神经内科重症监护病房医院感染目标性监测分析
本月共有个科室送检痰、血、尿便、分泌物及脓标本份进行药敏实验。其中痰及呼吸道分泌物标本份，占%；血标本份，占%；尿标本份，占%；便标本份，占%；分泌物及脓标本份，占%。对各种抗生素的耐药率是多少。
神经内科重症监护病房医院感染目标性监测分析
目的通过对神经内科重症监护病房住院患者进行监测，掌握患者医院感染现状及各种影响因素，以采取有效防控对策。方法对201*年4月-201*年3月入住本院神经内科重症监护病房的患者进行目标性监测，用平均病情严重程度（ASIS）调整法调整医院感染发病率，同时对3种侵入性操作相关感染进行分析。结果223例入住重症监护病房患者发生医院感染34例（15.25%），感染例次43例次（19.28%），主要是下呼吸道31例，占72.09%；胃肠道7例，占16.28%；经ASIS法调整后日感染率为6.17‰；呼吸机相关肺部感染率40.54‰；导尿管插管相关泌尿道感染率1.54‰；中心静脉插管相关血液感染率为0；医院感染病原菌主要是条件致病菌，以G-菌为主。结论重症监护病房感染发生率高，是医院内感染的高危科室，应重视目标性监测工作，提高医护人员医院感染控制意识，科学的送检标本及合理的使用抗菌药物，严格执行消毒隔离程序。随着医院感染研究的发展，全面综合性监测已不能满足监测工作的需要，目标性监测因其目标明确，经济效益高的优点，逐渐得到了医院感染专职人员的认可［1］。我院医院感染专职人员与神经内科医护人员配合对神经内科重症监护病房进行了目标性监测，现将结果分析如下。1资料与方法1.1一般资料
201*年4月-201*年3月我院神经内科重症监护病房收治的223例住院患者，其中男131例，女92例，年龄16～84岁，平均54.65岁。原发疾病主要以脑出血、脑梗死、颅内感染为主。1.2方法
采用前瞻性调查方法，由医院感染监控专职人员每天对神经内科重症监护病房患者进行监测，填写“重症监护病房患者日志”，内容包括:新住进病人数、住在病人数、留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的病人数，查阅病历，观察病情，发现感染病例即填写医院感染病例登记表，并进行病原学监测；对转出神经内科重症监护病房的患者随诊48h；每周对患者进行临床病情等级评定；以患者日为计算单位，用平均病情严重程度（ASIS）调整患者日感染率；同时对使用呼吸机、留置导尿、动静脉插管３种侵入性操作的相关医院感染发病率进行计算［1］；每季度专职人员对上季度的监测情况进行汇总、分析,根据“重症监护病房病人日志”完成“重症监护病房季报表”,计算患者各种感染率，进行分析、反馈，针对存在的问题，提出改进措施,年终进行总结报告。1.3诊断标准
按照卫生部201*年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》［2］判断感染病例。2结果
2.1医院感染基本情况
201*年4月-201*年3月我院神经内科重症监护病房共收治患者223例，累计住院日1630日，发生医院感染34例，43例次，其中8例发生2次医院感染，1例发生3次医院感染，感染人次率15.25%，感染例次率19.28%；病人日感染率为20.86‰，例次日感染率为26.38%,ASIS3.38分，调整日感染人次率6.17‰，调整日感染例次率6.89‰，详见表1。感染部位的分布：下呼吸道31例，占72.09%，胃肠道7例，占16.28%，颅内和泌尿道感染各2例，分别占4.65%，血液系统1例，占2.33%。2.2侵入性操作使用情况
导尿管使用率为79.75%，导尿管插管相关泌尿道感染率1.54‰；中心静脉插管使用率35.64%，中心静脉插管相关血液感染率为0；呼吸机使用率4.54%，呼吸及相关肺部感染率40.54‰，详见表2。表１神经内科重症监护病房医院感染率时间分布（略）表２神经内科重症监护病房侵入性操作使用情况（略）2.3病原学监测情况
43例医院感染共送检标本35份，共分离出39株病原菌，其中33株细菌,主要是条件致病菌，真菌6株。细菌中革兰阴性杆菌22株，占66.67%；铜绿假单胞菌7株，占21.21%；醋酸钙鲍曼复合不动杆菌5株,占15.15%；肺炎克雷伯菌4株，占12.12%；大肠埃希菌3例，占12.12%；大肠埃希菌3株，占9.09%；另有3株分属不同菌属。革兰阳性球菌11株，其中肠球菌属和表皮葡萄球菌各2株，分别占18.18%，另有7株分属不同菌属。3讨论
