心电图、B超室质量安全管理与持续改进评价标准222
检验科质量安全管理与持续改进评价标准
项目分值44一、质量管理（20）2缺陷内容扣分标准（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重1点，对质量存在问题的改进缺乏计划性1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落0.5实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，（2）缺科室质量管理小组及制度建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管（3）科室规章制度岗位职责不完善，核心制度缺失0.5理与持续改进，应有存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件，科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，本岗位的工作（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改1进人员熟知其工作职责与相关规章制度（5）发现科室人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、1法规、规章、诊疗操作规范和常规的（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议22、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容（2）缺改进工作措施及督办记录1要体现全面、全过程质量管理、有记录（3）未体现全面、全过程质量管理113、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续（1）缺全员培训计划改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法（2）员工对质量管理要求不熟悉1（1）无专业人员的知识更新继续教育内容（2）无开展急诊项目和新技术、新业务准入管理制度（3）无开展特殊检测项目的审批报告（4）无开展特殊检测项目的工作培训、讨论记录和操作规程（5）无开展新技术、新业务的批准文件（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目（8）缺本科工作统计数据资料（9）无与外院先进水平比较的诊治项目（1）缺检查服务项目清单（2）不能提供24h急诊服务（3）不能满足临床工作需要（4）开展的检测项目未经批准、准入程序（5）不能定期更新（6）环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。1.511211.510.50.5122221基本要求得分104、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目二、工作规范（50）121、开展临床检测项目必须是经批准的准入项目，工作人员有上岗资格证明文件、定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检测项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要，科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境815（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落（2）缺医院感染控制制度实到位，实验室废弃物的处理应符合医院感染控（3）缺废弃物处理程序制规范要求，具有生物危害标志，使用正确，在（4）未落实医院感染控制制度各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至（5）未落实废弃物处理程序少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者（6）未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者身份，（1）急诊超声场所不符合规定要求3、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人（2）抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分员相对固定，独立排班，急诊超声项目能24小时（3）未在规定时间内出具报告视其情况满足临床需要，急诊检查报告及时，书面报告30（4）未按规定执行不得分分钟内完成，急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告，不断开展新的急诊超声（5）未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录项目，满足临床急诊需要，急诊超声应具有相应（6）未按规定执行不得分资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记，急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要（7）急诊超生质量控制不符合临床影像质量控制要求求，加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。（8）急诊超声质量未达到要求（1）缺设备的国家许可证明文件资料4、有设备的国家许可证明文件资料，有设备操作（2）缺设备操作规范规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验（3）缺设备定期校准和保养记录设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴（4）缺主要检测设备（10万元以上）的相关资料定不合格的设备，有记录资料（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备的记录资料5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料（1）未对检查结果报告实行归口管理（2）缺报告管理与签发制度和复核规定（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料112112111.512.52.51.51.51.53122112222712三、医疗安全（30）41、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范，技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求，科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影像检查前期准备工作作出正确理解与选择，主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