心胸外科护理病历书写质控标准
心胸外科护理病历书写质控标准
（201*年9月）
因取消电子病历护理首记，现重新修订护理病历质控标准，请各位认真执行，欢迎随时提出修订意见。一、新收护理记录(一)
格式：患者因何种主要症状入院→现主诉何种不适→阳/
阴性体征→外院/本院门诊检查结果→拟为进一步手术治疗入院→评估肝炎、结核等病史，评估药物过敏史→入院宣教。(二)
范例：患者因刺激性干咳1月入院，无伴咳痰、胸闷气促
等不适。我院门诊CT示：右上肺阴影。现为行进一步手术治疗入院。否认肝炎、结核等病史，否认药物过敏史。已作入院环境制度宣教。(三)
说明：
1.如患者有药物过敏史，新收记录应由上级护士即时质控。2.化疗患者新收记录暂不作改动。二、危重患者护理记录(一)
危重患者包括：术后从监护室转出者、有跌倒/走失/自杀
倾向患者、病情危重已告书面病重患者、有投诉纠纷倾向患者、压疮评分>25分患者、跌倒评估得分>20分患者、病情变化较快而未告书面病重患者。(二)
组长指导管床/责任护士书写危重患者护理记录，管床护士
及时跟进反馈记录，跟进频率可根据病情变化情况灵活制定。
1(三)压疮风险评估：停留引流管道的术后患者由管房护士每24
小时评估压疮风险，组长班护士做好质控。如压疮风险>20分每24小时评估1次，15-20分每72小时评估1次，15分以下每周评估1次。拔除引流管后经管床护士与组长共同评估后可停用压疮护理单。三、翻身卡(一)(二)
使用对象：停留管道的卧床患者，压疮风险评估>10分。使用要求：当班护士对停留管道的卧床患者进行评估后，
如患者得分>10分，必须使用翻身卡，密切巡视，管床护士及时质控签名。
心胸外科护理组
201*.9.20
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