阳信县人民医院开展医疗质量安全月活动
阳信县人民医院开展“医疗质量安全月”活动
阳信县人民医院在“三好一满意”活动中，把每年的11月份定为“医疗质量安全月”，今年活动的主题是：规范管理、依法执业。
阳信县人民医院开展这次活动的目的，为使医院硬件、软件等依法行医环境逐渐完善；按照卫生法律法规要求，各项执法行为逐渐规范，进一步提高医疗服务质量，增强医疗安全意识，完善医疗安全管理，树立医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，实现医疗服务上水平、医疗作风大转变、医疗安全有保证，达到医疗质量有明显提高、医患关系更加和谐的目标。
成立以院长菅春岭为组长的“医疗质量安全月”领导小组，实行院委会成员包科室工作机制，确保活动开展的扎实有效。
阳信县人民医院开展的这次活动共分五个阶段，一是学习阶段，共同学习科目，分类学习科目，专业学习科目；二是问题查摆阶段。科室和职工要认真查摆本科室及本岗位存在的问题，并写出自查自纠报告。三是整改提高阶段。科室要结合实际，制定本科室的整改方案，认真落实整改责任，制定整改时限，切实把整改措施落到实处。特别是影响医疗安全的突出问题，要集中精力进行整改，务求取得实效；四是检查验收阶段。由医院主要领导、分管领导、科室负责人和医疗、护理、医院感染管理等部门人员组成的专项整治活动领导小组，根据学习的法律、法规成立检查验收组，对各科室的整改情况进行全面检查验收。五是活动总结与评比。召开总结大会，对开展“医疗质量安全月”活动情况进行总结，并对在“医疗质量安全月”活动中工作突出、成效显著的科室予以表彰。（方占明）
扩展阅读：关于开展201*年下半年医疗质量安全月检查活动的通知201*1008
医疗201*18号
关于开展201*年下半年度医疗质量
安全月活动的通知
按照医院医疗年度计划，结合卫生部创优质医院、“三好一满意”活动、等级医院评审工作，为进一步强化质量管理意识；贯彻核心制度，保障医疗安全；强化岗位责任，规范诊疗行为；提高医疗质量，杜绝医疗事故；改善服务态度，促进医患和谐。拟定于201*年10月10日开展201*年下半年度医疗质量安全月活动。现将活动具体内容和步骤安排如下：一、指导思想：
1、强化贯彻执行核心制度2、落实抗菌药物专项整治3、扎实开展临床路径实施4、严格规范输血制度管理二、成立组织：
医疗质量安全月活动领导小组组长：戴夫
副组长：李建中吴冬雷周业金
成员：朱丹木苏家庆范鲁雁高斌程立顺
鲍扬漪温晓红汪宏文刚阚明
总协调：文刚阚明
大内科组分二组：
一组负责对医院本部进行医疗质量督查组长：程立顺阚明
成员：刘素梅朱勤英朱幼玲刘中龙常信荣把爱萍
刘人华倪晓燕汪永宏王礼珍梁晓浏
秘书：江江王晨璇
二组负责对滨湖医院进行医疗质量督查组长：胡淑荣吴冬雷
成员：吴艳妹鲍扬漪温晓红牛伶邱季秘书：于琳琳大外科组分二组：
一组负责对医院本部进行医疗质量督查组长：朱丹木文刚
成员：耿声玉王建国王成宏梅宝珊杨怀远冯益进
王兵蒋正松赵辉贾利华秦侃江建峰朱立炜
秘书：黄正林闫旭
二组负责对滨湖医院进行医疗质量督查组长：苏家庆吴冬雷
成员：蒋昌求汪宏王家米叶伟民马克杨善保吴华秘书：陈梅医技组：
组长：高斌刘尚全
成员：范鲁雁李放刘功勋温和林正明陈怡
张晓红张秀珊陶存武张露宗桂山
秘书：倪琴门急诊组：
组长：夏锡青朱先华
成员：查明德方红芳王家琳杨静刘健秘书：徐世国二、科室自查阶段
要求各科室根据检查内容进行自查，自查结果进行书面总结，对存在的主要问题进行分析，提出整改方案。三、检查阶段
10月10日开始对全院所有临床、医技科室进行检查。由组长带队分大内科组、大外科组、医技组、门急诊组进行检查。一组专家负责对医院本部的治理检查，二组专家负责对滨湖医院的治理进行检查。
1、每个科室检查时间为半天，具体为：
大外科组每天安排相关专家检查手术医师到岗情况、手术标识确认、三方互认记录情况；临床检查组参加科室交班；听取科室自查报告；随机选择2个治疗组进行临床教学查房考核，考核采取过关制度，其中一名为科室推荐的高年资主治医师以上人员参加院内评优（含90届毕业后副主任医师）；抽查科室5-10份在院病历进行评分；检查科室医疗管理文件、医疗制度执行和医疗投诉情况；临床路径开展情况；抗菌药物专项治理活动开展情况；输血规范化管理。科室负责人及相关人员必须在场。
2、医技组检查时间原则上安排每天下午进行（含医院本部和滨湖医院的检查），对检查情况进行反馈，反馈时要求科室负责人及相关人员必须在场。
3、门急诊组对院门急诊人员岗位制度执行情况（含医院本部和滨湖医院的检查）；门诊预约服务、医疗管理、医疗质量、医疗安全、医疗服务进行检查评分（包括门诊病历质量、处方书写质量、门诊抗菌药物使用情况、门诊日志填写情况等）；病人满意度；检查单的填写完整性；检查各专科门诊按时开诊等情况进行检查。
4、医院感染、输血管理、医疗保险、预防保健、临床用药等由医院相关部门根据规定和规范进行检查后评分（含医院本部和滨湖医院）。
5、蜀山医院、庐阳医院参照本活动方案制定本部门活动方案，结合自身实际，同期开展质量检查和评分，检查结束后将反馈结果报医院医务部，医院集团将另行安排对蜀山医院、庐阳医院相关科室进行各为期一天的抽查。
6、临床、医技检查以百分制评价，综合权重各检查所占总分比例为：临床科室管理质量考核评分标准25%（其中开展临床路径工作的科室，临床路径管理占5%；外科按时手术、手术标志的准备、手术三方确认占5%）；临床查房考核、临床体格检查考核评分20%（其中高年资以上主治医师查房占10%）；病历质量评分20%；规范合理使用抗菌药物5%；输血规范化管理5%；院感督查评分10%；医保质量检查评分5%；预防保健检查评分5%；门诊病历检查、处方质量、门诊日志填写、病人满意度等检查评分5%（按照门急诊归口科室人员进行评分）。
汇总各科检查结果。各科室以百分计算总分，按照评分进行排名。四、总结阶段
11月上旬对医疗质量安全月活动情况进行总结、评比，通报检查结果，对此次检查先进的科室设立科室综合质量优胜奖及各单项奖。
合肥市第一人民医院医务部
201*年10月8日
附件一：
安全月检查的具体内容：1、每科室检查时间为半天。
2、科室早交班包括口头交班、床前交班和交班本记录3、自查总结及整改方案4、医疗管理文件检查：
检查各科室医疗管理文件和各记录本的内容质量，是否规范、严谨，有无缺项等。
重点查：（1）危重、疑难病例讨论记录
（2）死亡病例讨论记录（3）差错事故、处理登记本（4）手术讨论记录本
5、检查专家根据临床分2组参与临床、教学查房。
年轻医师查房考核内容包括：查房前准备、汇报和询问病史、规范的体格检查、病历质量评价、诊断分析、处理意见，查房总结等
高年资主治以上（含90届毕业后副主任医师）考核内容包括：查房考核按照查房纪律和注意事项、查房程序和评分标准以及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”等内容。
每科室随机抽选一名年轻医师进行查房考核，同时推荐一名高年资主治医师以上人员进行查房考核。
专项检查内容包括：合理用药；抗生素专项治理情况；临床规范输血；医保；防保；院感制度执行等情况
