家庭医生制工作试点简报要求
莘庄社区卫生服务中心
201*年4-5月家庭医生制工作试点简报
根据《关于本市开展家庭医生制服务试点工作的指导意见》和《闵行区关于家庭医生责任制工作模式探讨》的要求，根据家庭医生服务模式的特点在于“契约式”和“全科医生团队服务式”,围绕着以“健康”为中心的理念，家庭责任制医生将为家庭以及每个成员提供连续、综合、协调、可及的健康照顾。结合本中心实际，制订切实可行的新型医疗保健服务模式的实施方案，积极推进家庭责任制医生工作的试点工作，现将4-5月的工作汇报如下：一、试点范围
1、莘庄社区卫生服务中心试点范围：9个服务务站,3个村卫生室。2、家庭医生资质要求以全科主治医师为任职资格，试点期间可放宽至注册工作3年以上的注册全科医师,覆盖_38名注册全科医师,其中主治全科医师36人,占参与试点社区注册全科医师总数比例95%。另有2名乡村医生参与试点。
二、工作进展(除填报相关数据外,请文字说明各项工作具体进展和推进工作的具体方法)
（一）加强领导，建立健全组织构架
成立家庭责任制医生工作领导小组、工作小组，全面负责此项工作的推进和督导。1、领导小组：组长：孙君雷主任副组长：许忠副主任刘莉君副主任2、工作小组：组长许忠
组员：王亚娟主任助理顾昊医疗康复部部长陈丽青预防保健部部长周兵后勤保障部长吴玉华护理部主任夏芳医疗康复部部长陆勤后勤保障部副部长奚慈群财务科科长杨帆办公室副主任戈林吉人事科科长史虹萍档案管理员朱伟明信息科科长杨亚贤药剂科科长张伟红医疗组组长田蕾病房组组长陈嘉莘城团队长沈卫中报春团队长姜芳萍莘建团队长
张红梅康城团队长邹鹏绿梅团队长（二）试点工作进展情况(填报当月数据)
1.签约情况:签约居民0人(其中以户为单位签约家庭户0人)2.预约就诊:当月社区卫生服务中心就诊83650人次,其中通过预约就诊5410人次,占就诊人次比例6.5%
3.双向转诊:通过家庭医生转往上级医疗机构1646人次,上级医疗机构通过家庭医生转往社区卫生服务中心35人次4.健康管理:健康诊断2843人次,健康教育2900人次5.首诊情况:采取哪些措施引导居民首诊在社区（1）通过家庭医生与服务对象签订服务协议（2）公开家庭医生联系方式
（3）为糖尿病、高血压患者开展规范管理。（4）为六癌肿瘤的高危对象开展规范管理。
（5）为80岁以上老人、离休及残疾人等提供医疗保健。（6）为60岁以上老人提供两年一次的免费健康体检。（7）为40岁到59岁妇女提供两年一次的妇女病免费体检。（三）支撑保障工作进展(1)信息化软件开发情况
目前创业的全科医生工作平台据我们所知包括以下模块：1、家庭档案管理模块，2、基本医疗模块，3、家庭病床模块，4、医生助理模块，5、护理中心模块，6、康复中心模块，7、慢性病管理模块，8、肿瘤早发现管理模块，9、孕产妇管理模块，10、儿童保健管理模块，11、计划免疫管理模块，12、健康教育管理模块，13、传染病管理模块，14、健康网的建立，15、3G手机医生工作平台。由于尚未在全区推广，希望得到支持。(2)考核评估体系建立和实施
1.质量控制指标有以下内容：（1）服务率评价，（2）服务效果评价，（3）卫生经济学评价，（4）居民满意度。2.药品结构与医疗安全指标：基本药品使用比例，辅助药品使用比例，抗生素使用比例等。
(3)家庭医生培训情况
加大对全科医生基本技能的培训：1.从3月到5月进行院前急救技能的培训2.每季度组织全体医务人员进行三基考试3..每月聘请上级医院专家来中心进行业务讲课4.组织全体医务人员进行基本药品知识的培训5.聘请法律专家进行侵权责任法的解读，增强医务人员的法律意识，合理规避医疗纠纷。(4)家庭医生激励措施1.基本费用绩效按年发放2.服务量绩效按月发放
