抗菌药物合理应用目标性监测
抗菌药物合理应用目标性监测总结
抗菌药物在临床广泛应用的同时,耐药菌株的数量也在以极快的速度增多,抗菌药物的合理应用也越来越受到关注[123]。为规范医疗机构和医务人员用药行
为,201*年卫生部颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)。为全面落实《指导原则》要求,我院自201*年3月～201*年12月开展了抗菌药物合理应用目标性监测,旨在集中力量进行有针对性调查,发现抗菌药物应用中存在问题,针对性地采取控制措施,有效降低抗菌药物使用率,使抗菌药物应用趋于合理化。现总结如下。
1资料与方法
1.1资料自201*年3月～201*年12月,逐月抽取各临床科室10%出院病历作为样本,调查抗菌药物应用情况。调查病历住院天数≥5d。
1.2方法
1.2.1设计抗菌药物使用情况登记表内容包括:患者一般信息、住院天数、诊断、病原学检查、用药目的、用药品种、给药途径、用药天数、是否联合用药、围术期用药、更换用药、评价等。逐一登记调查病历用药情况。
1.2.2判定用药是否正确、合理依据卫生部《指导原则》,同时参考抗菌药物使用说明书判定用药是否正确、合理。
1.2.3统计分析以201*年3～5月215份病历调查情况作为本底,201*年10-12月347份病历调查结果与其进行对比,采用χ2检验。
1.3干预与控制措施
1.3.1医院宏观调控201*年8月实施了《抗菌药物交替使用暂行规定》,每季度在医院感染通讯上公布使用量前10种抗菌药物名称,连续3个月使用量在前3位者停止使用>6个月。并在院周会上予以公布。
1.3.2信息通报每季在医院感染通讯上公布各科室抗菌药物使用率、不合理用药及典型案例。定期公布各类标本常见检出细菌及药物敏感试验结果。
1.3.3信息反馈设计抗菌药物合理使用商榷书,对于病历调查中发现的用药欠合理病例给经治医生或科室主任下发“商榷书”,指出评价的依据、理由,并要求经治医生或科主任签署意见后返回医院感染管理科。
1.3.4知识培训组织抗菌药物合理应用知识讲座、不合理用药典型案例评析,并现场测试。根据抗菌药物使用中存在问题不同,利用科室晨交班、科室例会时间进行有针对性的培训。认真做好实习、进修、新上岗医生抗菌药物合理应用知识培训。选派部分临床科室医生参加全国性抗菌药物合理应用知识培训班,以带动科室内合理用药。
1.3.5制定院内标准根据《指导原则》要求,由医院感染管理科与各临床科室主任共同协商、制定了各科室“抗菌药物临床应用细则”,下发各科室执行。
1.3.6规范术前用药要求手术科室严格遵照围术期术前2h内给药方法,为保证术前给药时间的准确,规定术前给药由手术室护士执行;不定期去手术室检查当日手术术前2h给药医嘱及执行情况。
1.3.7加强前瞻性调查每周2～3次深入临床科室调查在院病例用药,对于不规
范用药情况当场向经治医生指出。
2结果
2.1抗菌药物使用率201*年3～5月调查出院病历215份,抗菌药物使用率为74.9%。开展目标性监测19个月后,调查201*年10～12月出院病历347份,抗菌药物使用率为68.3%。住院患者抗菌药物使用率有所降低,但经统计学处理,差异无统计学意义(χ2=2.78)。
2.2预防性用药率明显降低开展目标性监测后,预防性用药率明显降低,由58.39%降至44.44%,差异有统计学意义(P0.05)。见表1。
表1不同目的用药率(%)及病原检查送检率(%)比较目标监测调查病例数预防用药率经验用药率针对性用药率送检率监测前21558.493.56.527.3监测后34744.489.610.438.22.3围术期预防用药201*年3～5月41例手术病例中,仅10例在术前2h内进行了预防用药,占24.4%,大多数病例(65.8%)术前未使用抗菌药物。开展目标监测
后,78.4%的手术病例采取了术前2h预防用药,比监测前有较大幅度提高,差异有统计学意义;开展监测前,术后预防用药以6～9d为多,占43.9%,开展监测后术后预防用药天数缩短,以3～5d为主,占58.8%,差异有统计学意义。见表2。
表2围术期预防用药比较目标监测监测前监测后术前给药时间(h)≤2>2术前未用例数%例数%例数%1024.449.82765.84078.423.9917.7术后用药天数(d)3～56～9≥10例数%例数%例数%1331.71043.92724.43058.81529.4611.82.4抗菌药物给药方法、指征开展目标性监测前,抗菌药物给药方法(主要指给药次数)不当所占比例为6.7%,开展监测后比例降至4.0%,经统计学处理,差异有统计学意义(χ2=14.7434,P
固成效。
3.2不同目的用药预防用药率在开展目标性监测后有明显降低,但仍达到
44.4%。这与医生的习惯心理有关,如消化道出血、脑血管病、糖尿病等预防性用药。此外,外科手术预防用药率为100.0%。抗菌药物对手术部位感染的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要。一般的清洁切口手术,如头、颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植入的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,大多无需使用抗菌药物[7]。经验用药率、针对性用药率在目标性监测开展前后差异均无统计学意义,表明了我院医生在抗菌药物选择应用上仍以临床经验为主。
