201*年第二季度医院感染管理质控小结
201*年第二季度医院感染管理质控小结
院感办按年度工作计划的要求，二季度对全院医院感染质量每周不定时督查、每月进行全面督查，现将二季度督查情况总结如下：
一、优点
1、医院感染管理三级网络组织认真履行职责，落实医院感染管理各项制度，组织医务人员进行医院感染知识培训，及时考核。院、科两级管理组织每月进行医院感染管理质量全面检查，对检查中存在的问题及时整改，医院感染管理质量持续改进。
2、按医院感染管理监测规范的要求，院感办二季度对全院住院病人全面监测，及时发现医院感染病例；开展目标性监测两项，即外一科ICU和外三科手术切口监测；二季度院、科两级共采集消毒、灭菌物品及环境卫生学样本449件,其中414件合格，合格率93%，并对监测资料总结、分析、反馈，提出干预措施，。
3、二季度院、科两级加强对医务人员手卫生培训，反复督查指导，医务人员的手卫生的正确率和依从性有了明显的提高，并加大对手卫生设施、设备的投入。
4、多部门协作，完善多重耐药菌的报告程序，发布耐药菌监测信息，落实多重耐药菌防控措施，认真做好对多重耐药菌的防控工作。
5、按CSSD要求，加强对消毒供应中心的管理，全院重复使用的医疗器械、器具实行了供应室集中供应及手供一体化工作模式。
6、大部分临床科室医院感染管理小组认真落实抗菌药物临床应用管理制度，二季度运行病历抗菌药物使用率58.9%。
7、大部分科室能认真执行医疗废物管理各项制度，医疗废物分类、收集，运送、处置基本正确。
二、缺点
1、部分医务人员不能掌握医院感染管理应知应会知识。2、部分科室医生手卫生依从性较低，洗手指征不能熟练掌握。3、个别科室安尔碘、碘伏、棉签打开无开启时间
4、个别科室对消毒物品、环境卫生学监测不合格的样本未及时进行原因分析。
5、个别科室医院感染病例未及时上报。
6、部分医务人员不能熟练掌握职业暴露上报流程。
7、大部分科室对重点部位、重点人群及高危因素评估不规范，控制措施落实不到位。
8、个别科室围术期抗菌药物的预防性使用不规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等），微生物样本送检率低。
9、微生物室为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性分析报告有待规范。10、手术室手术间物品放置不整齐，个别手术间不够清洁。
11、大部分科室清洁工的岗位职责不能熟练掌握，洁具未能做到分区使用，清洁消毒不规范。
12、个别科室医疗废物混有生活垃圾，医疗废物分类不清。三、改进措施
1、各科室进一步加强医务人员医院感染管理知识培训，对培训效果进行成效追踪，培训后的医务人员医院感染管理防控知识与技能达到岗位要求。
2、各科室进一步加强医务人员手卫生培训，全院各病房配置快速手消液，院、科两级加强督查和考核，以提高手卫生依从性。
3、各科室医院感染管理小组认真执行消毒管理制度，保证各项消毒隔离措施的有效落实。
4、院感办应加强监控护士业务知识的培训，规范微生物样本的采集。5、全院各科室应加强医生医院感染诊断标准的学习，及时发现医院感染病例，降低漏报率。
6、全院各科室应重视重点部位、重点人群与高危因素的管理，及时进行评估，有效落实各项防控措施。
7、继续加强各科室抗菌药物临床应用管理，规范围手术期病人预防使用抗菌药物管理。
8、微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性分析性报告，公布医院及临床各科室前五位的耐药菌。
9、临床科室院感小组应加强对保洁人员的管理，培训基本的消毒隔离知识和技能。
院感办
201*年7月9日
扩展阅读：第二季度院感总结
二一三年第二季度院内感染管理工作总结
一、召开“院感专业委员会”会议：