3.基本费用绩效=基本费用（1元/人/月）×各项服务内容服务率×各项服务内容服务效果×卫生资源的占有率×居民满意度。4.服务量绩效=∑服务数量×服务质量×卫生资源的占有率×居民满意度。（四）特色工作进展情况
1.在以家庭健康档案为核心的信息化管理（eHR）基础上开展各项服务
2.引入医生助理，医生助理作为家庭医生的助手起到非常重要的作用，他们可以让家庭医生从繁琐的日常事务中脱离出来，专心提供卫生服务。医生助理可以从事：1.接受预约，2.为医生安排日程，从事简单的卫生服务（慢病随访等）4.挂号收费等。三、居民反响
理解和不理解的各占一半，居民最为关心的问题有很多主要是以下几点：
1.“签约家庭医生后，我以后看病是不是只能到社区，要到大医院就医是否一定要通过家庭医生来转诊？这是老百姓最为关心的问题。
2.居民普遍担心是目前社区医生的服务和技术水准能否担此重任，如果今后就医完全要受限于社区，是否会耽误病情？3.双向转诊的绿色通道是否畅通和便捷？四、存在的主要问题、建议和打算存在的为题：1.全科医生数量和质量
2.目前医疗保险“一卡通”的状况使得患者可自由就诊3.传统观念还需转变建议和打算：1．大力培养全科医学人才
解决制约社区医疗发展的“瓶颈”问题,全科医生的培养是实施社区卫生服务的关键,一支高素质全科医生队伍是社区卫生服务质量的重要保证，中心将在未来五年里，每年引进十名全科医生。2要加大宣传力度，我们要通过不同的途径来宣传家庭责任制医生这种新型的就医模式，使居民真正的了解家庭责任制医生的所提供的服务内容；并我们的全科医生介绍给居民，让居民全面的认识我们得医生；最后让居民了解签约与不签约的区别在哪里，如预约上级医生的便利、减少检查的排队的时间等；只有我们的宣传到位了才能使签约工作落到实处，为广大居民所接受。一项新措施、新制度的出台，尤其是这种与民生息息相关的制度，只有通过有针对性的摸底和大力宣传，才能促使市民积极参与其中，接受这一新事物。
扩展阅读：家庭医生工作手册
家庭医生工作手册公共卫生服务
第一章：家庭医生职责工作职责：
一、基本医疗任务，
二、公共卫生任务,主要包括慢性病管理、肿瘤管理及妇幼保健
三、特殊人群管理，主要包括80岁以上老人、残疾人及老干部的随访工作。四、社区出诊、上门服务及家庭病床的建立与管理五、社区健康教育及咨询六、校园学生健康管理七、居民签约及健康卡维护。
第二章：基本医疗
一：门诊诊疗规范一）、首诊测压：
1、对年内首次就诊的≥35岁患者必须首诊测压，首诊病史、首诊测压登记两处记录的血压值必须一致。
2、首诊血压≥140/90mmHG的患者在接下来的两次就诊时须及时完成复测血压。二）、药物过敏史：有还是无都必须记录在病历首页。三）、病历书写
1、初诊病历：须包括主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、处理及相关告知。2、复诊病历：须包括复诊疾病名称、治疗后自觉症状变化及治疗效果、检查结果、体格检查、处理和告知。
3、代配药病历：包括配药疾病名称、治疗后情况及处理。代配药连续不得超过3次。4、疑难病例：对三次就诊不能明确诊断或治疗无效的，应通知科主任进行科内讨论或将患者直接转往上级医院进一步诊治。
5、急诊病历：就诊时间必须具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。四）、输液开具的流程
1、医师开具输液时，必须以组套为单位，一瓶补液中的药物为一个组套。例如：“慢支急发”患者，需要给予阿奇霉素、喘定、必嗽平等药物补液2天。
