长春骨伤医院社区家庭医生工作方案
长春骨伤医院社区家庭医生工作方案
围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的工作目标，保证家庭医生服务模式的顺利开展，特制定此工作方案。一、目的和意义
通过推行家庭医生服务，更加充分地体现长春骨伤医院的治疗优势和服务特点，不断延伸和深入服务充分体现“视患如亲，人爱天下”的服务宗旨，与社区居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对长春骨伤医院的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康服务，引导更多的居民到骨伤医院就诊，促进民政救助在我院的展开。二、工作原则
(一)充分告知。通过广泛宣传，使全市社区所辖区居民了解长春骨伤医院家庭医生服务，我院机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生服务概念。
(二)全面覆盖。到201*年5月，家庭医生式服务模式在全市范围内全面普及。
(三)突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人，慢性骨病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。
(四)自愿建档。充分考虑到居民对骨伤医院服务的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《长春骨伤医院家庭医生服务档案》(附件1)，开展家庭医生服务。
(五)规范服务。根据我院目前开展的骨科治疗项目和理疗项目，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。
(六)强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对市场部社区服务中心工作人员个人的考核内容。三、工作目标
(一)201*年底前，在11区，启动家庭医生服务工作，各区骨科家庭医生服务制度覆盖净月区永兴街道、净月街道、新立城镇、新湖镇、玉潭镇。二道区9个街道社区和经开区8个社区。
(二)201*年底，针对全市家庭了解并能够享受到家庭医生服务，家庭医生服务全覆盖，并不断完善服务内容，提高服务质量。四、人员配置和服务方式针对目前市场部配置和展开服务项目合理设置社区家庭医生服务团队，一个服务团队一般由全科医生、社区护士、联络员6人组成。初步展开原则上每个团队负责600户家庭，最多不超过1800户。
根据骨科治疗范围内和内科诊疗范围，根据社区家庭人员自身意愿与团队简历健康档案，每位居民同期只能选择一个服务团队。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。五、服务内容
签约居民可在享受长春骨伤医院享受基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的6项个性化的服务和优惠措施：(一)“健康状况早了解”个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，每月定期电话寻访了解病情进展情况，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。
(二)“健康信息早知道”健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。(三)“分类服务我主动”根据居民不同健康状况和需求，以慢性骨病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。(四)“贴心服务我上门”对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。对有需求的患者我院提供24小时免费接送治疗服务。(五)“康复体验可优惠”-对于社区建档居民开放我院康复理疗科体验日每周六组织康复体验日、其他时间康复科项目优惠30%，医保范围内取消个人起付线费用。
(六)“骨科治疗三优先”-对于社区建档居民提供优先就诊卡，持卡到骨伤医院就诊可享受免挂号费，优先就诊，优先治疗，相关检查费用优惠10%。确保服务质量专人全程跟踪治疗。
以上6类服务为基本服务项目，不收取治疗挂号费用。六、工作步骤
(一)201*年10月，部门组建工作并完成前期试点工作及总结，全院启动家庭医生服务工作，进行宣传、动员、培训工作。(二)201*年11月，实现家庭医生服务覆盖净月，二道，经开20%的街道、乡镇。
(三)201*年12月，实现家庭医生服务覆盖净月，二道，经开40%的街道、乡镇。
(四)201*年底，工作总结及考核。实现家庭医生服务净月，二道，经开覆盖60%的街道、乡镇。
(五)201*年底，实现家庭医生服务覆盖全市90%的街道、乡镇。七、服务流程
(一)宣传。社区服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释骨伤医院家庭医生服务项目，充分告知并引导居民建立健康服务档案。
(二)建档。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民建立《长春骨伤医院社区家庭医生健康档案》并存放于骨伤医院家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。
(三)服务。按照健康档案信息，各家庭医生服务小组落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。
