201*xxx社区卫生服务中心家庭医生式服务工作方案
社区卫生服务中心家庭医生式服务工作方案
为全面落实《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》(京卫基层字〔201*〕
25号)文件的要求，围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的工作目标，保证家庭医生式服务模式的顺利开展，特制定此工作方案。一、目的和意义
通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。二、工作原则
(一)充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。
(二)全面覆盖。到201*年底，家庭医生式服务模式在本辖区范围内全面普及。(三)突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。
(四)自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》(附件1)，开展家庭医生式服务。
(五)规范服务。根据《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》等社区卫生服务的文件要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。(六)强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对各社区团队及个人的考核内容。三、工作目标
(一)201*年，在我中心及下设6个社区站全面启动家庭医生式服务工作，家庭医生式服务制度覆盖辖区所有的村庄及功能单位。
(二)201*年底，辖区内所有家庭了解并能够享受到家庭医生式服务，家庭医生式服务制度全覆盖，并不断完善服务内容，提高服务质量。四、人员配置和服务方式
本社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数，合理设置社区卫生服务团队9个，一个服务团队一般由全科医生、社区护士、防保人员3人组成。原则上每个团队负责600户家庭，最多不超过800户。
允许居民在本社区卫生服务中心范围内，根据自身意愿自由选择团队并签约，每位居民同期只能选择一个服务团队。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。五、服务内容
签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心(站)服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：
(一)“健康状况早了解”个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。
(二)“健康信息早知道”健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。
(三)“分类服务我主动”根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
(四)“贴心服务我上门”对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
(五)“慢病用药可优惠”-对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。
以上5类服务为基本服务项目，不收取费用，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。六、工作步骤
(一)201*年4-5月，中心及6个社区站启动家庭医生式服务工作，进行宣传、动员、培训工作。实现家庭医生式服务制度覆盖辖区50%的社区街道。同时试点团队对有需求的家庭进行签约和提供相应的服务。
(二)201*年6-10月，继续宣传并实现家庭医生式服务制度覆盖100%的社区街道。(三)201*年11月上报社管工作总结，同时接受上级部门考核检查。七、服务流程
(一)宣传。各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。
(二)签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。(三)服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。
(四)评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。
(五)总结。各社区卫生服务团队应及时填报《家庭医生式服务月报表》(附件2)，并定期收集、上报工作动态。及时交办公室。
八、监督考核
中心将定期对社区卫生服务团队进行工作督导和管理，并将社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入社区卫生服务人员的绩效考核。九、工作要求
(一)高度重视，加强领导
家庭医生式服务工作是全市医改任务的一项重要内容。各社区团队要按照文件要求落实责任，分工协作，联合制定工作方案，做好工作保障，责任落实到人。中心将对家庭医生式服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等，纳入对团队的绩效考核。(二)深入发动，广泛宣传
利用各种媒体和多种方式大力宣传社区家庭医生式服务工作。中心及社区站都要在居民易于看见的位置安装社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。(三)加大投入，提供保障
在条件成熟的社区站优先开展工作。优化和完善现有人员服务能力，落实保障措施，充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作的顺利实施创造良好基础。(四)强化培训，提高能力
对社区卫生服务团队进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度。
社区卫生服务中心
201*年4月1日
扩展阅读：北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案
北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案
为全面落实《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》（京卫基层字201*25号）文件的要求，围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的工作目标，保证家庭医生式服务模式的顺利开展，特制定此工作方案。
一、目的和意义
通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。
二、工作原则
（一）充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。
（二）全面覆盖。到201*年底，家庭医生式服务模式在全市范围内全面普及。
（三）突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优
先签约、优先服务。
（四）自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》（附件1），开展家庭医生式服务。
（五）规范服务。根据《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》等社区卫生服务的文件要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。
（六）强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对区县政府、机构、团队及个人的考核内容。
三、工作目标
（一）201*年，在全市16区县启动家庭医生式服务工作，各区县家庭医生式服务制度覆盖60%的街道、乡镇。
（二）201*年底，全市家庭了解并能够享受到家庭医生式服务，家庭医生式服务制度全覆盖，并不断完善服务内容，提高服务质量。
四、人员配置和服务方式
各社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数，合理设置社区卫生服务团队，一个服务团队一般由全科医生、社区护士、防保人员3人组成。原则上每个团队负责600户家庭，最多不超过800户。