按键药品名称每次剂量频次天数用法总量
第一组新增氯化钠500ml500mlqd2静滴2
插入注射用阿奇霉素0.5gqd2静滴2
第二组新增氯化钠250ml500mlqd2静滴2
插入喘定0.5gqd2静滴2插入必嗽平0.5gqd2静滴2
2、外配药输液流程：
患者直接去输液室签署接受外院输液告知书，至收费处付费，接受输液。注意：
①青霉素类、血制品、生物药品、外院自制品、特殊药品（化疗）一律不得转抄方。②外院输液证明单未经门诊办公室盖章的，原则上不转抄方。五）、药品过敏试验流程
1、开具青霉素、头孢拉定须做皮试者，先完成病史记录，开具所有处方（“是否需皮试”对话框跳出，选择“是”，该药品药名上会跳出红色小三角，表明皮试已开出）并将皮试证明，补液单、病历卡一并交给病人，嘱患者若皮试阴性直接付费补液。普通青霉素、头孢拉定不需另开皮试药品。
2、使用头孢呋辛、头孢替安若须皮试，则须先开具处方1瓶该品种头孢和一支生理盐水作皮试试用。若皮试阴性，则再予处方补液。3、若患者皮试结果阳性，则予重新开药。
4、若外院青霉素皮试阴性，来我院继续用青霉素，需重新进行青霉素皮试。5、间停使用青霉素72小时，需重新皮试。六）、麻醉药品和精神药品
1、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，户口本复印件，二级以上医院的诊断证明及病史复印件，还需提供代配人身份证复印件，以后每次配药都应在病历上记录。
2、处方量：麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释剂处方不得超过7日用量。第二类精神药品处方一般不得超过7日用量。七）、转诊程序
1、居民若须上级医院就诊，须开二联转诊单。2、转诊单有效期3个月。八）、注意事项
1、病史忠必须有告知记录，所开具的药品、检查注意事项都必须向患者告知，征得患者同意，以免纠纷。
2、患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字，若患者拒绝签字，应当注明。3、严格控制输液量，合理使用抗生素，不得超越权限使用抗生素。4、无任何处理的患者，也要有完整的病历，否则须退号。5、使用自费药品和医用耗材都需签署相关告知同意书。
6、伤口换药：根据伤口实际面积收费，若多处伤口，应在病史中详细记录每处伤口大小，收费时按累计面积收费。
7、社区医疗点门诊原则上不接诊发热及肠道病人。
8、就诊完毕后必须打印病历并签全名，尤其是只开检查没有处方的患者。9、电子病历注意事项：
1）电子病历内容务必记录真实2）电子病历模板一定要修改3）首页上一定要记录药物过敏史。4）辅助检查结果要记录在病史中。5）安全告知一定要详细。
二、病房诊疗规范
一）、入院记录：必须于患者入院后24小时内完成。
二）、入院不足24小时出院（或死亡）的，书写24小时内入出院（或死亡）记录。该记录应当于出院（或死亡）后24小时内完成。三）、查房时间：每天上午和下午各一次。危重患者根据病情变化，随时查房，每天必须交班。
四）、首次病程记录：必须在患者入院8小时内完成。五）、日常病程记录
1、入院前三天：每天必须有病程录。
2、病情稳定的患者：至少每三天记录一次病程记录。3、病重患者：至少2天记录一次病程记录。
4、病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间须具体到分钟。5、危重病例须有副主任以上职称医师查房记录（告病危后需连续3天）。6、出院前一天：必须有上级医师同意出院记录。六）、上级医师查房记录
