武汉同济医院康复医学科总结报告
武汉同济医院康复医学科总结报告
首先感谢我院各位院领导及科室领导给我这次进修机会，这中间有各位领导的信任和期望，半年来始终不忘科主任的嘱咐，把握这次进修机会，使自身诊疗水平提高，在此我会将这次进修所得与科室同事分享。通过这次学习，进一步认识到康复理念的重要性并学习和掌握康复医学科常见神经系统损伤的康复诊疗技术。总结如下：一、学习内容：
1、脑卒中的康复评定与治疗。
(1)概论：脑卒中是由于各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损
的一组疾病的总称。
按其病理机制和过程分为两大类：
出血性脑卒中：蛛网膜下腔出血、脑出血;缺血性脑卒中俗称脑梗死：短暂性脑缺血发作（TIA）、脑栓塞、脑梗死。
本病特点为脑受损症状的局灶性和起病急骤，临床表现为一侧肢体无
力、笨拙、沉重或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；头痛、呕吐、血压变化、体温变化等功能障碍；意识障碍、运动障碍、感觉障碍、言语障碍等。
(2)康复评定有几个以下方面：影像学(CTMRI)、电生理学(SEPMEP)、
运动功能Brunnstrom、综合功能ADL、其他评定如：语言、认知、吞咽等。以下重点介绍一下brunnstrom评定和ADL评定：
brunnstrom评定:手:Ⅰ无任何运动、Ⅱ仅出现共同运动的模式、Ⅲ可随意发起共同运动、Ⅳ能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展、Ⅴ可作球状和圆柱状抓握，手指可作集团伸展，但不能单独伸展、Ⅵ所有抓握的均能完成，但速度和准确性比健侧差。
下肢:Ⅰ无任何运动、Ⅱ仅出现共同运动的模式、Ⅲ可随意发起共同运动、Ⅳ在坐位上，可屈膝90以上，可使足后滑、到椅子下方。在足跟不离地的情况下能背屈踝。Ⅴ健腿站，患腿可先屈膝后伸髋；在伸直膝的情况下，可背屈踝，可将足跟放在向前迈一小步的位置上、Ⅵ在站立上可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；在坐位上，在伸直膝的情况下可内外旋下肢，合并足的内外翻。
ADLBarthel指数指日常生活功能评定即综合指数评定：日常生活活动（ADL）是人们在独立生活中反复进行的最必要的基本活动。包括进餐、修饰、洗澡、穿衣、用厕所、控制大便、控制小便、床椅转移、平地行走45米、上下楼梯等10个方面。
（3）治疗方面：脑梗死的治疗：控制血压、治疗脑水肿、神经保护和抗栓联合治疗，配合高压氧治疗，大面积脑梗死并颅高压危象可进行外科治疗。脑出血治疗：调控血压、控制脑水肿、运用止血药和凝血药。当大脑半球出血量大于30ml和小脑出血大于10ml考虑手术治疗。以上是药物发面的运用，下面讲讲康复技术在此方面的运用：一般来说脑卒中病人发病按软瘫期、痉挛期、相对恢复期和后遗症期方向发展，起病时表现为肢体的软瘫，此后出现肌张力增高或张力亢进，一般先出现于下肢，随后是上肢，有些病例会从这一阶段继续发展为痉挛逐渐加重。这种痉挛的特点是肌肉产生的阻力与该肌肉被牵引的速度有关，同样也是下肢早于上肢。痉挛最先见于控制腕、指、踝等远端关节的肌肉，后出现于控制肩、肘、髋等近端关节的肌肉。在卒中早期即出现肢体随意运动的
患者不易出现致残程度的痉挛。随意运动一般出现于近端肌肉，例如控制肩关节和髋关节的肌肉。最后才是手、足部的肌肉。最早的随意运动同样先出现于髋关节，例如负责髋关节伸展、内收的肌肉。随着力量的增强，通常会出现共同运动的模式。共同运动是指肢体的一组肌肉同时发生随意收缩所产生的肢体运动的同步固定模式。屈肌的共同运动常见于上肢，而下肢常见伸肌共同运动。随着康复训练，会逐渐出现共同运动以外的运动。最后，各关节的分离运动才有可能出现。因此对于大多数肌肉来说，要想恢复功能性运动不是单块肌肉的收缩和屈伸而是多组的协调运动。1、PNF技术孕育而生，PNF疗法是指导躯干和四肢以螺旋线和对角线的方式进行各种复合运动，例如在进行投球运动时所涉及的动作，掌握这类运动可以改善类似步行、进食等功能性活动。2、NDT或Bobath技术可有效恢复偏瘫肢体功能，该疗法指导患者按照运动发育模式的顺序（翻滚、坐、爬、迈步）来使肌肉张力正常化，其目的是强化躯干、四肢正常的功能性运动模式，该方法是在脑瘫患儿的运动发育模式上移植过来。3、NMES技术运用：神经肌肉电刺激是指适当强度的电流通过贴在皮肤表面的电极使肌肉产生收缩。最初该疗法用于斜方肌和岗上肌以减轻卒中后常见的患侧上肢肩关节半脱位。最近，NMES开始被用于腕、指伸肌，使手张开的随意运动得到强化。此外还有偏瘫的运动再学习疗法，包括CIMT和BWSTT技术。2、脊髓损伤的康复评定与治疗。