(四)评价。家庭医生服务小组为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。
(五)总结。各家庭医生服务小组应及时填报《家庭医生服务月报表》，并定期上报工作动态。八、监督考核
(一)长春骨伤医院社区服务中心将定期进行工作督导，并将督导结果纳入对各家庭医生服务小组绩效考核。
(二)各家庭医生服务小组负责本辖区患者档案的应用进行监督和管理，把家庭医生服务工作进入业绩考核。
(三)长春骨伤医院社区服务中心负责对家庭医生服务小组的监督和管理，及时上报《骨伤医院家庭医生服务月报表》。把社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入家庭医生服务小组工作人员的绩效考核。九、工作要求
(一)高度重视，加强领导设立独立部门，长春骨伤医院社区服务中心，全面负责家庭医生工作的展开和监督，由骨伤医院总经理直接领导，实施监督和考评。(二)深入发动，广泛宣传
采取市、区(县)和社区“三位一体”的宣传形式。随着家庭医生服务的进展，各区县结合“家庭医生服务行”系列报道，进行深层次、多方位的连续性、跟踪报道。
利用各种媒体和方式大力宣传骨伤医院社区家庭医生工作。每个社区都要在居民易于看见的位置安装社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。
(三)加大投入，提供保障
建立和完善现有人员服务能力，在条件成熟工作小组优先开展工作。工作强度增大可适当增加其他工作小组，队人员不足工作人员实际需求，逐步落完善人员结构，确保家庭医生服务展开，加大针对社区服务队伍建设，充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作的顺利实施创造良好基础。(四)强化培训，提高能力
对社区卫生服务团队进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度。从而提升长春骨伤医院的业绩需求。
扩展阅读：延政办发[201*]48号关于转发县医改办关于延庆县社区卫生家庭医生式服务工作方案的通知
延政办发201*48号
延庆县人民政府办公室转发县医改办关于延庆县社区卫生家庭医生式服务工作方案的通知
各有关单位：
为进一步发挥社区卫生服务的功能，提高全县人民的健康水平，县医改办制订了《延庆县社区卫生家庭医生式服务工作方案》。经县政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
二О一一年六月二十一日
延庆县社区卫生家庭医生式服务工作方案
（县医改办二О一一年六月）
为全面落实家庭医生式服务，提高全县人民的健康水平，依据《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》（京卫基层字201*25号）文件精神，结合我县实际情况，特制定本工作方案。
一、目的和意义
通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务的优势和特点；以规范慢病管理为突破口，不断延伸和深化以基本医疗和基本公共卫生为主的“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，使其有序就医，方便就医，解决看病难的问题，提高全民健康水平。
二、工作目标
（一）近期目标：201*年，社区卫生服务机构完善团队服务的相关制度，增加团队数量，将家庭医生式服务宣传工作深入到所有乡镇、村（居）委会。年底前，争取慢性病患者签约率达到20%。
（二）中期目标：201*年，家庭医生式服务工作的签约对象由慢性病患者向低保、孤残、空巢老人以及离退休干部延伸，
争取签约率达到40%。
（三）远期目标：201*年至201*年，提升家庭医生式服务团队整体素质，深化家庭医生式服务内涵，争取签约对象覆盖有需求的全体社区居民。
三、工作原则
（一）充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解家庭医生式服务概念、社区卫生服务内容、服务特点以及服务团队的联系方式。
（二）自愿签约。充分考虑居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》，并开展家庭医生式服务。
（三）突出重点。根据实际服务能力，首先以村（居）委会的老年人、慢性病患者、离退休老干部、家庭保健员家庭及功能社区为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。
（四）逐步推进。家庭医生式服务工作由重点人群、重点村（居）委会逐步覆盖全县居民，全面推进家庭医生式服务工作的开展。
四、服务内容和方式
（一）签约居民享受《北京市社区卫生服务中心（站）管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务。
（二）签约居民享受以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的五类个性化的服务和优惠措施。
1.“健康状况早了解”个人健康评估及规划。每年对签约者进行1次健康状况评估，并根据评估结果、个人体质制订个性化的健康规划。
2.“健康信息早知道”健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1次。
3.“分类服务我主动”以慢性病患者为首要服务对象，根据居民不同健康状况和需求，主动提供健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