神经内科重症监护病房住院患者大多数为老年患者,脑血管病患者较多,且多为昏迷患者,病程长,机体免疫功能低下,并伴有高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等多种合并症,这些均是引起医院感染发生的易感因素。从时间分布来看，随着目标性监测的开展，感染率有下降的趋势，这与专职人员每天到病房，引起医务人员对医院感染管理的重视，同时专职人员定期提出反馈意见及相应的控制措施有关，逐渐减少了一部分医院感染。感染部位主要集中在下呼吸道（72.09%），呼吸道感染的常见原因：(1)致病菌逆行感染:吸氧和胃肠减压返流易导致病菌逆行,由于大量抗菌药物应用,在口腔和咽部定植的细菌通过鼻导管误吸易导致下呼吸道感染。(2)环境和空气污染,通风不良,病房管理不到位,探视人员多,病房消毒、隔离不严格,导致环境悬浮致病菌增加,大大增加了呼吸道感染的机会。(3)患者之间交叉感染:细菌或病毒可通过患者的咳嗽或喷嚏,以飞沫的形式传播引起感染［3］。(4)正常菌群失调:长期使用广谱抗菌药物,使定植于患者体内的正常菌群有所减少,耐药菌株大量繁殖,造成呼吸道感染增加。（5）进行吸痰、使用呼吸机等侵入性操作损伤呼吸道黏膜，破坏了机体自身的生理屏障，引起内源性和外源性的细菌感染。本组资料呼吸机的使用率只有4.54%，呼吸机相关肺炎只有３例，考虑本次研究下呼吸道的感染主要由上述非肺呼吸机原因引起。胃肠道感染占16.28%，主要原因是危重病人长期禁食、鼻饲、胃肠功能低下、肠蠕动减弱,易遭受病原微生物的侵袭;长期使用广谱抗菌药物,也可引起抗菌药物相关性肠炎；护理不当，病人进食不洁食物引起感染性腹泻［4］。
本组资料中病人例次日感染率为26.38%,ASIS3.38分，调整日感染例次率6.89‰，较国内同类医院重症监护病房医院感染发病率低［5］。
导尿管使用率79.75%，而导尿管插管相关泌尿道感染率只有1.54‰，远低于国内相关报道［6］，考虑可能存在泌尿道感染尤其是无症状泌尿道感染的漏诊或漏报，监测过程中发现临床医师对尿路感染不够重视，很少做尿常规检测，几乎不做尿液培养。
共43例次医院感染送检标本35份，标本送检率81.39%，共分离出39株细菌，主要是下呼吸道感染标本28份，7例胃肠道感染都没有做病原学检验。正确的送检标本首先有助于感染的确诊，其次可以为治疗感染选择抗菌药物提供证据。2例颅内医院感染分别分离出金黄色葡萄球菌和模仿葡萄球菌，这2种细菌通常都是寄居在人类皮肤表面或与外界相通的腔道中的细菌，分析原因可能是由于医生在进行腰穿时无菌操作不严格引起。
综上所述,为有效预防和控制医院感染,重症监护病房应重点监测,通过提高医护人员医院感染控制意识，科学的送检标本及合理的使用抗菌药物，严格执行消毒隔离程序,同时尽可能提高感染病例的监测效率，对重症监护病房医院感染管理有着积极的意义。目标性监测是一个连续的过程，以上措施究竟对控制我院神经内科重症监护病房的医院感染起到怎样的作用，我们将在后续的的监测工作中得到证实。
扩展阅读：医院感染与职业防护
医院感染与职业防护
1.医院感染:指住院病人在医院内(入院48小时后)获得的感染。
2.包括：在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染。医院工作人员在医
院内获得的感染也属医院感染。不包括：入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染3.根据《医院感染管理规范》要求
100张病床以下医院感染发病率＜7%Ⅰ类切口手术部位感染率＜1%医院感染漏报率＜10%
100-500＜8%＜0.5%＜10%500张以上＜10%同上同上
4.外源性感染：又称可预防性感染或交叉感染，病原体来自病人体外。预防措施：消毒、灭菌、隔离、屏障护理等
5.内源性感染：又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。预防措施：（1）避免扰乱破坏病人的正常防御机制（2）合理使用抗生素（3）治疗潜在病灶和带菌状态（4）采取保护性隔离和选择性去污染措施