6、病历质量：根据卫生部《病历书写规范》和安徽省《病历书写规范》检查在院病历。
7、抗菌药物专项治理活动开展情况（1）科室抗菌药物使用百分比（2）合理使用情况
（3）使用抗菌药物患者样本培养率
（4）I类切口抗菌药物预防使用情况
（5）病程记录对使用抗菌药物分析记录等情况8、临床路径开展情况9、医疗服务、医疗安全：
（1）医务人员按时上岗、挂牌上岗情况，遵守医院制度、规范情况。（2）考查医患沟通情况，患者投诉、医疗纠纷情况（3）按时手术情况，手术切口标识、三方确认执行情况
10、医技科室检查原则上安排在下午，上午做为门急诊科室的检查安排，检查具体内容和评分细则另行制定医院本部检查日程安排：
日期大内科组大外科组医技组10.10上午血液肿瘤科脊柱外科10.10下午神经内科肝胆外科输血科、病理科10.11上午内分泌科妇科
10.11下午ICU脑外科影像中心10.12上午急诊住院中心关节外科
10.12下午心脏内科眼科药学部、核医学科10.13上午儿科胃肠甲乳外科
10.13下午风湿内科微创外科心电心超、B超10.14上午肾脏内科产科10.14下午呼吸内科泌尿外科检验科10.17上午干部病房创伤外科
10.17下午消化内科胸外科10.18上午口腔科10.18下午麻醉科10.19上午肛肠外科
10.19下午耳鼻咽喉科10.20上午介入科
滨湖医院检查时间安排
日期大内科组大外科组医技组10.10上午消化内科耳鼻咽喉科10.10下午干部病房产科
10.11上午呼吸内科麻醉科
10.11下午肾脏内科肛肠外科、疼痛科10.12上午风湿内科、中医科创伤外科10.12下午血液肿瘤科脊柱外科10.13上午神经内科心脏外科10.13下午急诊住院中心介入科10.14上午ICU肝胆外科10.14下午内分泌科口腔科10.17上午心脏内科脑外科
10.17下午儿科妇科输血科、病理科10.18上午眼科
10.18下午胃肠外科影像中心10.19上午泌尿外科
10.19下午关节外科药学部、核医学科10.20上午微创外科
10.20下午甲乳外科心电心超、B超10.21下午手足外科检验科滨湖医院急诊、医院感染、预防保健、医保、临床输血、临床用药等检查时间由相关检查组另行安排。
附件二临床体格检查评分表：一、一般检查[5.0]
1.器具齐备。站在病人右侧,向病人问侯，告之查体注意事项。2.测量体温。把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。[0.5]3.检查脉搏，至少计数30秒。[0.5]4.观察病人呼吸频率，计数30秒。[0.5]
5.测量右上臂血压。观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上2～3cm;听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。测量完后倾斜血压计，关闭开关。[3.0]
6.取出体温表,观察刻度后甩下水银。
7.观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。[0.5]二、头部[5.0]
8.观察头发、头颅外形。9.触诊头颅。
10.观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。[0.5]11.观察眼球的外形、双侧瞳孔。
12.取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。[0.5]13.检查左右眼球运动。示指按水平向外->外上->外下->水平向内->内上->内下,共6个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。[0.5]
14.检查调节反射。[0.5]
15.检查辐辏反射。清醒者不查角膜反射。[0.5]
16.检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。[0.5]17.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。[0.5]18.触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。[0.5]
19.观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。[1.0]
8检查科室医师姓名
三、颈部[8.0]
20.观察颈部皮肤、血管,先左后右，观察甲状腺。[0.5]
21.按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、锁骨上淋巴结。[2.5]
颈后三角:双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊颈前三角:翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结
锁骨上淋巴结:被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
22.触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动作；用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推,右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘,右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。[3.0]23.触诊气管位。[1.0]
24.听诊颈部血管性杂音，先左后右。甲状腺无肿大则无须听诊。[0.5]
25.测试颈项强直。取枕，左手托住被检者枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动（Brudzinski征）。[0.5]四、前胸部和肺部[16.0]
26.视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳房、乳头的位。[0.5]
27.触诊腋窝淋巴结。左手扶着被检者左前臂，右手指并拢,掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外,触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。[2.0]
28.触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。[1.0]
女性则常规触诊乳房,先查健侧,后查患侧。按内上、外上、尾部、内
下、外下顺序由浅入深触诊,最后触诊乳头。
29.检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指于胸廓前下部的对称位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作。[1.0]