6月5日，由刘媛副院长主持，刘奇杰副院长、医教科、办公室、药械科、门诊部及各临床科室主任、护士长等25人参加的“院感专业委员会”会议顺利召开，会议首先通过了调整“医院感染管理委员会”及各科室“院感质量控制小组”成员名单的决议；通报了201*年上半年院感工作和医院环境生物学、消毒灭菌物品监测结果。分析了201*年上半年发生的院内感染病例情况。并认真讨论了院感工作中存在的问题。最后院感委员会委员对我院感控制工作提出三点要求：一是感染控制工作需要各部门的密切配合及全院医务人员的积极参与，要求医务人员应充分认识到医院感染控制的重要性，提高防控意识，保证医院感染的质量控制。二是要求各科室严格落实医院感染控制的各项制度及预防措施。三是科主任、护士长应各负其责，监管好本科室感染控制的每个细节，认真做好自查自纠，防患于未然。
二、加强院感质量控制，保证医疗护理安全
1、每月组织院感质量控制小组，按“医院感染控制质量考核标准”，对各科室消毒隔离措施落实、手卫生、院感病例上报等进行检查考核，对环境卫生学及消毒灭菌物品进行生物监测。针对存在的问题及监测不合格等情况，及时反馈、整改，至合格。
2、平时注重加强对重点科室、重点部位的监督、检查。对新生儿室、产房存在的医护人员进出不能及时更换工作服、佩戴帽子、口罩及手卫生等问题，及时与科室主任、护士长沟通，要求给工作人员配备需要更换的工作衣、工作鞋。主管院长多次在行政查房中要求科主任、护士长要高度重视新生儿室的院感工作，加强消毒隔离措施的落实和手卫生的管理，使此项工作得到改善。
3、及时应对医院感染的发生。201*年4月24-25日妇产科、儿科4例发生新生儿感染“轮轮状病毒感染性肠炎”。事件发生后，科室及时上报，护理部组织人员及时采取有效措施进行控制，及时进行流行病学调查，在大家的共同努力下，使院内感染事件及时得到控制。
4、针对自治区卫生监督所3月28日对我院“医院感染控制、传染病”管理工作进行的综合执法检查中存在的问题，指导相关科室进行整改，并协助制定消毒登记本，规范医疗废弃物的交接程序及标示。
5、协助功能科制定院感控制工作制度，成立院感质量控制小组，建立消毒登记本等，并指导落实执行。
三、对重点部门进行专项检查：
5月29日8时，结合医院下发“关于进一步加强我院麻疹防控工作的紧急通知”的文件精神，护理部（院感科）对全院及重点部进行了专项检查，本次检查包括传染病的预检分诊、手卫生依从性、职业暴露等内容，随机抽查了医生和护士对相关知识的掌握情况。并督促相关科室做好消毒隔离以及医护人员的防护，提高防控意识，认真履行岗位职责，有效预防和控制医院感染的发生。
四、加强培训，不断提高医务人员院感知识：
为做好人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制工作，护理部以《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（201*年版）》为指导教材，于4月7日下午与医教科共同举办了全院医务人员“人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南”和“医院隔离技术规范（节选）”知识培训。为使“人感染H7N9禽流感”防控措施落实到位，4月16日护理部会同门诊部对预检分诊工作流程，发热病人接诊及消毒隔离措施等内容进行现场培训。4月17日，再次对医疗垃圾暂存间工作人员和全体保洁人员进行“职业防护”、“手卫生”及“消毒液配知识”强化培训。通过培训，使全院医务人员及重点岗位工作人员熟练掌握了“人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术”。为确保我院“人感染H7N9禽流感”防控措施落实到位发挥了积极作用。
五、积极选派相关人员参加区内院感知识培训
1、5月16日，我院选派谢丽龙、杨丽娟、赵静娴、王丽艳等6人参加了由宁夏医院感染质量控制中心举办的全区“手卫生宣传周”活动。本次活动内容丰富，形式新颖，既有市医院护理人员表演的洗手操，又有紧张激烈的知识竞赛，同时还发放了多种手卫生知识宣传彩页。使我院参加这次活动的同志受益匪浅，对推动我院手卫生工作的开展起到了积极的促进作用。
2、6月8日，我院选派李春霞参加了“宁夏第二届消毒供应中心年会”。我院护理部谢丽龙、杨丽娟参会旁听。医院消毒供应室的核心职能是保证医院无菌物品的质量安全，是控制医院感染的重要保障。在两天的年会活动中，来自医院消毒供应室的老师们紧扣规范的消毒要求，与参会的各单位代表共同分享了自己工作中的好经验、好做法。让我们在以后的工作中少走很多弯路，使我们受益匪浅，
