省肿瘤医院201*年医务科工作计划
省肿瘤医院201*年医务科工作计划
201*年医务科将一如既往的在院长的领导下以科学发展观统领工作全局，增强自主创新能力，不断将医务科的各项工作推向深入。201*年重点抓以下工作：。
一、继续强化十四项核心医疗制度的执行，并加大督导和检查的力度。
二、进一步加强病历质控工作。临床科室申报201*年度病历质控小组成员名单。每个月第二周第一天抽调一组临床科室病历质控小组成员到医务科报到，组织学习病历书写基本规范和分配检查任务。每月完成全院26个临床科室检查工作，重点检查新入患者24小时病历完成率和运行病历检查等（核心制度，病历书写制度、三级医师查房制度、知情同意制度、医嘱制度）。每个科室每名医生随机抽查一份病历。检查标准按照卫生部下发的病历书写基本规范的要求执行。发现问题下发整改通知书，对于问题严重的病历，并积极和科室病历质控负责人沟通。
继续完善临床科室病历质控小组成员参与终末病历检查工作，每个科室10份病历，重点检查，病历内涵建设、病历首页漏项、三级医师查房超时、有创检查或治疗无知情同意书及授权书。将问题病历内容记录下发科室整改。对问题严重的病历评为乙级病历，按照绩效考核给与处罚。
落实临床科室病历质控小组成员负责人参加运行病历、终末病历检查工作。每月抽调内外科名2名临床科室病历质控小组成员参加检查工作。每月轮换一次。不定期召开临床科室病历质控负责人研讨会，研究近期病历检查过程中存在的问题。
3、会诊管理工作。根据统计，201*年在医务科备案登记的外出会诊人次比201*年少48人次，说明我院临床医师外出会诊登记意识有所淡漠，明年需要加强临床科室医师会诊管理制度的落实，与绩效考核指标相结合，奖优罚劣。另外，继续做好请外院会诊工作，满足临床科室需要。同时，进一步加强对进修人员的管理包括进修人员“三证”审核、培训考核等工作，。
4、继续深入开展临床路径试点管理工作。进一步加强对医务人员的相关培训；做好患者宣教工作；不断完善试点病种单病种质量控制和管理工作；做好相关数据的统计、分析和上报工作；重视路径实施过程中变异的分析研究，根据自身实际调整路径方案，不断优化流程，切实做到利用临床路径提高医疗质量，降低医疗费用。将临床路径与我院正在进行的医院信息化系统建设相结合，争取将临床路径表单嵌入电子病历系统，以便实现路径管理的电子化、信息化、实时化。
5、加强医疗新技术、新项目的审批、管理等工作。6、加强青年医师轮转的监督、管理工作。青年医师轮转到科室后，科室指定带教老师具体负责，医务科不定时到科室检查轮
转情况，每个科室轮转结束后，填写毕业生轮转科室评定表，由带教老师和科主任填写评语，完成全年轮转后填写个人总结，返回医务科备案。
7、做好“三基三严”培训工作，提高医师医疗服务水平。上、下半年各安排一次“三基三严”理论考核。继续举办医疗知识大奖赛。
8、拟定201*年突发公共事件应急医疗队名单，重点要求队员的综合素质，副主任医师以上的人员担任，提高对突发事件的应急能力。
9、做好扶贫、义诊活动和其他政府指令性任务。
10、加强全院职工的法律法规培训，增强每位职工的法律意识观念。建立健全各种规章制度，认真排查各种医疗隐患，从源头上预防医疗纠纷的发生。
医务科
二一一年十二月六日
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201*年医务科工作思路
一、牢记一个核心：全面提高医疗质量
医疗质量是医院一切工作的核心，病家求医，关注的就是医疗服务质量，医务科要深刻领悟医院“中西医并重，西医要强，中医特色明显”的发展战略，做好领导参谋，实施精细化管理，坚持落实核心制度，夯实基础管理，优化流程为管理方向，扎扎实实抓好医疗的细节管理，努力推进医疗各项工作全面有序的进行。
二、抓好“两个重点”：巩固三甲医院成果和加强急诊危重病人管理