30.触诊语音震颤。将双手掌于被检者胸部上、中、下三部位的对称位,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换。[1.0]31.触诊胸膜摩擦感。双手掌于被检者胸廓下侧部,嘱其深吸气。[0.5]
32.检查胸部叩诊音分布。由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。[2.0]
33.肺下界叩诊。按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，自上而下,由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。[3.0]
34.肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。[3.0]35.检查语音共振。嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。[1.0]36.听诊胸膜摩擦音。嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。[1.0]五、心脏[19.0]
37.观察心前区是否隆起(视）、心尖搏动。检查者下蹲，以切线方向进行观察；视诊心前区异常搏动。[2.0]
38.触诊心尖搏动、心前区异常搏动（包括剑突下搏动）和震颤。用手掌在心前区和心底部触诊，必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定具体位和时期[4.0]。
39.触诊心包摩擦感。在胸骨左缘第3、4肋间用手掌触诊。[1.0]40.叩诊心浊音界。先叩左界,从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，由外向内，由清变浊，作标记；如此自下而上叩至第2肋间。叩右界则沿右锁骨中线,自上而下，叩至浊音,于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第2肋间；然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。
[6.0]
41.心脏听诊。先将听诊器体件心尖搏动最强的部位。听诊心率(1分钟)、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。[5.0]
42.听诊心包摩擦音。在胸骨左缘3、4肋间听诊。[1.0]六、背部[15.0]
43.视诊皮肤。被检者坐起,两手抱膝，暴露背部。[0.5]
44.触诊胸廓扩张度。双拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行；然后嘱被检者作深呼吸动作。[1.0]45.触诊语音震颤。两手掌肩胛下区对称部位，请被检者发“yi”长音，然后两手交换，请被检者以相等强度重复发“yi”长音。[1.0]46.背部叩诊。肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点。[2.0]
47.叩诊肺下界和肺下界移动范围。沿左肩胛线自上而下,叩出平静呼吸时的肺下界。嘱被检者作深吸气后屏住呼吸,迅速自上而下叩至浊音区,翻转板指,在其中点作一标记。再嘱其深呼气后屏气,迅速自上而下叩出浊音区，翻转板指,再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸。用直尺测量两个标记间的距离。再叩右侧。[5.0]
48.背部听诊。肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点。[2.0]
49.听诊语音共振。嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音，在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4点，两侧对比。[1.0]50.检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛。[1.0]51.观察脊柱的活动度。[0.5]
52.检查脊柱弯曲度、压痛、叩击痛（先用间接叩击法，再用直接叩击法）。[1.0]七、腹部[24.0]
53.视诊腹部外形（蹲下平视）、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲
张、胃肠型或蠕动波。[0.5]
54.腹部浅触诊。一般自左下腹开始滑行触诊，沿逆时针方向移动；检查McBurney点反跳痛。[1.0]
55.腹部深触诊。左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。[1.0]56.肝脏触诊。用左手拇指于季肋部，其余四指于背部，右手自右髂窝沿右锁骨中线，与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。如果肋下触及肝脏，必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径。肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。[5.0]57.在前正中线触诊肝脏。一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测量肝缘与剑突根部间的距离。[2.0]
58.脾脏触诊。左手掌于被检者左腰部第7～10肋处，右手掌自脐部开始，两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋缘。触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位,右下肢伸直，左下肢屈曲再作触诊。如脾脏肿大，则测量甲乙线、甲丙线和丁戊线。[3.0]
59.Murphy氏征检查。以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处,其余四指与肋骨交叉，嘱作深吸气，同时注意被检者的面部表情，询问有无疼痛。[3.0]
60.双手拇指依次深压季肋点、上输尿管点和中输尿管点。[0.5]61.检查肝区叩击痛。[0.5]
62.检查液波震颤。左手掌轻贴被检者右侧腹壁,右手指指腹部叩击左侧腹壁，必要时请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上,再叩击对侧腹壁。[0.5]
63.检查振水音。左耳凑近被检者上腹部，冲击触诊上腹部。[0.5]64.检查腹部叩诊音分布。从左下腹开始,以逆时针方向叩诊。[0.5]呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊。