6.医源性感染：在治疗、诊断或预防过程中，由于所用器械消毒不严而造成的感染7.判断医院感染的原则：－时间：有潜伏期的:住院日>潜伏期，无潜伏期的:>48小时－部位：不同部位－病原体：新的病原体－临床表现和实验室检查8.医院感染的报告：临床医生必须及时传报医院感染病例信息
散发病例24小时内报院感科。院感病人出院后，临床医生要在病历首页填写院感
病人一栏，若不填写则属于漏报（卫生部要求漏报率小于10%）暴发病例立即报告
9.医院感染暴发报告及处置管理规范：医院感染暴发：指在某医院、某科室的住院病人中，短时间（2周）内发生3例及以上的同种同源病例的现象
第十条医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。
第十三条医院发生以下情形时，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
（一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。10.科室内医院感染暴发的上报处置流程
短时间内发生3例以上多种症状相同的感染病例上报科室内负责人-/\\
科室内负责人证实后上报------采取消毒隔离措施作好流行病学调查和分析/
医务处、护理部、医院感染管理科
11.医院感染目标性监测:a、重症监护病房（ICU、神经外科、CCU、呼吸科、心胸外科）
每月对入住病人进行医院感染专项监测：三种导管相关感染监测留置深静脉导管,留置导尿管,气管插管／气管切开
12.导管相关血流感染（CR-BSI）
预防控制措施：a.插管前：选择适当的导管（抗菌定植导管），选择适当的插管位
置（优选锁骨下深静脉）b.插管时：严格执行无菌操作和手卫生c.插管后：注意插管部位皮肤的护理；每天评估留置导管的必要性，及早拔管
13.导尿管相关尿道感染；预防：a.必要时才选用合适的导尿管，并尽早拔出；b.插管时严格无菌操作c.正确固定导尿管，避免滑脱d.做好导尿管患者的护理
14.气管插管相关性肺炎:严格无菌操作，做好消毒隔离和手卫生;每天评估，尽早拔管;做好患者的护理;插管患者半卧位（30-45度）;口腔卫生：0.2%洗必泰，每天至少4次漱口15.医院感染控制措施：1.手卫生与感染控制2.消毒灭菌与隔离3.抗菌药物的应用管理4.医院废物管理
16.手卫生：洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。17.手卫生（洗手与卫生手消毒方法）：a.预防医院感染最简单、最有效、最方便方法应遵循的原则
当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
18.洗手方法:6步洗手法:1、掌心对掌心2、手指交错掌心对掌背3、手指交错掌心对掌心4、两手互握互搓指背5、拇指在掌中转动6、指尖在掌心中摩擦19.手消毒剂使用（快速手消毒液）:根据要求配备快速手消毒剂：监护病房每张病床旁、注射室、输液室、治疗车、病历车、口腔科、检验科采血室及无洗手设备的诊疗场所等均放置快速手消毒剂注意：当医务人员无法及时洗手时，请使用快速手消毒剂20.消毒灭菌:消毒灭菌基本术语消毒：杀灭病原微生物灭菌：杀灭一切生物
物品的危险性分类
高度危险性物品：进入无菌组织或器官灭菌重度危险性物品：接触破损皮肤黏膜消毒
低度危险性物品：接触无破损皮肤黏膜消毒或清洁
消毒灭菌方法：a.压力蒸汽灭菌：耐热、耐湿物品b.环氧乙烷气体灭菌：不宜一
般方法灭菌c.紫外线消毒：室内空气、物体表面d.臭氧消毒：物体表面、室内空气d.煮沸消毒：耐热、耐湿物品e.化学消毒灭菌：浓度、时间、效能
21.消毒液的浓度检测要求与方法:戊二醛消毒液，每周检测一次。用专用测试纸，将指示色块完全浸没于戊二醛溶液中，1秒钟内取出，静置5～8分钟，颜色变黄为有效
含氯消毒液，每天检测一次。用专用试纸，蘸取或放入消毒液，201*mg/L的消毒液，
试纸颜色为深褐色，1000mg/L的消毒液，试纸颜色为浅褐色，均表示有效消毒液浓度检测结果，须记录备查，执行护士应签名22.消毒灭菌；消毒、灭菌物品的有效性监测物理监测、化学监测、生物监测
灭菌包的检查：a.有效期b.包装完整、无潮湿、破损、无霉点c.包内、包外化学监测23.隔离预防:接触传播：如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等