（一）、巩固三甲医院成果：国家三级甲等中医院顺利揭牌，完成了中医人的夙愿。如何巩固提高三甲医院这一品牌成果，严峻地摆在我们面前。“加强内涵建设，树“三甲”医院新形象”，增强医务人员“三甲”医院的责任感和使命感，是医务科今年工作重点之一，要求每个医务人员必清楚：一位三级甲等医院专业技术人员的职责和标准要求是什么？医院等级上了，我们的自身素质业务水平和科室管理提高了多少？我们的临床诊疗活动程序执行是否符合“三甲”医院规范？是否做到了“三甲”医院要求的依法行医,按章做事？巩固三甲医院成果，医务科近期要完成的工作：医务科和每位临床科主管必须做好三查一回顾：一查目前本科室最大医疗风险是什么？二查最容易疏忽的环节是什么？三查目前采取降低风险的措施是否有效？一回顾本科室近年来发生的医疗不良事件，认真总结经验教训，消除医疗安全隐患，实实在在地巩固三甲医院成果。
（二）、加强急诊危重病人管理
突发事件的紧急医疗救援和急危重病人抢救水平，是医院综合实力的重要标志，建好“院内急诊体系、重症监护治疗体系”，加强急救技术标准化管理，保障急救绿色通道的畅通，是医务科今年工作重点之一。近期要完成工作：要对医院急救通道的各个环节进行检查监督，要认真协调解决急救绿色通道全程质量控制问题，用质量控制标准监督控制急救行为，确保急救绿色通道各项医疗管理制度的严格执行。急诊科要规范实施急救患者的接诊工作流程。医务科要努力协调打通急诊危重病人抢救通道的任、督二脉，围绕急危重病人的治疗，急诊、手术室、药房、检验、输血科、重症监护等科室要全力无条件配合，检查及时，报告及时，取药及时，会诊及时，抢救及时，修订完善医院《加强急诊危重病人抢救绿色通道管理规定》，从制度上，保证救治质量，全面提高急危重病人抢救水平。
三、搞好“三项建设”：建设好医疗质量管理体系、建设好医院专科专病精品工程和建设好医疗安全危机防范机制
（一）、要建设好医院医疗质量管理体系。认真执行医疗质量三级控制实施体系，一级控制，医务人员自我控制：落实各级人员职责、规章制度、工作程序、技术规程。二级控制，科室控制，由科主任、护士长、骨干医师组成的科室质控小组，定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，尤其是诊疗关键环节的处置和实施期限,并通过病历记录体现落实情况。三级控制，院级及职能部门的质量控制：医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会、院学术管理委员会等）为履行院级医疗质量管理职责最高机构。医务科要认真执行医院各专业管理委员会的决策，要认真履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，积极协同医院其它职能科室及时总结医疗质量管理过程发现的突出问题，向医院各专业管理委员会汇报，协同医院质控中心，根据医疗质量考核标准，坚持每月、每季度组织实施全院性的医疗质量督查分析,并向各病区临床科室反馈。医务科在履行院科两级医疗质量管理职责中要认真做好桥梁联系作用，近期要完成的工作，按分管领导要求：尽快完成质量管理检查、考核、评价、监督、反馈等质量管理体系建设考核细则调研报告，重点调研检查：各科医务人员临床技术操作规范及各类医疗文件书写和医疗核心制度落实等情况。
（二）、加强重点中医专科专病建设，发挥中医药特色优势，是提高我院核心竞争力的重要保障。经过几年的努力，我院最得了一批国家级、省级和市级的重点中医专科专病建设项目，有的已通过国家省市的验收，医院重点中医专科品牌建设取得了阶段性成效。医务科必须深刻虑领悟“医院以项目带学科，以学科促进医院发展”的战略思路，指定专人负责协调专科建设日常工作，组织检查监督指导，及时向领导汇报专科建设工作中的主要问题。医务科近期完成的工作：必须让我们的医务人员明白：一手抓好医院综合实力，一手发展医院专病专科，是我院发展的两大支柱。中医院建设与厦门其它三甲综合医院相比，设备、人才、技术相对不足。如果与综合医院拼规模、拼实力，中医医院是很难超越的。只有找准中医药的优势领域，打造医院的项目精品，巩固医院的品牌优势，把中医专科专病做大做强，增强我院发展后劲，提高我院核心竞争力，形成良好的医院品牌效应，在激烈的医疗市声竞争中才能立于不败之地，时刻警醒我们：在专科专病建设中没有中医特色没有中医优势没有形成规模，这样的专科专病何谈生命力和竞争力。做好领导参谋，要继续加强医院重点专科专病内涵建设。