65.叩诊移动性浊音。从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，叩及浊音时，板指位固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处；然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位；嘱被检
者向左侧翻身180[3.0]
66.右下腹听诊肠鸣音(1分钟)。[1.0]67.听诊有无血管杂音。[0.5]
可根据专科情况，腹部检查按视、听、触、叩的顺序进行。68.触诊两侧腹股沟淋巴结、股动脉搏动。[0.5]
69.听诊有无射枪音和有无Duroziez双重杂音。听诊器体件于股动脉上听诊。[0.5]
70.检查上、中、下腹壁反射。[0.5]八、四肢及部分神经反射[8.0]
71.视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。
72.检查上臂内侧肘上3～4cm处皮肤弹性。触诊左右滑车上淋巴结。[0.5]
73.触诊双侧桡动脉搏动、有无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征。检查水冲脉时，用左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处，将被检者前臂抬高过头。[0.5]
74.检查左右上肢运动功能和肌力。[0.5]
75.肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及Hoffmann征检查，先左后右。[2.0]
76.视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。
77.触摸窝淋巴结，触诊压陷性水肿,先检查左下肢，后查右下肢。触摸两侧足背动脉。[0.5]
78.检查左右下肢运动功能和肌力。[0.5]
79.左右膝反射、跟腱反射、Babinski征、Copperhead征、Gordon征、Kernig征检查[3.0]
80.盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者的配合，并道别。[0.5]
考核分数专家签名
日期
附件三临床查房考核评分标准
（总分100）项目（一）查房前准备1、查房人员准备2、病例的准备3、相关准备工作参加查房的医生及学生应到齐,缺一个即扣除0.5分有一定难度的病例分数10分2分4分得分病历、记录本、检查报告、影像片、查房用的器械4分缺一项扣1分15分1分4分（二）临床查房过程第一阶段：主持人为相应治疗组的主治医生1、查房主持者向观摩人员介绍自己未完整的介绍扣1分2、查房主持者提出临床查房病人、病种，未交待重点内容扣2分交待重点和难点内容未交待难点内容扣2分3、实习医师将病历交查房主持者，向主持未脱稿扣5分者脱稿报告病例（病史、症状、体征、辅报告病例漏一项扣1分助检查、初步诊断和治疗情况）4、住院医师及主治医师依次作补充说明无补充说明扣1分6分1分3分未补充遗漏或纠正错误5、主持者补充遗漏或纠正错误，作简要评扣1.5分价未作简要评价扣1.5分第二阶段：病房查房25分1、住院医师询问病情和进行体检操作，查查房主持者未引导或指5分房主持者引导或指导体检重点导体检重点扣5分未亲自询问病史扣3分2、主持者根据汇报情况及病情记载情况，未作查体示范扣12分15分亲自询问病史，并作查体示范等作查体示范不规范扣6分3、在进入病房前查房主持人和住院医师洗未洗手扣1分1分手4、进入病房后的站位5、查房用小车器械齐全未按查房规范站位扣2分2分器械准备不全，缺一样扣一分14
2分第三阶段查房总结1、主持者对病历及其诊疗未完整进行评价，缺一项扣1分优缺点进行评价2、病例讲解与讨论1、目的明确，阐述清楚（10分）2、概念讲述准确，条理清晰（10分）3、重点突出，难点讲透（5分）病例讲解4、培养下级临床思维方法，注重临床分析，不单纯靠临床检查（5分）5、结合“三基”进行启发式教育，注意临床思维培养（5分）3、总结学习内容与收获，未总结学习收获扣1分讲解新进展未讲解新进展扣2分4、布置作业备注：未布置作业扣5分师生互动，互提问题不活跃扣5分无互动扣15分50分5分35分35分5分5分评委
评估时间15
总分
附件四高年资主治医师以上查房考核评分细则
1．查房纪律和注意事项(分值10分)
(1)上级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
(2)上级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。(2分)
(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。(2分)
(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。(2分)
(5)参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。(2分)
(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。(2分)
2.查房程序和评分标准(分值90分)
按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。
(1)背（分值10分，每小点2分）：上级医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述的标准:①病历陈述符合病历书写的规范要求;②病情观察周密，体征判断较准确;③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点;⑤其他医师补充意见.
（2）查（分值20分，每小点4分）：上级医师进行五项检查:①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;⑤查询病人对疗效的感受和意见。（3）问（分值20分）：结合所查病例由上级和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科上级提问，住院医师回答(8分);②针对病历质量问题和医疗处存在的质量问题进行提问、答辩(6分)；
③科上级对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答(6分)。（4）讲（分值30分）：上级医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析（15分);②结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料（5分）;③结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评（10分）。