1、主治医师首次查房记录：必须于患者入院48小时内完成。2、主任医师首次查房录：必须于患者入院7天内完成。
七）、疑难病历讨论：须于入院2周内进行。阶段小结不能代替病程记录。八）、阶段小结：必须每月记录一次。
九）、抢救记录：须于抢救后立即完成，时间须具体到分钟。因抢救极为患者未能及时书写病历的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。十）、会诊记录：须由主治医师签名。
1、常规会诊：须在会诊申请发出后48小时内完成。2、急会诊：须在会诊申请发出后10分钟内到场。3、会诊结束后即刻完成会诊记录。
十一）、出院记录：须在患者出院后24小时内完成。
十二）、死亡记录：须在患者死亡后24小时内完成。死亡时间需具体到分钟。十三）、死亡病例讨论：须在患者死亡一周内完成。
十四）、医患沟通记录：患者入院时和出现病情变化时及时和家属沟通，完成沟通记录。十五）、病重（危）告知书：须由家属签名。
十六）、医嘱时间：采用24小时制（以数字表示），须具体到分钟，不得涂改。若需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
十七）、告知：告知委托书（委托人发生变化时需及时变更）、知情同意书在入院当天完成。各项特殊检查治疗、自费项目须告知病人，取得病人同意并签署告知书。拒绝或放弃医学治疗、自动出院或转院、劝阻入院患者外出均须签相应告知书。十八）、病历修改时：必须注明日期，签名，保持原记录清楚、可辨。
十九）、出院时：病案首页各项填全，不能空缺。检查治疗项目与实际收费内容核查一致。另须填写病历质量自查表及院内感染表。
二十）、交班、危重病历讨论和死亡病历讨论须在另外相应的登记本上登记。二十一）、危急值报告：及时登记、及时处理、病史中须有相应记录。二十二）、电子病历须及时打印并签全名。
二十三）、相关检查治疗参照本院制定的临床路径表执行。
三、传染病门诊规范（一）发热门诊
一）、上岗时必须穿隔离服、戴口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。二）、发热门诊登记本：按要求登记
三）、疟原虫登记本：检查疟原虫的患者必须登记。四）、流行病史调查表：记录所要求的内容。五）、发热问诊要点
1、诱因：如受凉、进不洁饮食等。2、发热程度：高热还是低热。
3、起病缓急：突然发热还是逐渐体温升高。4、每日温差：波动在1℃以内还是2℃以上。5、发热持续及间歇的时间。
6、退热情况：骤退或减退，自动退热或用药后退热。
7、伴随症状：头痛、呕吐、寒战、关节痛、淋巴结肿痛、尿痛、尿急、尿频、咳嗽、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、结膜充血、口唇疱疹、咽痛等。六）、检查：可疑流感、禽流感、非典病人必须查血常规及胸片。七）、消毒：接触病人后，要及时进行手、听诊器、桌面的消毒。
八）、上报：对疑似病例因立即通知防保科，按程序上报，6小时内报区疾病控制中心，并同时按甲类传染病保卡，不得延误或漏报。
（二）肠道门诊
腹泻超过每日三次的病人须进入肠道门诊就诊。
一）、上岗时必须穿隔离服、戴口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。二）、肠道门诊登记本：按要求登记三）、腹泻问诊要点1、起病及病程
2、腹泻次数及粪便性质3、腹泻与腹痛的关系
4、同食者群体发病史及地区和家族中发病情况。
