三级医院评审目录
4.1.1.1编号1234.1.1.2编号123454.1.1.3编号1234
4.12.1编号1
4.1.2.2编号12
4.2.1.1编号1
4.2.1.2编号1234.2.2.1编号12医院工作制度汇编核心制度手册目录备注重点部门的管理标准与措施各职能科室监督检查资料目录医疗质量关键环节管理标准与措施备注目录医疗质量管理和持续改进方案、制度、考核标准及办法、质量指标备注各委员会会议记录医疗质量与安全管理委员会会议记录目录备注目录各委员会成立和人员调整的文件备注科室质量与安全管理小组科室质量与安全工作计划科室质量与安全管理工作制度科室质量与安全管理的各项记录目录备注见科室见科室见科室见科室各委员会会议记录质量和安全管理工作计划和考核方案医疗质量与医疗安全分析会（每季度一次）各科室监督检查资料医疗质量与医疗安全分析报告目录备注医院管理组织架构图各委员会成立和人员调整的文件医院职能科室一览表目录备注4.2.2.2编号1234编号124.2.3.1编号124.2.4.1编号124.2.4.2编号124.2.4.3编号124.2.5.1编号14.2.5.2编号14.2.6.1编号124.2.7.1编号12
目录备注年度质量与安全教育培训计划院、科两级质量与安全教育和培训记录目录备注目录科室质量管理小组成员培训记录备注目录医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育证书备注目录防范医疗风险的培训资料（含安全典型案例的分析）防范医疗风险的工作制度、流程、规范、预案等培训计划备注患者安全目标工作计划患者安全目标培训与考核目录备注医疗风险管理方案目录备注三基培训和考核资料三基培训计划目录备注各科室规范、指南培训记录核心制度手册核心制度考试资料医疗总值班记录各职能科室监督检查资料目录各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南目录备注见科室见科室备注4.2.2.4.3.1.1编号124.3.1.2编号1234.3.2.1编号1234.3.3.1编号124.3.3.2编号124.3.4.1编号1234.3.5.1编号124.3.5.2编号14.5.1.1编号124.5.2.1编号12
对医务人员进行培训和教育目录临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南备注目录患者病情评估管理制度、操作规范与程序对医务人员进行患者病情评估的培训备注授权管理相关资料目录备注高风险诊疗技术项目目录目录手术、麻醉、介入、腔镜诊疗卫技人员授权管理制度与审批程序备注临床科研项目资料知情同意书模板目录临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序备注新技术、新项目准入管理制度新技术、新项目审批表目录备注中止实施诊疗技术的规定目录医疗技术风险处置与损害处置预案备注医疗技术管理制度一类技术目录已通过审核的二类技术目录备注医学伦理委员会会议记录医学伦理委员会回避程序病历中伦理委员会讨论情况目录备注医疗技术管理制度目录医疗机构执业许可证正、副本复印件备注4.5.2.2编号14.5.2.3编号124.5.2.4编号14.5.2.5编号124.5.2.6编号124.5.2.7编号14.5.2.8编号14.5.3.1编号14.5.3.2编号14.5.4.1编号14.5.4.2编号14.5.5.1编号14.5.5.2编号12目录备注目录备注医师外出会诊管理制度与流程目录备注院内会诊管理制度与流程目录备注目录备注医院岗位职责汇编目录备注目录疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序备注单病种过程质量控制指标目录备注目录肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南和规范肿瘤化学治疗不良反应处置预案备注评价用药情况的记录目录激素类药物与血液制剂的使用指南和规范备注肠道外营养疗法的规范和指南目录备注目录规范使用与管理抗菌药物的制度定期开展抗菌药物临床应用监测与评估备注有创检查知情同意书模板目录备注4.5.6.1编号124.5.6.2编号14.5.6.3编号14.5.7.1编号124.5.7.2编号124.5.7.3编号1234.5.7.4编号124.5.7.5编号124.5.8.1编号14.5.8.2编号1234.5.8.3编号1
目录新生儿室医院感染预防与控制规章制度与规范备注新生儿室医生床位比新生儿室护士床位比医疗、护理负责人职称证书目录备注新生儿病室医疗设备清单目录备注目录住院时间超过30天的患者管理与评价管理规定住院时间超过30天的患者评价分析记录备注缩短平均住院日的具体措施目录各科室出院患者平均住院日要求备注病历书写基本规范岗前培训中病历书写基本规范资料病历检查资料目录备注医院对科室的质量与安全指标质量与安全指标变化趋势目录备注科室质量与安全管理小组质量与安全管理小组工作职责、工作计划、工作记录目录备注目录备注对特定患者定期随访制度目录备注出院指导与随访工作管理制度住院患者出院后的随访与指导流程目录备注
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4.1.1.1编号123
