、产房、供应室、重症监护室。手术室设百级手术室一间、千级手术室一间、骨科手术室一间、万级手术室一间，感染手术室一间，可满足各级、各类手术的要求。拥有的1.5T超导核磁，64排128层螺旋CT、四维彩超、高压氧舱、电子胃镜、电子肠镜、多功能数字化X光机、血液透析机、全自动生化分析仪在全市处于领先水平，先进的设备对疾病的正确诊治提供了科学、可靠的依据。住院部开设150张床位。分为内科病区和外、妇、五病区。全院配备了水源热泵中央空调、中心吸引、中心供氧等现代化设施。宽敞明亮的门诊病房大楼，设施完善的病房，为患者营造了温馨舒适的就医环境。
二、目前经营现状在迁入新院址伊始，经管委会领导集体研究，并与开滦医疗集团协商，实行了与开滦医疗集团的合作办医。开滦医院每年根据开发区的需求派出各科副主任医师以上职称的专家到海港医院提供长期的技术支持，由海港医院支付人员经费。目前有包括心内科、神经内科、急诊内科、骨外科、妇产科、麻醉科、彩超、放射科、CT的十名开滦专家在我院坐诊。
三、1-8月份工作开展情况
1-8月份，我院共完成门诊诊疗21711人次，较去年同期增加11906人次；住院473人次，较去年同期增加252人次；业务收入555万元，较去年同期增加221万元。
坚持以病人为中心，以质量为核心，以诚心换放心，注重医疗质量，结合卫生部开展的质量万里行、三好一满意等活动，开展技术练
兵。依托开滦专家，每周四下午安排业务学习，目前受训人数达到XX人次。注重理论与实践相结合，拟于十月份举行一次全院性的技术比武。实行全方位服务，120急救中心全天候24小时派救护车接诊，在门诊开设了敞开式、一站式服务中站，导医护士真情为患者服务，加强沟通各科室的工作，保证病人就诊方便。在医护人员中强化首诊负责制，一个亲切自然的微笑，一句关心体贴的问候，一个帮护搀扶的举动都能让患者感受到亲情般的温暖。结合绩效工资管理方案，每周由各专门考核组对科室病历书写质量、护理工作达标情况、卫生、劳动纪律、文明服务进行考核评比，让医护人员自加压力，公开接受病人监督，让无微不至的周到关怀，变成可以触摸的服务热情。通过制定临床路径，规范单病种的治疗，降低医疗费用。为杜绝抗生素滥用，在临床医生中进行抗生素的临床合理使用培训，并制定了我院的抗生素分级管理制度，减少耐药菌的产生。
拓宽诊疗科目，新开设了中医、皮肤肛肠科、病理科、脑电图、高压氧、ICU、核磁共振，原有科室也增加的诊疗项目，使医院功能更加完善。
新农合定点，
四、下阶段工作构想
把医院建设成为设备领先，服务优秀，技术精湛，特色鲜明的现代化医院，为政府分忧，让群众满意是我们最终的奋斗目标。
争取把新农合定位为县级标准，降低起付线，增加报销比例。以骨外科、普外科、妇产科为突破口，多开展手术，提高手术室利用率
与唐山权威专家合作开展肝病特色专科。尽快把唐山医保定点争取下来。
雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。回首过去，我们豪情满怀；展望未来，我们任重道远。梦想不断延伸，脚步依旧执着。天道酬勤，厚德载物，站在历史新的起点，海港医院的医护人员力争用高超的医术、高尚的医德来回馈社会。在医院领导班子的正确带领下，海港医院正昂首阔步的走在前进的征程上，朝着灿烂的前景，奔腾捷进！
扩展阅读：国家基本公共卫生服务规范(201*)
国家基本公共卫生服务规范（201*年版）
201*年10月
目录
前言...........................................1城乡居民健康档案管理服务规范.....................2健康教育服务规范................................230～36个月儿童健康管理服务规范...................27孕产妇健康管理服务规范..........................43老年人健康管理服务规范..........................52预防接种服务规范................................54传染病报告和处理服务规范........................59高血压患者健康管理服务规范......................612型糖尿病患者健康管理服务规范...................66重性精神疾病患者管理服务规范....................71
前言
为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发201*70号），规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（201*年版）》（以下简称《规范》）。
本《规范》分为10个类别，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。在各项规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表单等作出了规定。《规范》所列服务内容免费向城乡居民提供，其中部分检查项目鼓励有条件的地区开展，考核指标标准由各地根据本地实际情况自行确定。各项公共卫生服务项目服务记录表单应纳入居民健康档案统一管理。
《规范》主要作为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务项目的参考依据，其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照执行。《规范》所列公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站应分别接受乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务管理并合理承担公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受各专业公共卫生机构的业务指导。
地方各级卫生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。本《规范》也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。鉴于国家基本公共卫生服务项目将随着经济社会发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素进行调整，目前《规范》暂作为试行版本，卫生部将根据实际情况适时对《规范》进行修订。
城乡居民健康档案管理服务规范
一、服务对象
辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
二、服务内容
（一）居民健康档案的内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设等信息。
（二）居民健康档案的建立
1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。
（三）居民健康档案的使用
1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表
单，在服务过程中记录、补充相应内容。
3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。5.农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。三、服务流程
（一）确定建档对象流程图
确定建档对象服务对象分类否到机构接受服务者您的健康档案信息卡？调取服务对象的健康档案更新档案内容您是在本辖区常住么？已经建档复诊是您建立过健康档案吗？尚未建档还不想建立0～36个月儿童辖区重点管理人群孕产妇首诊新生儿访视产后访视您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）同意建立预约建档即时建档建立健康档案老年人入户服务、疾病筛查等携带相关材料做好建档准备否慢性病患者重性精神疾病患者入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案是责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务更新档案内容
（二）居民健康档案管理流程图