允许居民在本街道（乡镇）社区卫生服务中心范围内，根
据自身意愿自由选择团队并签约，每位居民同期只能选择一个服务团队。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。
五、服务内容
签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心（站）服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：
（一）“健康状况早了解”--个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。
（二）“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。
（三）“分类服务我主动”--根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
（四）“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
（五）“慢病用药可优惠”对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。
以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。各区县、各机构可根据自身情况增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
六、工作步骤
（一）201*年3月，完成试点工作总结，全市16区县启动家庭医生式服务工作，进行宣传、动员、培训工作。
（二）201*年6月，实现家庭医生式服务制度覆盖20%的街道、乡镇。
（三）201*年9月，实现家庭医生式服务制度覆盖40%的街道、乡镇。
（四）201*年底，工作总结及考核。实现家庭医生式服务制度覆盖60%的街道、乡镇。
（五）201*年底，实现家庭医生式服务制度覆盖100%的街道、乡镇。
七、服务流程
（一）宣传。各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。
（二）签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订
《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。
（三）服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。
（四）评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。
（五）总结。各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务月报表》（附件2），并定期收集、上报工作动态。
八、监督考核
（一）市卫生局将定期进行工作督导，并将督导结果纳入对各区县社区卫生的绩效考核。
（二）各区县卫生局负责本辖区社区卫生服务机构的监督和管理，把家庭医生式服务工作纳入对社区卫生服务中心（站）的绩效考核。
（三）各社区卫生服务机构负责本机构社区卫生服务团队的监督和管理，及时上报《家庭医生式服务月报表》。把社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入社区卫生服务人员的绩效考核。
九、工作要求
（一）高度重视，加强领导
各区县要将家庭医生式服务工作作为全市医改任务的一项重要内容来抓。由区县统筹安排，各部门按照文件要求落实责任，分工协作，联合制定工作方案，做好工作保障，责任落实到人。区县要将家庭医生式服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等，纳入对有关部门的绩效考核。
（二）深入发动，广泛宣传
采取市、区（县）和社区卫生服务机构“三位一体”的宣传形式。随着家庭医生式服务的进展，各区县结合“家庭医生式服务系列行”系列报道，进行深层次、多方位的连续性、跟踪报道。
利用各种媒体和方式大力宣传社区家庭医生式服务工作。每个社区都要在居民易于看见的位置安装社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。
（三）加大投入，提供保障
各区县应优化和完善现有人员服务能力，在条件成熟的机构优先开展工作。对团队人员不足的可按照“四个一批”的要求，逐步落实保障措施，加大社区卫生人才队伍建设，加快补充社区卫生服务人员。充分考虑医务人员工作积极性，制定可
行的激励措施，为工作的顺利实施创造良好基础。
（四）强化培训，提高能力
对社区卫生服务团队进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度。
附件：1、北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书
2、家庭医生式服务月报表
附件1：
北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书
甲方：区中心站
乙方（家庭成员代表）：家庭电话：住址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。
团队成员：健康通（手机）：固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙方:服务项目：（写序号）成员1:服务项目：（写序号）成员2:服务项目：（写序号）…….
服务项目签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心（站）服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。2、“健康信息早知道”。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。3、“分类服务我主动”--根据居民健康状况和需求，重点是老年人、慢性病人，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。4、“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。5、“慢病用药可优惠”对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）：乙方：
年月日年月日
解约时间：解约原因：甲方确认：乙方确认：
附件2：
家庭医生式服务月报表
机构名称：填表人：联系电话：填表日期：
7．发放健教材料5．张份数及告知信息1．本贴、人次数期新2．本3．本4．本发放7.2告签约期新期退期退6．健康评各类7.1发知信户签约约户约人估人次数宣传放健教息人（份）人数数数材料材料份次数数份数数9．上门服务人次数8．主动服务人次数填表说明：
签约：指按照文件要求签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》，表中所列各项服务特指仅为签约居民提供的家庭医生式服务。
填报范围：全市开展家庭医生式服务的社区卫生服务中心及独立站，中心上报数据应包含下属站数据。
逻辑关系：第2项≥第1项
第1-9项第一次上报数是截止到期末的累计数，以后上报都指该期内新增数。
第1项、第2项：指本期新签约的家庭户数、人数，续约人数不计入新签约数之内。第3项、第4项：指因居民迁出、主动停止续约、死亡等各种原因造成协议终止的。
第5项：各类宣传材料特指针对“家庭医生式服务”工作的宣传材料。包括：“家庭医生式服务联系卡”、“宣传海报”、“致居民一封信”等各类材料。
第6项：特指家庭医生式服务文件规定的“健康状况早了解”。
第7项：特指“健康信息早知道”。7.1指为签约居民发放的健康教育材料数量。7.2指主动告知签约居民健康活动和公共卫生事件信息，告知1位居民1条信息，计1人次，与第5项的材料概念不同。
第8项：特指“分类服务我主动”。主动服务指医务人员通过电话、方式等形式主动联系签约居民的人次数。
第9项：特指“贴心服务我上门”。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
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