5腹泻起病的诱因：不洁饮食、旅行、聚餐、脂肪餐、紧张、焦虑等。
6、伴随症状：发热、里急后重、消瘦、皮疹、腹块、重度失水、关节肿痛等。四)、检查：大便常规、大便隐血、血常规、血电解质等生化检查。五)、合理治疗：
1、疑似霍乱者：补给5：4：1溶液（0.9%NS500ml,5%碳酸氢钠80ml，5%GS400ml，10%氯化钾10ml，50%GS20ml）并转上级医院。
2、普通腹泻：根据病情选择合理的治疗方案，注意水电解质平衡。
六)、肛试：对符合肠道门诊登记本六种对象者必须肛试，填写培养送检单，通知条线医生，送区CDC作霍乱弧菌，志贺氏菌、致泻性大肠杆菌培养。
七)、传染病报告卡：如怀疑霍乱、伤寒、细菌性痢疾者或大便培养明确霍乱、细菌性痢疾者填传染病报告卡，并通知条线人员。
第三章公共卫生
一、本社区居民凭健康卡可享受的优惠政策
1、本社区60岁以上老人每二年在指定的时间里可享受一次免费健康体检。
2、自检小屋：免费享受血压、身高、体重、体脂、骨密度、肺功能、心电图、血糖的测定。3、本中心的高血压、糖尿病的管理对象，可享受指定检查项目部分费用减免优惠政策，每月一次的免费随访服务。
4、本中心的肿瘤高危管理对象，可享受转第五人民医院指定检查项目的部分费用减免优惠政策。
5、为方便社区居民去上级医院就诊，本中心可为社区居民提供上级医院的专家门诊和检查项目的预约。
6、本社区的80岁以上老年人、残疾人，可建立健康档案，享受每季度一次的家庭医生免费的上门服务。
二、60岁老人体检规范
60岁以上老人免费体检服务流程一)、服务对象：
闵行区60周岁及以上的户籍老人
二)、基本项目：内、外科检查；三大常规、血脂4项、空腹血糖及肝肾功能6项实验室检查，心电图、腹部超声检查；胸部摄片。主要筛查呼吸、泌尿、心血管、内分泌等系统的急慢性疾病，同时开展健康教育、健康问卷调查等。
三)、性别项目：针对老年妇女，主要筛查女性生殖系统及乳腺疾病。包括妇科检查、阴道分泌物检查、宫颈脱落细胞检查、红外线乳腺检查等。
四)、特殊检查：包括肿瘤标志物甲胎蛋白或癌胚抗原、血清前列腺特异性抗原以及消化道内镜、乳腺彩超。对易患肿瘤的高危老人进行有针对性的进一步筛查，以明确诊断。五)、服务时间：
每两年一次免费健康检查。六)、服务经费：
1、“基本项目”与“性别项目”的经费由政府出资，个人免费。
2、“特殊项目”由居民城保、居保、镇保和农村合作医疗承担，个人自费部分由政府出资给予减免；未参加基本医疗保险的老人，由政府出资给予减免。七)、注意事项：
1、体检当天，请携带闵行区居民健康卡。
2、体检前一天应饮食清淡，避免食用动物肝脏、血等食物，以免影响检查结果；检查当天需空腹，早上禁止饮水、进食。
3、居民也可以通过闵行区卫生网查询体检结果。
三、妇女病普查：一)、妇女病普查对象：已婚或有性生活的女性。二)、普查间隔时间：
已婚育龄妇女一般两年一次，40岁以上女性宜一年一次。三)、妇女病普查内容：
1、妇科检查：查外阴、阴道、宫颈、子宫、附件有无肿块、阴道炎、宫颈炎、接触性出血及其他妇科疾病。
2、宫颈脱落细胞学检查：简便易行，经济有效，是恶性肿瘤首选的初筛方法。
3、B超检查：查有无子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液、子宫内膜炎。提示肿瘤的大小、形态、性质等。
4、白带化验：查有无滴虫或霉菌性阴道炎等。
5、乳房检查：检查乳房外形、反映颜色有无异常改变，乳头有无溢液，乳房有无肿块，腋下、锁骨上淋巴结有无肿大。四)、妇女病普查注意事项：
1、检查前三天内注意不要阴道用药，否则会影响检查结果。2、检查前必须排尿，使膀胱排空。3、月经期暂缓检查。