居民健康档案的建立核查填写内容的完整性、准确性填写个人基本信息表填写健康体检表居民健康档案室一般人群复诊者居民健康档案的使用和维护必要时更新个人基本信息询问病情，并填写接诊记录建立健康档案填写各相关服务记录表填写档案封面核查归档复诊或随访0～36个月儿童调取档案重点管理人群孕产妇是否需要转、会诊否老年人慢性病患者填写相关重点人群管理记录表是填写转、会诊记录表填写居民健康档案信息卡发放给居民重性精神疾病患者到机构复诊者或随访者出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。
四、服务要求
（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。
（三）统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
（四）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。
（五）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。
（六）加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。
五、考核指标
（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
（二）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。（三）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。
有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
六、附件
1.居民健康档案表单目录2.居民健康档案封面3.个人基本信息表4.健康体检表5.接诊记录表6.会诊记录表7.双向转诊单8.居民健康档案信息卡9.填表基本要求
附件1
居民健康档案表单目录
1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表
4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）
4.10～36个月儿童健康管理记录表
4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.31～2岁儿童健康检查记录表4.1.43岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2孕产妇健康管理记录表
4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表
4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡
4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表
4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表
5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡
附件2
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日
附件3
个人基本信息表
姓名：编号□□-□□□□□
性别身份证号本人电话常住类型血型文化程度职业婚姻状况医疗费用0未知的性别1男2女9未说明的性别□联系人姓名工作单位民族联系人电话出生日期□□□□□□□□1户籍2非户籍□1汉族2少数民族□1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗□□/□/□支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他既往史疾病□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□父亲家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□母亲子女□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史残疾情况1无2有：疾病名称□1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。
附件4
健康体检表
姓名：编号□□-□□□□□体检日期内容年月日责任医生检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他体温呼吸频率一般状况身高腰围臀围老年人认知功能*老年人情感状态*体育锻炼饮食习惯吸烟情况生活方式饮酒情况1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率锻炼方式吸烟状况日吸烟量1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼分钟坚持锻炼时间□/□/□1从不吸烟2已戒烟3吸烟□平均支岁戒烟年龄岁□□□年每次锻炼时间□℃次/分钟cmcmcm脉率血压体重体质指数腰臀围比值左侧右侧□/□/□/□/□/□/□/□/□/□次/分钟/mmHg/mmHgkg□1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖开始吸烟年龄饮酒频率日饮酒量是否戒酒1从不2偶尔3经常4每天平均两1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁岁开始饮酒年龄饮酒种类职业暴露情况近一年内是否曾醉酒1是2否□1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□□□□□□□□1无2有（具体职业从业时间年）毒物种类化学品防护措施1无2有毒物防护措施1无2有射线防护措施1无2有口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹脏器功能
口腔视力听力运动功能齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1听见2听不清或无法听见1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作10
□□
皮肤巩膜淋巴结1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他1正常2黄染3充血4其他1未触及2锁骨上3腋窝4其他桶状胸：1否2是□□□□□□□□□□□□□□肺呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心脏腹部心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有查体下肢水肿脾大：1无2有移动性浊音：1无2有1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊*乳腺*外阴*阴道*妇科宫颈*宫体*附件*其他*空腹血糖*血常规*辅助检查肝功能*尿常规*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□_________________mmol/L或___________________mg/dL血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L其他____________________________________尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*眼底*心电图*B超*宫颈涂片*其他*平和质气虚质阳虚质中医体质辨识*阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质脑血管疾病1阴性2阳性1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常1是2基本是□1是2倾向是□1是2倾向是□1是2倾向是□1是2倾向是□1是2倾向是□1是2倾向是□1是2倾向是□1是2倾向是□1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□□/□/□/□/□□□□□□□胸部X线片*1正常2异常肾脏疾病现存主要健康问题血管疾病眼部疾病心脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他6心前区疼痛7其他1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭□/□/□/□/□□/□/□□/□/□□□病案号病案号1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有入/出院日期住院史住院治疗情况家庭病床史//建/撤床日期//12