4.“贴心服务我上门”对有健康管理需求的空巢、孤寡、残疾老人和行动不便者提供上门健康咨询和指导服务。
5.“慢病用药可优惠”对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。
以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。各单位可根据自身情况增加、细化服务项目。如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
（三）签约居民可以享受到方便快捷的预约转诊服务。
社区卫生服务机构把家庭医生式服务工作与慢病管理、健康团队建设、家庭保健员培养、健康档案使用以及下乡巡诊等工作相结合，利用门诊、巡诊、主动上门以及其他通讯工具进行健康访视、咨询等服务。
五、工作安排
（一）宣传启动阶段。201*年上半年，15家社区卫生服务机构全面启动家庭医生式服务工作，完善团队建设，并利用各种形式加强宣传。下半年，开始对慢性病患者等重点对象进行签约服务。
（二）推动实施阶段。201*年全年，扩大家庭医生式服务工作的签约范围，总结前期工作的经验与不足，继续完善相关制度，推动此项工作的顺利开展，使家庭医生式服务制度100%覆盖全县所有村（居）委会。
（三）全面覆盖阶段。201*年，提高团队服务能力和人员素质，不断完善服务内容，提高服务质量，深化家庭医生式服务内涵，使每个有需求的家庭100%能够享受到优质的服务。
六、工作流程
（一）广泛宣传。宣传部门充分利用县内媒体，向县域内广大群众进行广泛宣传；卫生部门及各社区卫生服务机构通过开展多样宣传活动，提高家庭医生式服务的知晓率，做到“家喻户晓、人人皆知”；人口计生部门通过计生“上门服务”等形式，将家
庭医生式服务向广大群众进行宣传；各乡镇政府、街道办事处、村（居）委会负责组织群众积极参与各部门组织的宣传活动。
（二）组织实施。按照自愿原则，居民凭身份证明或户口簿、暂住证与社区卫生服务机构签订协议。由家庭医生式服务团队落实各项服务承诺，定期为居民提供基本服务项目和五类个性化服务，与居民建立稳定的医患关系，为居民提供连续、综合的健康管理。
（三）监督考核。县医药卫生改革领导小组定期对各部门家庭医生式服务工作落实情况进行专项检查；县卫生局、县社管中心定期对社区卫生服务机构的家庭医生式服务工作进行监督考核，包括团队服务次数、质量和签约居民的满意度，并将考核结果直接与绩效工资挂钩。
七、工作要求
（一）加强领导，明确职责。为加强对家庭医生式服务工作的领导，成立由主管副县长任组长，相关部门为成员的领导小组（领导小组成员及职责分工见附件）。领导小组在县医药卫生改革领导小组的领导下，负责此项工作的总体协调和推进，定期研究解决工作推进过程中遇到的各类问题，确保家庭医生式服务工作在全县顺利实施。各部门要认真履职，加强沟通协调，共同推进家庭医生式服务顺利开展。
（二）深入发动，广泛宣传。各乡镇政府、街道办事处要把
家庭医生式服务宣传工作纳入到本单位重点工作中，大力宣传社区家庭医生式服务工作。每个社区要在明显位置安装社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话以及投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生式服务联系卡发放至每户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。
（三）强化培训，提高能力。对社区卫生服务团队进行多层面、多角度、全方位的医疗技术、服务理念等内容的业务培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，利用规范的诊疗行为和耐心的服务态度，提高居民的信任度。
（四）加大投入，强化考核。财政部门要给予必要的经费支持和保障。各社区卫生服务中心在现有服务团队数量的基础上，必须合理增加团队数量，以保障家庭医生式服务工作顺利开展。制定切实可行的激励机制，强化监督与考核评价工作，充分调动医务人员工作积极性，保证工作的顺利进行。
附件：延庆县家庭医生式服务工作领导小组成员及职责分工
附件：
延庆县家庭医生式服务工作领导小组
成员及职责分工
一、领导小组成员：
组长：赵志萍副县长
成员：王学锋县发展改革委副主任
张利忠县财政局副局长孟顺利县人力社保局副局长王洪友县编办副主任林永生县人口计生委副主任尹文强县卫生局副局长各乡镇政府、街道办事处主管领导
领导小组下设办公室，办公室设在县卫生局，县卫生局副局长尹文强兼任办公室主任。
二、各部门职责
县发展改革委：负责新医改体制和机制的创新，统筹协调各相关部门落实医改各项政策，保障工作顺利开展。
县财政局：负责家庭医生式服务工作的经费保障。县人力社保局：加大对社区卫生人才队伍建设的支持力度，加快补充社区卫生服务人员，为家庭医生式服务工作顺利实施创造良好的人文基础。
县编办：根据社区卫生服务机构职能扩展的情况，合理增加社区卫生服务机构编制。
县人口计生委：负责协助县卫生局做好家庭医生式服务的宣传和其他相关工作。
县卫生局：负责家庭医生式服务的具体工作，包括方案的制定、服务的实施、工作的督导与考核。
各乡镇政府、街道办事处：负责协调村（居）委会，协助社区卫生服务机构开展家庭医生式服务的宣传和动员工作，并对服务工作提供必要的支持。
主题词：卫生社区服务方案通知
抄送：县委各部门，县人大常委会办公室，县政协办公室，
县人民法院，县人民检察院。延庆县人民政府办公室201*年6月21日印发
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