（三）、建设好医疗安全危机防范机制，医院是危机的集中地，让每一个员工都意识到：医疗安全对医务人员来说则是一场艰苦的硬仗，高风险职业、高度紧张的医患关系，加之并不宽松的医疗环境，要求每个医务人员必须提高危机意识，疏于危机防范，要有没有危机感是医院管理和员工工作最大危机的理念，在全院范围内形成一份医疗缺陷就是一个纠纷隐患，
一项制度不落实，就是一种潜在危机的共识。建设好医院全面的危机防范机制，在领导统一指挥下，全院临床主任护士长及行政职能科室各科参与，各科主管及护士长为科室第一责任人，实行危机管理关口前移，落实岗位责任制，一岗一责、一事一责、一级抓一级、层层落实，形成纵向到底不断线，横向到边无缺口的危机全程监控管理网络，使医疗安全管理措施真正落实到实处，一出现“征兆”或“苗头”时必须快速反应，迅速找到问题、了解问题,在最短时间内迅速做出反应,启动危机预案,打破现有常规和制度,突破常规惯性思维,快速抓住主要矛盾。及时与病人及家属沟通，化解矛盾，争取病人及家属的理解和信任。规范危机处置的相关内容和流程并形成制度,在医院内部不定期进行演练,以增强全院人员的医疗安全处置能力，使医疗秩序逐步改善，工作流程不断优化。
四、落实“四个重视”
（一）、要重视评估。评估既是对医疗质量的客观反映，也是对医疗质量持续改进的监督。按分管领导要求，医务要完善医院医疗质量业务考核细则，完善主诊医师责任制考核细则，把重点测评因素放在诊断的效率和质量、床位使用率、治疗时间的长短和效果、并发症、医院感染等几个方面，根据数据进行分析，找出问题的原因，及时纠正医疗缺陷。
（二）、要重视病历。作为医务人员，一定要重视病历的书写，认真把好医疗文件书写质量关，一份准确、真实、完整的病历,不仅反映一名医师的综合业务水平,也直接反映了一个医院的医疗质量和管理水平,同时也是严防医疗纠纷的重要措施,提高病历书写质量也是提高医疗质量的一个重要环节。一要严格落实医师自我监督、科室把关、医院检查等三级病案质量监控，二要加强病历检查力度。将病案质量与科室绩效、个人奖金、年度考核和晋升职称挂钩,通过对病历制度反复抓，抓反复，使全院甲级病案率明显提高。
（三）、要重视讲评。医疗质量讲评是查找问题,总结经验,鼓励先进,鞭策后进的有效方法,也是提高医疗质量的有效途经。(1)医疗质量通报会:我院每月召开一次院周会上进行医疗质量通报,会上主要是对本月的医疗质量进行讲评，通报医疗指标完成情况、医疗质量管理工作情况、医疗制度执行情况、医疗文书书写情况等。特别指出医疗质量管理中存在的问题，提出整改意见，并限期整改，促进了医疗质量建设。(2)医疗质量专题会：每季度召开1次医疗质量专题会，讲评内容是分析一个季度以来的主要成绩，存在的主要问题，并提出整改意见，对一些影响医疗质量的关键环节和关键因素在讲评会上都予重点阐述，通过讲评提高了全院职工质量意识。(3)加大公示力度:我院每周出一期医院行政查房、医务科查房、医疗质量等方面内容的简报，向全院发布。每期简报都直接面向临床，分析查找医疗过程中存在的问题，并下发指导性意见，以此加强了对各科室的医疗质量漏洞、医疗安全工作的监管。（四）、要重视协作。任何事情都要求协作，而医疗质量的形成更是必须要有团结协作
作为支撑，医生和护士之间，经治医生和上级医生之间，医生和患者以及患者家属之间都需要紧密的团结与协作，缺少这些团结与协作，不但医疗任务很难完成，医疗质量更难以得到保证。全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为。
五、完善五个薄弱环节
（一）、要完善医疗告知，做好医患沟通。我们有些医务人员在长期的工作中,形成一种习惯,重视仪器检查、诊断,忽视了与患者及家属的沟通,不详细交待病情;选择药品种类、药物不良反应及注意事项、手术、麻醉方式的选择、贵重仪器检查的必要性等,未能如实详细地向患者及家属说明情况,流于形式，忽视了患者的知情权和选择权;特别是对刚住院病情相对稳定但存在潜在危险因素易发生病情急剧变化的患者,因未及时与患者家属进行沟通交代,使患者提前没有思想准备,病情突然恶化,难以接受现实和不理解引发纠纷。要重视医患沟通,认真做好与患者及家属之间的沟通与交流，尊重患者和家属的知情权和选择权,主动耐心地把患者病情和患者及家属提出的问题给予解答，这样既有利于病情的治疗，又能让患者对治疗有信心,同时也是防范医疗纠纷发生的有利措施。让医院每个员工都明白：侵权责任法第七章关于医疗损害责任中第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者、近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