（5）解（分值10分,每小点5分）：①上级医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;②解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。3.查房检测与评价
采用6个项目加总检测评分法，由各考评专家检测被查人员的查房水平。检测内容包括:查房的组织纪律及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。
附表:上级医师查房考核评分表
高年资主治医师以上查房考核评分表
科别:查房者:职称:
项目纪律内容队列有序（见图示）把握时间(60-90分钟之内)仪表端庄保持安静严守保护性医疗及消毒隔离制度背查病历陈述符合病历书写的规范要求病情观察周密，体征判断较准确临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点其他医师补充意见询问症状、检查体征(专科及相关体征)，查看检验、检诊报告检查病历质量检查诊疗方案及医嘱执行情况检查医护人员“三基”水平(包括影像资料及心电图等阅读)查询病人对疗效的感受和意见问讲解针对病例诊疗的关键技术问题由上级提问，住院医师回答针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩上级对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析讲解国内外医学进展(包括相关循证资料)对病历质量、病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。分值222222222244444866扣分及扣分理由得分1551055总评：优（90-100分）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下）优□良□一般□不及格□100考官签名：时间：
附件五：疑难病例讨论评分表（试行）
项目分值患者一般项目讨论目的参加人员情况入院小结诊疗经过讨论记录10评分要求评分说明扣分及理由患者姓名、性别、年龄、入院科别、床号、住每缺少一项扣1分，不倒扣分院号、入院时间、住院天数、入院诊断5诊断、治疗及其他问题讨论时间、地点，主持人、记录人、医护和有每缺少一项扣2分；主持人不是科主任或10关人员，参加者的姓名、职务（职称），主持人副主任医师以上人员扣4分；不倒扣分必须是科主任或副主任医师以上人员15入院病历摘要归纳病历特点为5分；诊断依据5分；治疗、检查合理5分病情演变记录清晰、准确、及时10分；抢入院后诊疗情况；诊断或治疗的难点和存在的20救经过准确、合理6分；死亡原因有分析4问题分30参加人员发言纪要，发言人员按照职称顺序发言5分；记录条理清晰5分；分析讨论有内容10分；对诊断、治疗指导作用10分有总结、有结论总结10主持人总结意见科室：检查者：检查日期：得分：
附件六：死亡病例讨论评分表（试行）
科室：检查者检查日期得分：项目分值评分要求评分说明扣分及理由患者一般项目讨论时间参加人员情况入院小结诊疗经过死亡者姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科10别、床号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断死亡病例讨论应于患者死亡后一周内完成（尸5体解剖除外）讨论时间、地点，主持人、记录人、医护和有10关人员，参加者的姓名、职务（职称），主持人必须是科主任或副主任医师以上人员15入院病历摘要每缺少一项扣1分，不倒扣分每缺少一项扣2分；主持人不是科主任或副主任医师以上人员扣4分；不倒扣分归纳病历特点为5分；诊断依据5分；治疗、检查合理5分病情演变记录清晰、准确、及时10分；抢救经过准确、合理6分；死亡原因有分析4分20应记录病情演变、抢救经过、死亡原因讨论记录发言人员按照职称顺序发言5分；记录条参加人员发言纪要，分析死亡原因，吸取诊断理清晰5分；死亡原因分析10分；吸取诊30治疗过程中的经验教训（或对诊疗、病历有评断治疗过程中的经验教训（或对诊疗、病价）历有评价）10分总结10主持人总结意见有点评、有总结
附件七：交接班记录本考核标准表（试行）
科室：检查者：检查日期：得分：项目分值评分要求评分说明扣分及理由一般项目交接标识患者基本信息交班患者病情摘要接班患者病情变化及诊治科室、交班日期、病人总数、危重病人数、出10入院病人数（包括转入、出科人数）、有死亡每缺少一项扣2分患者应标识死亡人数“新”病人、“危重”病人、“死亡”病人、“新如病区有相应患者未标识每缺少一项扣510手术”病人、“出院”病人、“转出和转入”病分人“特殊”病人用红笔标识，10患者姓名、性别、年龄、主要诊断、交班时间。每缺少一项扣2分30患者简要病史特点、目前病情情况、诊疗情况、病历特点10分；目前诊疗情况10分；需重要临床指标、需观察、注意的临床内容等。观察、注意的临床内容10分病情演变记录10分；诊疗处理情况10分；简要描述接班后患者病情演变、诊疗情况和交30对需观察的指标变化、处理情况有描述10班所要求的观察指标变化、处理情况。分文字及签名白班用蓝黑墨水笔，夜班用红笔书写；书写文准确使用相应颜色的笔记录2分；字迹工10字工整清晰；交接班医师均有签名，白班用蓝整清晰2分；交接班签名每漏填一处扣3黑墨水笔，夜班用红笔书写。分，扣完不倒扣
附件八住院病历质量检查评分表
科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：检查者检查日期得分：
项目病历首页一般项目主诉分值212评分要求各项目填写完整、正确、规范。姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。1）发病情况。2）主要症状特点及其发展变化情况。3）伴随症状。4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。5）发病以来诊治经过及结果。6）发病以来一般情况。7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。评分说明有一处不符要求扣0.5分。药物过敏史不准确扣1分。姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣2分。b.无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因未描述，扣0.5/项。b.按发病先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。d.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。e.发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。