4、一次性塑料垫放在妇科检查床末端，使臀部直接与臀垫接触，有利于防止交叉感染。5、普查中明确诊断的疾病要及时治疗或定期随访。6、普查时尚不能确诊的疾病必须去上级院作进一步诊治。
四、肿瘤筛查（附录三至七）
一）、健康问卷：因症就诊或相关疾病诊断保存后，系统自动跳出该癌肿问卷，根据病人实际情况填写完整。
二）、病人拒绝相关检查：不要填写问卷进入初筛库。
三）、规范初筛：完成相应初筛类别的检查，必须将检查结果录入，初筛库中规范标志显示“是”，为一个规范初筛完成。
1、大肠：大便隐血和肛指。2、胃：大便隐血3、肺：胸片
4、甲胎蛋白和B超。
四）、阳性复查：初筛检查结果中有一项显示“阳性”
1、转诊复查：首诊医生必须有相应的病史记录，并告知病人复查，同时开具医疗联合
体转诊单，和挂号处指定人员帮助病人完成上级医院相关检查和收费。大肠：肠镜胃：胃镜肺：肺部CT肝：腹部CT
2、管理：进入本院机制管理程序，上报条线人员。
五）、高危人群管理：
1、每个月完成“肿瘤管理--T易患人群管理”的高危建卡，高危建卡率达到100%。2、每个月完成“肿瘤管理--T易患随访查询”的高危随访，规范随访需达到90%，规范随访要求见GP工作流程，
3、肿瘤高危随访人群，全年高危人群的高级别复查率达到10%，其余胃、肠类别的需做2管大便隐血。
4、肿瘤病人随访：每个月的肿瘤首访卡，需上门随访；老卡可以电话随访。随访每项必填，如果治疗医院没有，则可不填，规范随访达到90%。
5、宣传教育：老年人体检工作，需做好各项宣传工作，特别提醒：大便隐血采样需垂直采集6点，并且两管相隔1周，完成肿瘤知识健康讲座。
五、来沪人员就医套餐包一）、适用对象与条件：
非本市户籍，未办理参加任何医疗保险，在闵行区已办理了居住证，并在本中心办理健康绿卡（凭居住证和身份证办理）二）、就诊流程三）、套餐包说明：
1、进入套餐的病人，凭绿卡免挂号费，实际费用超过20元，按20元结算。不足20元，按实际结算，发票上明确告知患者应收费用、实收费用、优惠费用。
2、出现诊断变化，如：外伤病人经摄片后诊断为骨折，呼吸道感染经摄片诊断为肺炎等，由医师决定终止套餐，终止前按套餐收费执行，之后按常规门诊执行。3、所有药物小于3天用量，补液限定一次。4、慢性病不列入其中。
第四章GP医生社区工作
一、签约工作
1、签约率=家庭医生签约人数/社区常住人口数签约率（户籍人口）≥90%，每低2%，扣1分，签约率（非户籍人口）≥50%，每低2%，扣1分
2、家庭医生服务维护率（年）=维护数/签约人口维护率≥100%，每低2%，扣1分作为GP基本绩效奖的最主要考核指标，各类服务，只要对签约人的健康档案进行维护，如慢性病随访、特殊人群访视，健康教育、门诊医疗，（需要刷居民健康卡）即算为维护一次，在新的GP工作平台上可以显示实际维护情况。
二、上门服务：出诊：
①时间：周一至周五。急诊病人暂不提供即时上门服务，引导病人至医院门急诊就
诊。一般病人，主要针对老年人、残疾人、及老干部等特殊人群，在接诊2日内出诊。周五接诊患者可延迟至周一出诊。
②病史记录：记录要求同门诊病史，须详细告知患者具体情况及处理方法。（一般
诊疗、转诊等等。）
③输液：尽量减少上门输液，如确实需要输液，须签输液告知书，每次只允许输一
瓶液体，抗生素不得上门输液。④
三、特殊人群管理（附录一）：1、离休干部管理服务：
①时间：每月一次，如有需要及时提供上门服务，②服务内容：内科检查、医疗保健咨询、健康宣教。③记录：老干部健康档案，及时录入。2、残疾人管理服务:
①时间：每月一次.