原因原因医疗机构名称医疗机构名称
药物名称1主要2用药3情况456非免疫规1划预防接2种史3名称用法接种日期用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药接种机构1体检无异常□2有异常健康异常1评价异常2异常3异常4危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种□/□/□/□7其他1定期随访健2纳入慢性病患者健康管理康指3建议复查导4建议转诊填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2．一般状况
2体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
3．生活方式
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4．脏器功能
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具
体描述。
阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。
宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举
痛等。
宫体记录位、大小、质地、活动度；有无压痛等。
附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位、大小、质地；表
面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。
6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。7．中医体质辨识
该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。
8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。
9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份
必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
10．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。
附件5
接诊记录表
姓名：编号□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处计划：指在评估基础上制定的处计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
附件6
会诊记录表
姓名：编号□□-□□□□□
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗机构：
医疗机构名称
会诊医生签字
责任医生：
会诊日期：年月日
填表说明
1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处、指导意见。4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
附件7双向转诊单
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日
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双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明
1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
附件8
居民健康档案信息卡
（正面）姓名性别出生日期年月日健康档案编号ABO血型□A□B□O□ABRH血型□□-□□□□□□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□其他疾病过敏史：
（反面）家庭住址紧急情况联系人建档机构名称责任医生或护士其他说明：家庭电话联系人电话联系电话联系电话填表说明
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
附件9
填表基本要求
一、基本要求
（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字12。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。
二、居民健康档案编码
统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；
第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-201*）编制；
第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；
第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。
三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴
服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。
双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位上与本人健康档案一并归档。
四、其他
（一）各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查。
（二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。
健康教育服务规范
一、服务对象辖区内居民。二、服务内容
（一）宣传普及《中国公民健康素养基本知识与技能（试行）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。
（二）对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～36个月儿童家长等重点人群进行健康教育。
（三）开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
（四）开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。
（五）开展食品卫生、突发公共卫生事件、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、戒毒、计划生育等公共卫生问题健康教育。
（六）服务形式及要求：1.提供健康教育资料（1）发放印刷资料
印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。
（2）播放音像资料
音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。
2.设健康教育宣传栏
乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显处，距地面1.5～1.6米高的位。每个机构每季度最少更换1次健康教育宣传栏内容。
3.开展公众健康咨询活动
利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展6次公众健康咨询活动。
4.举办健康知识讲座