3、6月29日，选派谢丽龙、杨丽娟参加了宁夏医院管理协会召开的“201*年全区医院感染预防与控制新进展研讨会”，我院各临床科室护士长、小组长等7人参会旁听。本次研讨会邀请了国内医院感染管理、消毒技术方面的知名专家索瑶、武迎宏等前来授课，重点解读新的医院感染预防与控制管理与操作要点，具有很强的指导性、针对性和实用性。
六、编写下发“医院感染管理通讯”：
为切实做好医院感染控制工作，提高医务人员对医院感染管理重要性的认识。首次编印“医院感染管理通信”，通过“法律、法规、规范”、“院感知识问答”、“工作动态”和“院感监测信息”4个板块。积极宣传医院感染控制知识和第一季度院感控制工作情况及平时工作中存在的问题，对科室院感控制工作起到了督促作用，使医院感染管理的法规、规范和标准更好的贯彻落实。促进了医院感染管理工作质量的提高。
七、积极参与医院建设工作：
1、在儿童医院建设方面，分别参加了“新院深化建设”“手术室深化建设”专题会议。多次与上级医院专家沟通、协调，为新院NICU、手术室的建设提出合理化的意见和建议。
2、在旧院改造过程中，对宫颈中心基地房屋改造、手术室改造提出合理化建议八、做好院内感染监测工作：
201*年4-6月，医院护理部（院感科）每周两次到儿科、妇产科进行前瞻性病例调查，督促临床医生及时上报院感病例；每周两次到病案室进行回顾性漏报病例调查。采用前瞻性加回顾性调查方法，共监测住院病人671例，医院感染人数6例，医院感染发病率0.89%，漏报率0%，见附表一。
附表一第二季度院感病例监测结果
科室妇产科儿科总计出院人数373298671感染人数156感染发病率%0.271.680.89漏报人数000漏报率%000
201*年第二季度，医院各类环境、消毒灭菌物品、消毒剂等细菌学的监测，总合格率为93.58%。空气超标部位为二楼手术室1#手术间、三楼手术室无菌物品存放间、新生儿病区治疗室；物体表面超标部位为三楼手术室II#手术间治疗桌、新生儿病区湿化瓶。消毒剂浓度监测超标的部位为儿科治疗室抹布浸泡消毒液浓度不达标。经对所有细菌超标部位重新消毒后，复检均合格。超标科室应重点加强清洁消毒工作，氧气湿化瓶使用过程中应每日更换湿化液；各科室要认真落实手卫生监管制度，科主任、护士长每月对医护人员手卫生执行情况进行考核并记录，以提高医务人员手卫生的依存性，有效地防止交叉感染，降低医院感染发生率。第二季度环境生物学监测结果见附表二。
附表二第二季度环境微生物及消毒灭菌效果监测结果种类空气物体表面医务人员手含氯消毒剂II类环境III类环境II类环境III类环境II类环境III类环境细菌培养浓度测试采样数（份）175382251214506612187合格数（份）135362241014476612175合格率%76.47100.0094.74100.0080.0083.33100.0094.00100.00100.00100.0093.58湿化瓶、雾化用螺纹管无菌物品供应室高压锅生物监测合计
九、存在问题
1、有些医务人员对院内感染控制意识薄弱，对医院制定的消毒隔离、手卫生及自身防护制度和措施不能遵照执行。如在查房、治疗过程中不能做到及时清洁或消毒双手，医疗器具使用后不能及时消毒。在晨间护理和终末消毒过程中存在清洁工作不彻底等现象。
2、科室院感控制小组未能发挥应有的作用，不能定期对本科室的院感工作进行检查、督促。只是依赖于护理部的监督检查。
3、部分重点科室“重消毒、轻清洁”导致环境生物学监测，空气培养结果超标。
十、应对措施
1、加强培训，增加医务人员对院内感染控制的认识，在以后的培训过程中加大对各项规章制度和消毒隔离措施的培训。
2、各科室要发挥院感质控小组的作用，对科室医务人员在院感防控、落实各项制度和措施方面进行监督检查，不断提高医护人员手卫生和自身防护的依从性，有效降低科室内的院内感染率，杜绝院内感染的爆发。
3、加强清洁工的培训。
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