②服务内容：社区康复指导、内科检查、医疗保健咨询、健康宣教。③记录：残疾人健康档案。3、80岁以上老人服务：
①时间：每季度一次，如有需要及时提供上门服务，②服务内容：内科检查、医疗保健咨询、健康宣教。③记录：录入老年人健康档案。
特殊人群签约管理人数（离休干部、残疾人、80岁以上老人）管理率=管理人数/社区特殊人群人数。
特殊人群为签约的首要人群，也为我们服务的首要对象，在前期签约的基础上，我们因进一步完善老干部、残疾人及80岁以上的老人的签约率。老干部、残疾人的签约率、服务率达到100%
特殊人群管理规范率=规范管理人数/管理总人数
规范管理主要指随访规范，残疾人、老干部要求每月一次，80岁以上老人的随访要求每3月一次。
四、慢性病管理一）高血压管理:已建高血压管理：
1、随访方式：①门诊②上门③群组随访2、随访要求：
①一组管理对象：每月必须随访一次②二组管理对象：每季度必须随访一次③三组管理对象：每半年必须随访一次④一般随访对象：每年必须随访一次。
3、年度随访质控目标：（>80%）:对管理对象必须年度内完成下列检查项目并输入检查
结果。
检查项目1）血常规2）血脂3）空腹血糖4）尿常规5）肾功能6）心电图7）胸片8）眼底检查检查频次一组每半年一次每半年一次每半年一次每半年一次每年一次每年一次每年一次每年一次二、三组每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次4、复核：随访时，注意随访页“危险因素”、“靶器官损害”、“并发症”及首页中
“家族史”、“身高”、体重等项目的复核。新建高血压档案：
1、档案：各项内容必须准确填写。
2、检查：必须完成上述八项检查，并录入结果。外院做的检查结果也可录入。注意计
划录入的时间与检查时间的逻辑关系。
3、一级质控、二次复访：就诊的高血压病人需及时执行软件提示的各项任务，各项项目需填写完整、准确。
二）、糖尿病管理：已建卡糖尿病管理：
1、随访方式：①门诊②上门③群组随访随访要求：
①一组管理对象：每月必须随访一次②二组管理对象：每季度必须随访一次③三组管理对象：每半年必须随访一次④一般随访对象：每年必须随访一次。
年度随访质控目标：（>80%）:对管理对象必须年度内完成下列检查项目并输入检查结果。
检查项目检查频次一组1）血糖2）糖化血红蛋白3）血脂4）尿蛋白/肌酐5）肾功能6）心电图7）胸片8）眼底检查
新建高血压档案：
1、档案：各项内容必须准确填写。
每半年一次每半年一次每半年一次每半年一次每年一次每年一次每年一次每年一次二、三组每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次2、检查：必须完成上述八项检查，并录入结果。外院做的检查结果也可录入。注意计划录入的时间与检查时间的逻辑关系。
五、肿瘤高危人群和病人管理规范率
一）、健康问卷：门诊应症就诊的问卷完成率达到20%，规范初筛达到90%。二）、高危人群管理：
1、每个月完成“肿瘤管理--T易患人群管理”的高危建卡，高危建卡率达到100%。2、每个月完成“肿瘤管理--T易患随访查询”的高危随访，规范随访需达到90%，规范随访要求见GP工作流程，
3、肿瘤高危随访人群，全年高危人群的高级别复查率达到10%，其余胃、肠类别的需做2管大便隐血。
4、肿瘤病人随访：每个月的肿瘤首访卡，需上门随访；老卡可以电话随访。随访每项必填，如果治疗医院没有，则可不填，规范随访达到90%。
5、宣传教育：老年人体检工作，需做好各项宣传工作，特别提醒：大便隐血采样需垂直采集6点，并且两管相隔1周，完成肿瘤知识健康讲座。
六、孕产妇规范管理（目前有专人管理）：一）、建卡孕产妇的管理：
1、产前访视：一访门诊，二访三访以电话为主。
2、产后访视：随访方式：3-7日进行第一次上门，第一次随访后5-7日内进行第二次上门随访。
3、重点与产妇管理：根据产前检查结果，分为黄色、橙色、红色三类。
黄色：电话随访，一月一次。橙色：上门随访，一月一次。