定期举办健康知识讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少需要举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站至少每两个月举办1次健康知识讲座。
三、服务流程
了解需求制定和实施年度计划提供健康教育资料开展公众健康咨询活动确定活动内容准备活动资料协调活动场地组织人员发放活动通知活动实施整理活动记录设健康教育宣传栏举办健康知识讲座确定讲座主题编写教案确定授课老师落实场地、设备发放通知活动实施整理活动记录总结评价四、服务要求
（一）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。
（二）具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。
（三）要制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。（四）健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。
（五）要有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。
（六）要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协调，共同做好健康教育工作。
（七）要充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估。
（八）运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。
五、考核指标
（一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。（二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。（三）健康教育宣传栏设和内容更新情况。
（四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。六、附件
健康教育活动记录表
附件
健康教育活动记录表
活动时间：活动形式：合作伙伴：宣传品发放种类及数量：活动主题：宣教人：活动小结：活动评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□居民签到表□其他材料负责人（签字）：
填表时间：年月日
活动地点：主办单位：参与人数：
0～36个月儿童健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内居住的所有0～36个月儿童。二、服务内容
（一）新生儿家庭访视：新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。为新生儿测量体温、记录其出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《婴幼儿保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。
（二）新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量和发育评估。
（三）婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数，特别是2、4、5、15月龄时。随访服务内容包括询问上次随访到本次之间的儿童喂养、患病等情况，为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。在儿童6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测，对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。
（四）根据低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿实际情况增加访视次数，根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数。对低体重、消瘦、发育迟缓、中、重度贫血等发育异常儿童分析原因，及时转诊。
（五）每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。同时为满足生长发育监测的需要，除上述规定的访视和随访时间外，在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时，应对其进行体重、身长测量，并将结果记录在生长发育监测图上。
三、服务流程
出院后1周内询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况观察家居环境、进行体格检查等指导新生儿护理和母乳喂养满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄儿童前来接种疫苗，但不需进行随访时测量体重、身长，按照生长发育参考值评估询问两次随访间发育和患病情况体格检查和生长发育监测健康指导心理行为发育;母乳喂养和辅食添加;伤害预防;常见疾病防治正常若无禁忌症，按照免疫程序进行预防接种。接种后观察30分钟，无异常可回家。填写预防接种记录。可疑或异常分析原因，进行针对性健康指导或及时转诊。正常
四、服务要求
（一）开展儿童健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备所需的基本设备和条件。
（二）从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训。
（三）按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行儿童健康管理。（四）乡镇卫生院、社区卫生服务中心应通过妇幼卫生网络掌握辖区中的适龄儿童数，必要时可通过妇幼卫生网络外的途径收集、核对儿童数。
（五）加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。
（六）儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。（七）每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。五、考核指标
（一）新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％。
（二）儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0～36个月儿童
数/年度辖区内应管理的0～36个月儿童数×100％。
（三）儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～36个月儿童数/年度辖区内应管理的0～36个月儿童数×100％。
六、附件
1.新生儿家庭访视记录表2.1岁以内儿童健康检查记录表3.1～2岁儿童健康检查记录表4.3岁儿童健康检查记录表5.男童年龄别体重6.男童年龄别身长7.女童年龄别体重8.女童年龄别身长
附件1
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□－□□□□□
0未知的性别1男2女□性别9未说明的性别身份证号父亲姓名母亲姓名出生孕周周职业职业出生日期家庭住址联系电话联系电话出生日期出生日期□□□□□□□□□母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□/□助产机构名称出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他新生儿窒息1无2有（轻中重）是否有畸型1无2有新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查新生儿出生体重kg出生身长cm体温℃脉率次/分钟眼1未见异常2异常□耳1未见异常2异常□鼻1未见异常2异常□口腔1未见异常2异常□心肺1未见异常2异常□腹部1未见异常2异常□喂养方式1纯母乳2混合3人工□□□□□□□□呼吸频率次/分钟□□□□面色1红润2黄染3其他□/□四肢活动度1未见异常2异常颈部包块1无2有肛门1未见异常2异常外生殖器1未见异常2异常脊柱1未见异常2异常前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□/□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他转诊1无2有原因：机构及科室：本次访视日期年月日下次随访日期年月日下次随访地点随访医生签名指导1喂养指导2母乳喂养3护理指导4疾病预防指导□/□/□/□