飞沫传播：如百日咳、白喉、流感、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等空气传播：如麻疹、水痘、肺结核、SARS等
预防原则：在标准预防的基础上，采取相应的隔离与预防24.接触传播:感染控制主要方法a.患者应隔离治疗，限制活动b.悬挂隔离标识
c.接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；手上有伤口时应戴双层手套d.摘手套后，必须进行洗手和/或手消毒e.进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣f.接触甲类传染病应按要求穿防护服
25.空气传播:感染控制主要方法a.患者应隔离治疗b.负压病房c.悬挂隔离标识
d.严格空气消毒e.病人条件允许时，佩戴外科口罩f.医务人员进入患者病房时戴帽子、N95口罩g.进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服h.接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套
26.飞沫传播:感染控制主要方法a.患者应隔离治疗，限制活动b.悬挂隔离标识c.加强通风，或空气消毒d.病人条件允许时，佩戴外科口罩e.与患者近距离（1m内）接触，应戴帽子、N95口罩f.进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服g.接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套27.今年是抗菌药物管理年“今天不采取行动，明天就无药可用”28.卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》围术期给药方法：
①术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到
足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度
②手术时间超过3小时，或失血量>1500ml，术中给予第2剂
③抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时④总预防用药时间不超过24小时，个别可延长至48小时⑤手术时间较短(34.医疗废物的概念和分类:医院废物：泛指医院所有需要丢弃、不能再利用的废弃物，它包括生物性和非生物性的，也包括所有生活垃圾;医疗废物：指在对病人进行诊断、治疗、护理、免疫等活动的过程中产生的废弃物35.医疗废弃物院内交接:每天专人称重收集，扎紧袋口，填表并注明医疗废物名称、产生科室、数（重）量，收集日期等，收集人员与科室部门，双方交接签名
36.医疗废物:A.标识清楚，包装袋和包装容器符合要求，在装满3/4时有人负责封袋运送。B,分散的污物袋要定期收集集中。污物袋应每日运出病房或科室，或运往指定的收集地点。C.应防止污物袋（箱）的泄漏。D.交接清楚（双交接），作好记录医疗废物交接三联单
37.预防感染的原则1：标准预防标准预防：又称为双向预防，认定所有病人血液、体液、分泌物、排泄物等均具有传染性，医务人员在接触上述物质时，必须采取防护措施。38．普遍性预防原则的五项基本要求:A.对所有器具严格消毒B.认真洗手C.使用防护设施避免直接接触体液D.安全处置废弃物E.安全处置锐利器具39.职业暴露处置措施:用肥皂水、流动水清洗污染皮肤，生理盐水冲洗粘膜B.如有伤口，应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用流动水冲洗；禁止进行伤口的局部挤压C.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液消毒，并包扎伤口D.发生职业暴露后，应及时报医务处，并填写锐器损伤登记表40.医务人员在院感控制中的职责:严格执行无菌技术操作规程b.合理使用抗感染药物c.掌握医院感染诊断标准d.严格执行手卫生e.明确医疗废物的合理分类f.发现感染病例，及时网上传报，并采取措施，控制院感暴发
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