4.1.1.2编号123454.1.1.3编号12344.12.1编号1
4.1.2.2编号12
4.2.1.1编号1
4.2.1.2编号12各委员会会议记录科室质量与安全管理小组科室质量与安全工作计划科室质量与安全管理工作制度各委员会会议记录医院管理组织架构图目录各委员会成立和人员调整的文件医院职能科室一览表备注目录质量和安全管理工作计划和考核方案医疗质量与医疗安全分析会（每季度一次）各科室监督检查资料医疗质量与医疗安全分析报告备注目录备注见科室见科室见科室见科室科室质量与安全管理的各项记录目录各委员会成立和人员调整的文件备注目录医疗质量与安全管理委员会会议记录备注目录医疗质量管理和持续改进方案、制度、考核标准及办法、质量指标备注目录目录备注医疗质量关键环节管理标准与措施重点部门的管理标准与措施各职能科室监督检查资料34.2.2.1编号12医院工作制度汇编核心制度手册备注4.2.2.2编号1234核心制度手册核心制度考试资料医疗总值班记录各职能科室监督检查资料目录目录备注4.2.2.3编号124.2.3.1编号124.2.4.1编号124.2.4.2编号124.2.4.3编号124.2.5.1编号14.2.5.2编号14.2.6.1编号124.2.7.1编号12
年度质量与安全教育培训计划患者安全目标工作计划患者安全目标培训与考核医疗风险管理方案三基培训和考核资料三基培训计划备注见科室见科室备注各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南各科室规范、指南培训记录目录目录目录目录防范医疗风险的培训资料（含安全典型案例的分析）防范医疗风险的工作制度、流程、规范、预案等培训计划目录医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育证书目录科室质量管理小组成员培训记录目录院、科两级质量与安全教育和培训记录目录备注备注备注备注备注备注备注4.3.1.1编号124.3.1.2编号12医学伦理委员会会议记录医学伦理委员会回避程序医疗技术管理制度目录医疗机构执业许可证正、副本复印件目录目录医疗技术管理制度一类技术目录已通过审核的二类技术目录医疗技术风险处置与损害处置预案中止实施诊疗技术的规定目录新技术、新项目准入管理制度新技术、新项目审批表目录临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序临床科研项目资料知情同意书模板目录手术、麻醉、介入、腔镜诊疗卫技人员授权管理制度与审批程序高风险诊疗技术项目目录目录授权管理相关资料目录患者病情评估管理制度、操作规范与程序对医务人员进行患者病情评估的培训目录临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南对医务人员进行培训和教育备注备注病历中伦理委员会讨论情况34.3.2.1编号1234.3.3.1编号124.3.3.2编号124.3.4.1编号1234.3.5.1编号124.3.5.2编号14.5.1.1编号124.5.2.1编号12
备注备注备注备注备注备注备注备注4.5.2.2编号14.5.2.3编号124.5.2.4编号14.5.2.5编号124.5.2.6编号124.5.2.7编号14.5.2.8编号14.5.3.1编号14.5.3.2编号14.5.4.1编号14.5.4.2编号14.5.5.1编号14.5.5.2编号12医师外出会诊管理制度与流程院内会诊管理制度与流程医院岗位职责汇编单病种过程质量控制指标肠道外营养疗法的规范和指南有创检查知情同意书模板目录目录规范使用与管理抗菌药物的制度定期开展抗菌药物临床应用监测与评估目录目录激素类药物与血液制剂的使用指南和规范评价用药情况的记录目录肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南和规范肿瘤化学治疗不良反应处置预案目录目录疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序目录目录目录目录目录目录备注备注备注备注备注备注备注备注备注备注备注备注备注4.5.6.1编号124.5.6.2编号14.5.6.3编号14.5.7.1编号124.5.7.2编号124.5.7.3编号1234.5.7.4编号124.5.7.5编号124.5.8.1编号14.5.8.2编号12新生儿室医生床位比新生儿室护士床位比新生儿病室医疗设备清单缩短平均住院日的具体措施病历书写基本规范医院对科室的质量与安全指标质量与安全指标变化趋势对特定患者定期随访制度出院指导与随访工作管理制度目录住院患者出院后的随访与指导流程目录目录目录科室质量与安全管理小组质量与安全管理小组工作职责、工作计划、工作记录目录目录目录各科室出院患者平均住院日要求目录住院时间超过30天的患者管理与评价管理规定住院时间超过30天的患者评价分析记录目录目录岗前培训中病历书写基本规范资料病历检查资料备注备注备注备注备注备注备注备注备注备注医疗、护理负责人职称证书34.5.8.3编号1
目录新生儿室医院感染预防与控制规章制度与规范备注
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