填表说明
1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
7.查体
眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
附件2
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：编号□□－□□□□□项目随访日期体重（kg）身长（cm）面色1红润2黄染3其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数(颗)体格检查心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常脐部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿肛门/外生殖器1未见异常2异常血红蛋白值（g/L）户外活动小时/日服用维生素DIU/日发育评估1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病其他满月上中下上中下3月龄上中下上中下6月龄上中下上中下8月龄上中下上中下1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1喂养指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2预防意外伤害3疾病预防2母乳喂养3疾病预防指导下次随访日期随访医生签名
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。“”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
（1）满月时：皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
（2）3月龄时：
皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。眼：当无斜视、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。出牙数：按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，判断为未见异常，否则为异常。
（3）6月龄和8月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
附件3
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□－□□□□□项目随访日期体重(kg)身长(cm)面色1红润2其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常体格检查出牙数（颗）心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常步态1未见异常2异常佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（g/L）户外活动小时/日服用维生素DIU/日发育评估1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病其他12月龄___上中下___上中下18月龄___上中下___上中下24月龄___上中下___上中下30月龄___上中下___上中下1无2有□1无2有□机构及科室：1无2有□机构及科室：1无2有□机构及科室：转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：1喂养指导1喂养指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病2意外伤害3预防疾病指导下次随访日期随访医生签名
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。“”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
（1）12月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、四肢/外生殖器的检查标准同8月龄。
（2）18月龄时：
眼睛：无发炎、流泪或有分泌物，无沙眼、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：当四肢活动自如，且对称，判断为未见异常，否则为异常。步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。
（3）24月龄和30月龄时：眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步态的检查标准同18月龄。4．前囟：如果未闭，请填写具体的数值。
5．出牙数：请填写具体数目，若未出牙，填写“0”。
6．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
7．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
8．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。9．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
附件4
3岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□－□□□□□随访日期体格发育体格发育评价年月日体重g（上中下）身长cm（上中下）1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5肥胖□面色□步态□1红润2异常1正常2异常眼□耳□体格检查1未见异常2异常1未见异常2异常心肺□肝脾□1未见异常2异常1未见异常2异常行为□社交□发育评估1通过2未过1通过2未过幼儿期患病情况1无2肺炎次3麻疹4贫血5营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其他□/□/□/□/□/□/□/□/过敏史1无2有□其他1无2有□转诊原因：机构及科室：指导1膳食指导2预防意外伤害3疾病预防□/□/□随访医生签名
填表说明
1．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
2．步态：有跛行判断为异常。
3．眼：无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。
4．耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
5．心肺：未闻及心音异常及心脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。
6．肝脾：腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。
7．行为：当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。
8．社交：当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色（红、黄、蓝）时，判断为通过，否则为不通过。
9．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
附件5
附件6
附件7
附件8
图示说明
在图上用点记录每月儿童的体重（身长），当点连成线后可以反映儿童的生长发育情况。线条平坦应引起警惕，线条向下倾斜说明儿童生长发育可能存在问题，建议转诊。
孕产妇健康管理服务规范
一、服务对象辖区内所有孕产妇。二、服务内容