f.现病史与主诉不相符扣2分。拷贝首次病程录内容，扣5分。1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。重要的疾病史。b.缺食物、药物过敏史，扣2分。2）手术、外伤史，传染病史，输血史。c.手术、外伤史、传染病史、输血史、过敏史缺一项各扣0.5分。1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或质接触史，有无冶游史）。闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）、月经史。1）父母、兄弟、姐妹健康状况。不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。1）项目填写完整、准确、规范。a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处；缺项:0.5/项（生2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。命体征缺项:1分/处）。3）专科检查情况完整、准确、规范。b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应标示，缺扣0.5分。c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1-2分/处。记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系未记录辅助检查与结果，扣0.5-1分。在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。1）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣1分/项。对2）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。在病程录中有相应诊断依据的记录。b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。22
扣分及理由入现病史7院既往史记2个人史婚育史2录家族史1体格检查5辅助检查诊断
1项目签名完成时限
1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。4）必须由执业医师书写与签名。a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分。b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣30分。e.打印病历无执业医师签名扣5分。分值评分要求1）入院记录应有执业医师书写者签名2）入院记录在24小时内完成。评分说明a.无执业医师签名的扣10分。非执业医师书写的病历扣30分b.不按时完成的扣10分。扣分及理由首次病程录4病程记录
上级医师查房记录6a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主治医师以上48小时1）主诊医师（医疗组长以上）对新病人、危重、疑难病人、抢内查房记录，扣5分；其内容不规范扣1-2分。救病人及时查房。上级医师查房记录应有上级医师签名、记录b.对诊断未明或疗效不确切者，1周内未会诊、讨论，扣2分。时间；修改、签名用红笔。c.上级医师查房如为他人代签名，一处超扣5分。2）主治医师首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医d.对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不规范师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、扣2分。鉴别诊断、诊疗计划；每周必须有2次主治医师查房的记录。e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。3）每周必须有1次副高或以上医师（或科主任）查房的记录。f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医师查房应有对疾病的g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，扣1分/拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项。项。应有的查房次数缺1次扣2分。5）疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓h.上级医师查房记录无上级医师签名、记录时间、修改用红笔，扣0.5名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。分/项项目分值评分要求评分说明1）病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。a.病程记录内容应客观、真实，1-8项中记录不规范或缺，扣0.5分/2）按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，处。有缺、不真实扣1分。病危随时记至少每天1次，病重至少每天记录1次，病情稳定b.病情变化、新的阳性发现须有记录，缺一扣2分，可累计扣分，太至少每3天1次。简者酌情扣1-2分。3）重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其c.未按时记录、或缺应有的查房记录，扣2分/次。临床意义，有处理措施、效果观察。d.用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分；用或更改抗生素须4）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事有理由，无扣2分。无剂量用法扣1分。手术预防应用抗生素不规范项及效果。扣2分。5）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别e.使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、是危重、疑难患者，必要时有患方签名。放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。6）交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。g.病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说原因；有记录无分析扣7）抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记0.5分。