（二）、要完善科室管理：分析我院发生的医疗纠纷不良事件，暴露出我院科室存在管理不力，执行制度不严，要充分调动科主管医疗管理的积极性，明确责任。医务科强化监督考核的执行力，协同其它职能部门加大落实措施，建立质量管理效果评价及双向反馈机制;进行定期或不定期督查，重点查各项规章制度落实，医疗安全、医疗质量、病历书写等，发现问题，限期改正，重点做好三大重点工作1、建立新的科室医疗质量考核体系，2、合理检查，3、合理用药。抓好四个重要环节：1、进一步提高急诊质量，2、进一步提高手术质量，3进一步提高医技质量，4、进一步提高病历质量。
（三）、要完善年青医师诊疗工作规范：从医院医疗纠纷案例说明：有些医务人员基本功不扎实，基础医疗质量薄弱；在诊疗工作中规范、指南执行不到位，质量管理核心制度流于形式；对患者疾病的观察不仔细、处理不及时、交班不全面、沟通不到位；“三查七对”等医疗安全保障措施或执行流于形式。加强四个层次管理1、抓好住院医师的规范化培训管理，2、加强主治医师、高年资医师指导的管理，3、加强充分发挥三级查房的管理，4、加强疑难病
例讨论管理。
（四）、要完善考核质量追究制度。医务科要加大对医疗质量和医疗安全管理的监督和检查力度,指导督促各科室抓好医疗质量和医疗安全工作。要严格考核制度,将医疗质量和医疗安全管理列入科室目标管理的考核内容，推行重大医疗安全事故一票否决制,确保医疗质量和医疗安全管理工作取得实效。要建立纠纷案例倒查追究机制，重点倒查发生纠纷的病例：倒查是否存在管理缺陷，是否存在质量问题与安全隐患，并深入探讨消除隐患的策略。教育医务人员反思，倒查之后，对于问题发生原因深入分析、实施改进，并及时评估改进的效果，严格奖惩，使医务人员深切感受不正确做事的后果与正确做事的意义，逐步建设医院“关注病人安全、锐意改进”的质量文化。实行责任追究制，对待每一起医疗纠纷和事故,做到问题检讨不查清楚不放过,当事人不处理不放过,防范措施不到位不放过。
（五）、要完善现代信息手段监控医疗行为，改造医院电子病历管理系统，能够自动判断医生录入的检查、治疗行为以及开出的药品，是否符合相应疾病的诊疗规范，对医疗极危值进行监控，一旦医生存在违规或过度医疗行为，或出现病人极危值时，系统会自动向科室主任、医生和医务科、质控中心发出提示及报警信号，督促医生的诊疗行为合理、适度。
六、扎实抓好六个关键（一）、抓好关键制度
医疗核心制度是医疗实践活动的经验和教训的总结，是用鲜血、健康甚至生命换来的。落实核心制度，医疗工作程序条理化和规范化，提高工作效率，保证医疗质量，防止医疗事故，是今年医务科的重点，凡没有执行医疗制度，造成医院直接经济损失及病人健康损害，由违规者承担全部责任。医疗工作制度是刚性的和不可违背的，要严格执行已经有的制度，也要在不断总结经验教训的同时，针对医院特点努力完善各项诊疗和管理制度。
1强化学习关键制度
各科室要组织医护人员强化学习医疗关键制度；科主任、护士长和上级医师查房时考核下级医师对关键制度的熟悉、掌握、理解程度，医务科和科室每年组织1～2次关键制度的考核、考试，人人过关。
2严格执行关键制度：关键是执行和落实《三级医师查房制度》、《会诊制度》、《死亡、疑难病例讨论制度》、《手术审批制度》、《交接班制度》、《查对制度》、《分级护理制度》等十三种医疗核心制度
3加大对关键制度执行的检查、指导、考评、奖惩力度，执行不力或违反规章制度医务人员，严格按照《医疗质量考核标准》和医院《责任追究规定》进行处罚，考核结果与科室绩效挂钩并落实到当事人的绩效奖金发放中，提高医务人员遵守关键规章制度的自觉性。