时，各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求（1）缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解（2）缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位（3）未制定“差错及事故报告处理制度”（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序（5）未建立差错及事故登记本（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分（7）未登记、讨论发生的差错或事故（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力（1）未按规定执行的不得分，执行不到位（2）未对患者及家属提供相应的健康教育（3）未进行该项目（4）未按要求执行不得分121111.5211.511111111221146（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项（3）科室未落实告知项目目录目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容（4）未维护尊重患者的权益4、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：（1）抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告（1）急诊检查结果及时进行报告；（2）无更正报告及签字制度（2）常规检查结果报告时间≤30分钟；（3）特殊检查报告时间≤1小时，对超声诊断报（3）无阳性率统计报告、无相应分析及改进告分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医（4）未进行疑难病例讨论与读片师的更正重新报告及签字，科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施，4每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时请临床科室共同参与，定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告（1）缺人员紧急替代制度知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事（3）工作人员出现脱岗件时相关人员能按时到位12
扩展阅读：医疗质量安全管理与持续改进方案
宿迁市人民医院
医疗质量安全管理与持续改进方案
一、目标
通过科学全面的医疗质量管理，建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系，逐步完善我院科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。
二、医疗质量安全管理与持续改进管理体系
建立院科二级医疗质量管理体系，建立以“病人为中心”的管理目标，从患者就医到离院，包括门诊诊疗、病房诊疗和院外随访的全程质量管理体系。按时召开医疗质量管理委员会和临床医技科室联席会议，提前拟出会议日程和议题下发到每个成员手中，使会议有准备、有计划、有目标地进行，针对全院质量检查中存在的问题进行讨论、分析、评价，提出具体整改意见，并评估落实效果。使医疗质量管理委员会和临床医技科室联席会议在医院的医疗质量管理中真正发挥作用，为实现医疗质量的持续改进和医疗安全隐患的不断消除创建坚实平台。强化质量管理体系的职能、职责，注重基础医疗质量、环节医疗质量的管理，运用科学的方式使各环节质量控制措施切实到位；多科室协调，规范统一督察标准，避免一个医院多个检查标准；对存在的问题及时进行分析、评价、反馈。
通过建立机制、组织督查、效果评价、信息反馈等具体措施，实现医疗质量持续改进和不断提高。
三、医疗质量安全与持续改进实施方案
（一）严格执行技术操作规范和标准，使各临床、医技科室质量管理程序化、规范化、标准化。强化各项医疗核心制度和医疗相关制度的落实，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难、危重病例讨论制度等，做到诊断正确、及时、全面，治疗力争有效、合理、彻底。
（二）完善门、急诊医疗质量管理机制，强化首诊负责制。加强医务人员急诊急救的业务培训，进一步提高急救诊疗水平和突发事件的应急能力，提高急危重症患者抢救成功率。制定院内合理急救绿色通道流程，消除院内急救盲区，提高整体救治水平。
（三）加强重点科室的监管，强化重点科室的管理意识，提高各级各类医务人员执行各项规章制度和岗位职责，尤其是医疗核心制度的自觉性。
（四）加强对各重症监护室抢救流程和抢救设施完善程度的督察，加强对门诊重点部门抢救设施设备的配置，加强对无痛胃肠镜、无痛人流、介入手术等操作全程全指标监护的督查。（五）加强围手术期管理，严格执行《宿迁市人民医院围手术期管理制度》和《手术安全核对表（试行）》及《手术风险评估表（试行）》，严格执行三级医师负责制、复杂麻醉主治医师以上人员负责制，对术前麻醉访视、各种麻醉协议的签署、查对制度的执行情况，麻醉药品管理、麻醉风险评价体系的建立、麻醉效果科内评价和总结制度、麻醉不良事件的随访追踪记录和整改记录等进行重点考核。
（六）切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导和落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。
2、严格审核新开展的医疗技术项目，确保病人的安全，建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全性、适宜性、疗效、等情况进行全程追踪管理和评价。
3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权。
（七）加强医技科室质量管理，制定影像科、检验科、B超室和相关功能检查室等专业的质控方案，全面落实《湖城医院“危急值”报告制度》，促进临床医技科室之间的沟通，强化医技人员工作责任心，全面提升医疗质量水平。
四、实行医疗质量责任追究制进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，科主任为科室质量安全第一责任人。全面落实《湖城医院医疗技术风险预警机制》，及时发现医疗隐患，采取相应措施，降低医疗风险。对因违反国家法律法规、诊疗规范、技术常规、侵犯患者合法权益造成不良后果的科室和个人，按照有关规定进行处罚，并追究第一责任人或相关领导的责任。
五、考核考评
实行全面质量管理和全程质量动态监控，加大一、二级质量考核力度，及时将考核结果汇总、分析、评价、反馈、定期整改，并把考核结果与个人奖金、科室效益、科主任年终目标责任状挂钩，促进医疗质量安全管理与持续改进方案的全面落实。
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