3.3病原学检查抗菌药物合理应用的关键因素之一是临床医生的病原检查送检意识。我院病原检查送检率仅为38.2%,分析原因主要为技术因素:首先是检出率较低,目前我院病原检查阳性率为35.0%～40.0%,往往临床病例感染征象明显但无法检出有意义病原菌;其次,病原检查多采用传统细菌培养法,该方法耗时长,阳性培养结果3～4d才能报告,而血培养阴性结果7d后才能报告,不便于早期指导临床针对性用药。这两方面因素很大程度影响了医生的送检积极性。此外,单病种核算、医疗保险等规定也制约了医生的送检行为。
3.4规范围术期用药我们通过进行大量的培训、宣传,规定术前给药在手术室内执行等一系列措施,围术期术前用药明显规范,术前2h内给药占78.4%,但仍有17.6%的病例未采用术前2h预防用药,这些现象主要存在于进修及个别新上岗医生。术后预防用药天数以3～5d最多,48h内停药的较少。有资料报道,在国内许多外科医生对择期手术预防性短程使用抗菌药物的做法心存疑虑,手术后继续使用抗菌药物3～5d依然是大多数医院的预防常规[8]。在调查中还发现,医生多采用第三代头孢菌素预防术后感染,占预防用药例数的60.0%～70.0%,个别病例选用酶抑制剂复合制剂作为预防用药。预防手术部位感染要根据手术种类的常见的病原菌、切口类别等因素选择用药,心血管、头颈、胸腹壁、四肢及骨科手术首选第一代头孢菌素,腹腔、盆腔手术常选用第二代头孢菌素,而第三代头孢菌素多用于复杂、易引起感染的大手术[7]。
3.5无指征用药及使用方法不当无指征用药及使用方法不恰当的情况在开展目标监测后均有明显减少(P
扩展阅读：抗菌药合理用药目标性监测综合评价标准
童寺镇中心卫生院
抗菌药合理用药综合评价标准
一、抗菌药合理应用判断标准
合理性判断主要参照抗菌药指导原则，并根据具体应用情况分为合理、基本合理、不合理。将合理、基本理数量合并计算合理使用率。
抗菌药合理应用判断标准
项目适应证用药品种医师分级管理开方抗菌药敏感性药物剂量手术预防用药时机用药化疗时机预防用药疗程治疗用药疗程严重感染疗程联合用药合理绝对适应证推荐品种按照分级管理开方对细菌敏感治疗剂量内术前≤2h术后≤2d、WBC≤201*＜2d≥3d或≤7d≥5d或≤10d有指征、二种有协同基本合理相对适应证非推荐适合的一线药超分级管理开方一次药敏试验中介度治疗剂量高限术中或术后<4h术后≤5d、WBC4000≤5d≥2d或≤10d≥3d或≤14d有指征、二种无禁忌不合理无适应证非推荐二线药及三线药超分级管理开方一次细菌对药物耐药超过治疗剂量高限术前>2h或术后>4h术后＞5d、WBC≥4000＞5＜2d或＞10d＜3d或＞14d≤3种，无指征或有禁忌二、用药评价
用药评价：①给药途径；②给药剂量（量少、足量、过量等）；③给药时间（时刻、间隔、疗程等）。
选药与规定适应症的符合性评价：是否以规定的适应症、根据以往的经验、循证的医学文献为依据。
生理病理状态评价：对于新生儿、儿童、老年、男性、女性（经期、妊娠、产褥、哺乳、更年期）特定人群相宜性。
禁忌评价：①存在规定的禁忌症（禁用、忌用、慎用）；②存在潜在的（延伸的）禁忌症；
执行注意点：对注意事项的执行遵从情况，患者应遵从、医生、护士应执行。配伍评价：①配伍变化：规定的、已出现的、潜在的。②药物相互作用；规定的、潜在的/经验的/循证的、可能已出现的。
三、用药效果的观察
①药物的疗效：预期的效果显效、有效、效果不明显；非预期的效果比如新的治疗效果。
②药品不良反应：预期的不良反应一般的不良反应；需要报告的不良反应新的、严重的、罕见的等。
四、安全性
①药物本身的安全级别特殊管制药品、抗菌药管理级别、剂量的数量级（g、mg、ug）、生物活性烈度等。
②机体反应的安全性出现不良反应的程度、禁忌症的覆盖程度、对注意事项的执行情况。
③效益/风险=安全性大小的评估等。
五、有效性
①药物本身的药效性条件药效的性质（病因治疗、对症治疗、预防治疗等）；②药物推荐选用的级别（第一线药物或首选药、第二线药物或备选药）；③机体反应有效性的程度治愈、缓解、无效。
六、经济性
①同一种化学单体：各种市售商品名药品的品种和价格的调查及比对；各种市售商品名药品的药动学、药效学调查及比对。
②同一类药理作用机理或药理效应的化学单体：各种市售通用名、商品名药品的种类和价格调查；各种市售通用名、商品名品种的药动学、药效学调查。
③患者在当前社会消费水平中的地位：较高、中等、较低、最低；有无医疗保险的支持。
④效益/成本=经济性收益的评估等。
⑤对药品生产企业、药品经营企业的了解评价等。
七、适当性
适当的用药对象、适当的药物、适当的给药途径、适当的剂量和时间、适当的临床治疗目标等。
八、监测环节
①用药监测的必要性：高度必要监测的药物、一般必要检测的药物、非必要监测的药物等。②用药监测的方法：
九、反馈环节①反馈的方式：②反馈信息对原治疗方案的干预程度：
十、文献
文献包括：药品说明书、临床用药须知、临床治疗指南与共识、新编药物学、临床药理学、临床药物治疗学、药物临床信息参考等。
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