4健全和适时修订医疗护理关键制度，随着医院管理标准化、科学化步伐的不断推进，健全并适时修订符合医院实际的医疗关键制度，让医疗质量管理更加标准化、规范化与精细化，更加便于操作和考评。
（二）、抓发关键医疗环节
1、抓查房环节，临床科室要严格按医院制定《上级医师查房规范和质量评价标准》，规范查房形式，提高查房质量，要加强三级医师查房考核，提高住院医师询问病史、体格检查和临床思维能力。每年对每位住院医师考核1次，建立三级医师查房考核档案，作为对各级医师的评价和职称晋升的参考依据，促进各级临床医师临床能力的提高。
2、抓急会诊环节
院内急会诊人员必须是高年资医师以上，必须10min内到达请会诊科室。加强会诊组织
协调和质量监控，必须提高会诊质量，要承担会诊责任，对急危重病人会诊抢救治疗指导不力，
要承责任追究。
3、抓疑难危重和死亡病例讨论环节
检查科室疑难危重和死亡病例、病情变化病例的讨论、分析、处置记录。4、抓医疗缺陷整改环节
检查科室医疗缺陷发生的讨论和采取的整改措施。5、抓交接班环节
检查交接班制度的执行情况，检查交接班记录的完整性、准确性。6、抓医疗极危值报告（三）、抓好关键时间
1、抓高发时间，据统计，下午下班时间和节假日是医疗事故、医疗差错、医疗缺陷的高发时间，抓住下午下班时间的交接班、中午和晚上吃饭时间和节假日关键时间，予以重点监控，有效地防范和减少了医患纠纷的发生。
2、下午下班时间医生交接班严格执行《交接班制度》中午和晚上吃饭时间值班医护人员严禁离开岗位外出吃饭或让进修、实习学生代班外出吃饭；节假日二线医生严格落实《三级医师查房制度》，重点查房疑难、危重、手术患者。3、实施医疗质量行政夜查房制度
医院总值班要对临床科室夜班医护人员在岗履职情况进行检查，抽查一、二线值班医生岗位到位情况。
3实施总住院医生夜查房制度
建议建立病区或大科为单位总住院医生夜查房制度，制定查房内容和标准，对科室危重患
者、新手术患者、新收患者情况进行了解，抽查当天病历完成情况，实行现场反馈，每月小结，既增强了查房人员的质量管理意识，又促进了值班人员的质量意识和责任感，发现问题及时处理。
（四）、抓好关键患者
1、抓住关键患者：危重症、疑难病例、急诊、重大手术、新开展手术及二次手术病人。
2、特殊状态下的患者，对实施手术、昏迷、意识不清、无自主能力的重症患者，危急重症患者在紧急抢救情况下、手术中新发现或意外情况下，医务人员要谨慎地做好与患者及其家属之间的有效沟通，完善相关手续。
3、拟实施介入或有创诊疗活动的患者，完善有创操作工作规范和程序，实施介入或有创诊疗活动前，实施者必须亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
4、有纠纷“苗头”的患者，注重对有医疗纠纷“苗头”、病情疑难复杂、治疗存在瑕疵的患者及家属的管理。早期干预纠纷“苗头”，妥善处理投诉，化解纠纷于“萌芽”状态。
主要监控点:如三级查房、专科会诊及病例讨论是否到位，交接班是否认真，各种知情同意告知是否及时规范，对各种检查结果是否及时记录、及时分析、及时告知和处理等，最大限度降低医疗风险，提高医疗质量。
（五）、抓好关键科室
抓住急诊科、ICU、麻醉手术科、产科、新生儿室、外科系统等风险科室医疗质量不放松，确保患者安全。
（六）、抓好关键人员
1、抓住特殊情况下的医务人员，要抓住临床诊疗工作的主诊、主刀、手术器械护士、麻醉医师、急救等特殊情况下的医务人员。准确做出诊断，及时有效治疗；安全实施手术，细致规范操作；规范做好特殊情况下的医务人员之间的有效沟通。
2、抓住医技检查检验科室质量把关的科主任或质控人员，要求始终做到准确检查，结果准确。
3、抓住医嘱转抄和执行的“查对”人员，发现问题，及时纠正。4、抓住环节和终末质检人员纠偏关口前移，防止问题的发生。
5、抓住发生医疗差错医务人员。加强责任心教育，重新修改《医疗责任追究管理办法》严格按照医院《管理办法》给予行政和经济处罚。医务科今后要对屡出现医疗不良事件的医技人员建立质量跟踪档案，重点跟踪。
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