（一）孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为其建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕早期随访。
1.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。
2.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3.根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。
（二）孕16～20周、21～24周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。
2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3.开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。
4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。
（三）孕25～36周、37～40周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。
1.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。
2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查血常规和尿常规。3.复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。
4.对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。
（四）产后访视：乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心在得到分娩
医院转来产妇分娩的信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。
1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。
2.对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。
3.发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。
4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。（五）产后42天健康检查。
1.为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。
3.对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面的指导。
三、服务流程孕12周前孕16～20周孕21～24周孕25～36周孕37～40周产妇观察询问体检询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇孕期保健指导落实分娩地点填写孕产妇保健手册和第1次产前随访服务记录孕期保健指导将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担产前筛查、产前诊断的医院填写有关记录转上级医疗保健机构明确诊断、落实治疗2周内随访转诊结果产褥期保健指导和相关问题的处理填写产后访视记录表相关筛查知情选择者发现异常的孕妇正常产后一般异常：母乳喂养问题、产后便秘、痔疮、会阴伤口问题等其他异常：产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、产后抑郁等心理问题妊娠合并症未恢复者发育正常转至分娩医院或上级医疗保健机构产妇出院后7天内新生儿观察询问体检早产儿及一般异常如鹅口疮、红臀、生理性黄疸、有喂养问题和脐部问题者其他异常：听力、视力筛查有问题等新生儿保健指导和相关问题处理落实进一步检查和治疗健康指导填写产后健康检查记录表并结案排除异常或治疗康复者转至分娩医院或上级医疗保健机构产后42天询问观察身体检查妇科检查其他检查康复正常者发现异常者产后康复欠佳合并症症状仍旧明显者产后抑郁等心理问题
四、服务要求
（一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。
（三）按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管理工作。（四）加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。
（六）将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《孕产妇保健手册》和孕产妇健康档案上。
（七）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。
五、考核指标
（一）早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×100％。
（二）产前健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数×100％。
（三）产后访视率=辖区内产后28天内的接受过1次及1次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数×100％。
六、附件
1.第1次产前随访服务记录表2.第2～5次产前随访服务记录表3.产后访视记录表
4.产后42天健康检查记录表
附件1
第1次产前随访服务记录表
姓名：编号□□－□□□□□填表日期丈夫姓名孕次末次月经既往史家族史年月日预产期年月日丈夫年龄填表孕周丈夫电话产次年月日周1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□1遗传性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史身高体质指数听诊1流产2死胎3死产4新生儿死亡cm体重血压kg/mmHg□□□心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常妇科检查宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常附件:1未见异常2异常□血常规尿常规*血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能*辅助检查肾功能*白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3霉菌4其他□/□/□梅毒血清学试验*1阴性2阳性□HIV抗体检测*总体评估1阴性2阳性□1未见异常2异常□转诊1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名
填表说明
1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
210．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。
11．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件2
第2～5次产前随访服务记录表
姓名：编号□□－□□□□□项目随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎心率（次/分钟）血压（mmHg）血红蛋白值（g/L）尿蛋白*其他检查*第2次第3次第4次第5次//B超/血糖筛查/分类1未见异常□1未见异常□1未见异常□1未见异常□2异常2异常2异常2异常指导1个人卫生2膳食3心理4运动转诊下次随访日期随访医生签名1个人卫生1个人卫生1个人卫生2膳食2膳食2膳食3心理3心理3心理4自我监护4分娩准备4分娩准备5母乳喂养5母乳喂养5母乳喂养1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：
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