录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员h.非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分。姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。j.缺抢救记录一次或不及时，扣10分并可累计。8）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。9）非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。1）有患者知情选择同意书。a.未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。2）操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作b.操作记录中内容不规范，扣1分/项（处）。步骤、结果有无不良反应，术后注意事项，操作医师签名。c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分/处，无有关体征记录扣2分。3）操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。1）患者入院时、72h内、出院时有医患沟通记录，内容符合规a.放化疗、特殊检查、治疗、大剂量或疗程>5天的激素治疗等、入院范。时、72h内、出院时医患沟通记录等知情告知书缺1次扣10分。2）知情谈话内容包括：特殊检查、费用较高的检查、特殊治疗、b.知情书中记录不规范或缺项，扣0.5分/项（处）；无患方签名的视体质异常可能有的诊疗措施风险、贵重、自费药品使用等。作缺失扣10分。无患方签署时间扣1分。3）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记c.病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。病重患者须录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。有病重知情告知记录，缺5分/次。4）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。亲属签署意见并签名。e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权委托书的，扣35）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患分。缺相关人员身份证复印件扣2分。者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系，病历有相关人员身份证复印件。扣分及理由
日常病程记录10有创诊疗操作记录4医患沟通、知情同意15项目分值评分要求评分说明1）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，。2）术前讨论记录（病情较重或手术难度较大时）内容包括术前a.1-9项中内容不规范或缺项，扣0.5-1分/处。准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、b.缺术前小结扣2分。参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小c.手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺患结意见、讨论日期、记录者的签名等。方签名视作缺手术知情同意书，扣10分。疑难手术审批内容缺项或3）手术知情同意书内容符合规范（包括术前诊断、手术名称、不规范，扣2分/处。术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签d.手术记录的内容缺项或不规范，扣2分/处。一助书写的无主刀医生名、经治医师和术者签名、签署时间等）。签字扣2分，二助及以下医生书写手术记录的扣5分。手术记录中内4）凡置入内置物前谈话中应记明可能选择的类型。置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各扣3-5分/项。缺手术5）术中改变预定术式，须有术中谈话签字记录。记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。6）手术记录：术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，e.术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项，扣2分/处。未按时记术后24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊录或缺、无术后谈话，扣10分。断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手f.缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房扣2分。（主刀医术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、师是主治医师、查房记录可合并）。切下标本处理等。g.手术安全核查记录、切口标识、手术风险评估缺一方签字每处扣27）手术安全核查记录、切口标识、手术风险评估内容完整、有分。无各扣10分。手术医师、麻醉医师和巡回护士四方核对、确认并签字。h.麻醉记录、手术清点记录缺项或不规范，扣2分/处。8）术后首次病程录手术后即时完成、内容符合规范（术中所见、i.无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，病人回病房时一般情况、术后处理与注意点知等）。术后48麻醉知情同意书无患方签名扣10分。如内容不规范，扣1-2分/处。小时内须有主刀医生查房的记录（外院专家主刀由一助代替）。9）麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。10）体内置入物应有条形码标识粘贴。1）常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。a.会诊单不规范或缺项，扣1分/项。2）申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理b.急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。由和目的，申请会诊医师签名等。c.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣1分/次。3）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。4）病程记录中要记录会诊意见执行情况。1）输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。2）有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。a.记录不规范或缺项，扣1分/项（处）。3）当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、b.未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分/次。有无输血反应。扣分及理由