红色：因通过各途径建议孕妇终止妊娠。二）、孕产妇建卡：
流动孕产妇，孕周庭、学校、社区医疗卫生机构及管理部门的信息资源互换、互通、互享，实现学生健康校内外的全程管理，从而不断提高学生的健康素养和健康水平。二）、日常工作内容：
1：学生建档：准备入校和在校学生，包括本市户籍、外来外省市户籍和外籍学生，并及时维护
在校转入转出学生，保证系统学生和在校学生随时保持一致。
2：体检工作：负责医院和学校的共同桥梁，提前安排好体检时间、场所安排等，并参与到所辖
学校的体检工作里。
3：结果反馈与后续管理：对于检查异常的学生及时发放告家长书，督促学生及时就医，并及时
跟踪随访医疗就诊结局
4：定期随访：有机构卡的学校，必须得在机构卡上随访。没有机构卡的学校，没有特别要求。5：传染病：所辖区学校如发生传染病，要隔离学生，通知家长需要做的工作。与此同时，要随
时关注网上随访工作，做好定期、及时随访，必要时要做消毒工作。
6：机构卡：每周俩次，一个月8次。
7：健康教育课：一个月一次，有讲义、照片、签到。
8：健康问卷：监督、督促学校做好网上健康问卷，三年级以上全部都做。9：督导：每个季度督导，要亲自督导。三）、工作流程：
建档体检告家长书随访健康教育健康问卷督导四）、评价体系1、考核方法
依托学生健康管理系统内的信息化数据进行定期的评估。
2、指标及要求
学生健康档案建档率》98%健康档案维护率》98%健康教育网上互动率》60%疾病建档俩次100%疾病规范随访率100%
八、家庭病床（附录二、八）：
一）、建床对象：诊断明确、病情稳定、需要长期治疗的慢性病患者。
二）、建床手续：第一次为出诊，同意建床后发放《家庭病床建床告知书》并与病人家属签署建《家庭病床服务协议书》，嘱家属携带协议书，病人医保卡和500元押金去住院处办理建床。
三）、查房时间：一般每周一次，病情稳定后2周一次，若病人有特殊情况，随时上门。四）、撤床手续：最长不超过半年，须办理撤床，完成撤床小结。
五）、医保卡状况：在办家床阶段，医保卡同时可在各级医院门急诊就诊，如患者须住院治疗，须先撤床。医保患者在撤床后可凭撤床小结和结账发票至社保中心再予部分报销。
六）、家床病史：
1、建床病史：建床24小时内完成。2、首次查房录当天完成。
3、首次上级医师查房须在建床72小时内完成。4、每次查房均须写病程录。
5、医嘱须有三大常规，若患者拒绝检查，须在病程录中写明原因。6、撤床记录须在撤床48小时内完成。7、电子病历每项齐全，及时打印。七）、注意事项：
1、家庭治疗不使用青霉素、生物制剂、肿瘤化疗、升压、降压药物等。2、合理控制费用、月均次费用控制于700元以下。3、避免重复用药。
4、输液或其他有创治疗时，须病人或病人家属签字确认后方可进行相应治疗。在治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同观察。
八）、目前家庭病床工作仅在居委开展，居委家庭病床建床率需达到千分之二，家庭病床家庭病床建床规范率=规范建床数/建床总数建床规范率≥90%。
九、健康教育一）、工作内容：1）、群组健康教育：
积极组织各类群组健康教育，定期在健康教育网络单位进行疾病预防、卫生保健、健康管理的相关知识。
1、落实健康教育相关事宜，可有家庭医生或助理与所管辖村居委或老龄委进行协商健康教育相关事宜，比如：讲课时间、内容和地点等。
2、家庭医生按照安排完成群组健康教育。讲课要求要有讲义、照片、签到和系统录入。3、完成社区群组健康教育的信息系统录入，系统录入要求及时、准确、有效。（卫生局拨款是按照系统里的数据，如果录入有问题，系统不会承认，将拿不到拨款，那么也就没有工作量）。
4、及时上报二）、考核方法：
每月从社区系统中随即抽取12堂课，上交资料与系统录入进行核对，电话抽查系统里录入的5名听课人员进行质控。
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