围手术期记录15会诊记录2输血、血制品使用2项目分值评分要求评分说明1）于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊a．1-3项记录不规范，扣1分/项（处）。断、手术患者应注明手术名称或方式、病理诊断内容、出院医b．未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。嘱及注意事项。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5分；注抢救经过、参加抢救人员名单和职称、死亡原因、死亡时间具意事项不全扣1分。体到分。c.死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。2）出院诊断依据充分、诊断明确、全面。d．死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣30分。3）死亡病例讨论记录患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。1）住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。2）须输血病例应有输血前检查报告单或化验结果记录。a.各辅助检查单不规范，扣1分/项（处）。3）手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功、b.有医嘱一般检查缺1次报告单且病程录中无说明，扣2分/次。肾功、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型（微创）、c.对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺专科手术等可视病情而定）。1次报告单，扣5分/次。4）辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。5）住院期间检查报告单完整无遗漏。1）每项医嘱应有明确的开具或停止时间，取消医嘱应有时间和有医师签名并用红笔。a.医嘱单记录不规范或缺，扣1分/项（处）。2）医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。b.书写不清扣1分。3）每项医嘱开具或停止或取消均应有医师签名。a.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规1）诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2-5分。2）诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。b.诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称，扣13）入院与出院主要诊断符合。分/处。c.主要诊断的依据不充分，扣3-5分。a.修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重1）错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名要部位超扣5-10分，可累计超扣。和时间并用红笔，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。b.手书字迹潦草视情扣1-2分。页码标示错误或缺扣1分/处。病历排2）字迹清楚，病历排序正确，页码标识准确。序不正确，扣3分。3）病例严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发现1c.发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。处扣2分并累计超扣。d.病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。e.电子打印病历相应部位须有执业医生手写签名。扣分及理由
出院（死亡）记录5住院期间辅助检查2医嘱单3诊治合理性准确性5书写基本要求2注：有下列情况之一者即为丙级病历：1、死亡病历无死亡讨论。2、无出院录、入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。3、无医嘱单。4、一类及一类以上手术无术前小结、无手术记录单。5、一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记单。6、病危患者无特护记录单。7、病历记录有误而导致严重差错事故。
附件九：抗菌药物专项治理活动开展情况
科室检查时间检查专家检查项目科室抗菌药物使用20百分比1、有用药指征；2、药物选择恰当；3、给药剂量、时间、合理使用情况使用抗菌药物患者20样本培养率I类切口抗菌药物20预防使用情况记录完整和有分析（1、用有药指征；2、用药品名；3、病程记录对使用抗用药剂量；4、用药途径；5、用药间隔时间；6、预防用每一小项2分，6、7如无预防菌药物分析记录等情况征；9、有细菌雪检测；10、用药溶媒得当）
27分值评分要求在院患者抗菌药物使用数/在院患者总数×100评分说明抗菌药物使用率≤60%，每高扣分原因于5%扣2分20方法得当；4、停药有指征；5、联合用药指征明确。在院患者使用抗菌药物标本留样数/在院患者抗菌药物使用总人数×100每小款4分按照≥30%得满分，每低于2%扣2分1、有适应证；2、药物选择得当；3、给药时间准确；4、1、2、3每小项满分4分；4使用抗菌药物比例≤30%项满分8分，每高于2%扣2分20药有计划给药时间；7、停用药物有描述；8、停药有指需求和未停药则不扣分
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《阳信县人民医院开展医疗质量安全月活动》
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