（1）概论：脊髓损伤是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。颈脊髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫。临床特征：脊髓休克：持续几小时到几周（超过6周以上）。典型者多在24小时内消失，脊髓休克消失早晚是一个重要的预后指征。脊髓休克正在消退的第一个指征是出现球海绵体肌反射，球海绵体肌反射阳性意味着脊髓休克已经结束。运动和感觉障碍：肌肉功能可部分或全部丧失，上行感觉纤维的破坏可致损伤水平以下感觉减退或缺失。体温控制障碍：脊髓损伤后，下丘脑不再控制皮肤血流或出汗水平，这种自主功能障碍导致内源性体温调节反映的丧失。痉挛：中枢神经系统失去对脊髓的反射弧控制后，可发生痉挛。痉挛以高张性，高活动性牵拉反射和阵挛为特征。损伤6个月后逐步增加，受伤后一年才能相对稳定。多种内外刺激会增加痉挛，包括姿势改变，皮肤刺激，环境温度，衣服过紧和情绪变化等。（2）康复评定：目前主流采用的是ASIA评定方法。损伤水平的评定：神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2-L1节段运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。确定损伤平面时，该平面关键性的肌肉的肌力必须≥3级，该平面以上关键性的肌肉的肌力必须≥4级。损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别记录。在确定是否完全性脊髓损伤时，必须注意以下两点：①完全性脊髓损伤必须在脊髓休克期结束后才能确定；②脊髓休克期结束后，脊髓损伤水平以下的运动、感觉的完全丧失，包括鞍区无感觉和运动功能的残留。以下是ASIA残损分级方法：A级为完全性损害：在神经平面以下至骶段S4-S5无任何感觉和运动功能保留。B级为不完全性损害：在神经平面以下至S4-S5存在感觉功能。但无运动功能。C级为不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至
少一半以上的关键肌肌力小于3级。D级为不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌力大于或等于3级。E级为正常。
（3）治疗：脊髓损伤早期康复在急性不稳定期包括以下几个训练：1、床上ROM训练：入院后首日就开始，BID，每个肢体从近端到远端关节的活动在10分钟以上。颈椎不稳定者，肩关节外展不超过90°，对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不超过90°。
2、床上肌力加强训练：保持脊柱稳定的情况下，所有能主动运动的肌肉都应当运动。
3、呼吸功能训练：胸式呼吸对于胸腰段损伤，腹式呼吸训练对于颈段损伤及体位排痰训练。
4、膀胱功能训练：停止静滴后及拔除尿管后，开始间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练。
5、床上体位变换训练：急性期每2小时顺序更换体位，翻身注意采用轴向翻身方式。
脊髓损伤中后期康复训练包括：1、肌力再加强训练。2、耐力再加强训练。3、轮椅活动和操做训练。4、上肢支具和自助具应用训练。5、治疗性站立、步行训练（T2-T12）。6、功能性步行训练（L1-L4）。3、脑外伤的分级、评定及治疗。（1）按伤情分级：1、轻型：（1）伤后昏迷0-30分钟。（2）有轻微头痛、头晕等自觉症状。（3）神经系统和CSF、CT无异常，主要包括单纯脑震荡、可伴有颅骨骨折。2、中型：（1）伤后昏迷6小时以内（2）有轻微的神经系统阳性体征。（3）T、R、BP、P有轻微的改变主要包括轻度脑挫裂伤、伴有或无颅骨骨折及SAH无脑受压者。3、重型：（1）伤后昏迷大于6h，意识障碍逐渐加重、或再次出现昏迷。（2）有明显神经系统阳性体征。（3）T、R、BP、P有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。四、特重型主要为脑疝晚期，深昏迷或瞳孔散大。
（2）GCS评定：轻型：13-15分，昏迷20分钟内。中型：8-12分，20分钟-6小时。重型：3-7分，大于6小时。特重型：3-5分。注意GCS评定后单纯说GCS11分是没有意义的，应该把每一个参数的评分表示出来如：睁眼3分，言语3分，运动5分=GCS11分。
脑外伤治疗：急性期仍然以神经外科治疗为主，如去骨瓣减压术、颅内血肿清除术等。等待急性稳定期后转入康复科继续治疗，临床上给予（1）高压氧治疗以改善脑细胞供氧，使部分存活的脑细胞功能强化，挽救变性脑细胞；增加网状系统和脑干的血供，加速苏醒；打断缺氧-脑水肿-代谢障碍的恶性循环，控制脑水肿,促进神经功能恢复。（2）刺激性治疗包括：感官及环境刺激:根据婴儿发育规律，感官及环境刺激有助于皮层与皮层下联系，让病人看电视，看五彩灯、听熟悉的音乐等。4、周围神经刺激法：低频电刺激双侧腓神经或正中神经，在正常人可激活脑电效果，提示有促进大脑皮质广泛觉醒的潜能。5.理疗法。6、经颅刺激法。7、传统医学治疗：针灸、按摩治疗、中药。8、维持关节被动活动范围。二、今后开展我科康复工作的思路。
1、加强健康教育工作，大力宣传和普及康复知识和自救技能。2、加强大众防病防残意识以及早期康复介入的重要意义。3、建立完备详尽的随访制度以及开展新课题研究。4、改变康复诊疗思路，完善多项病患评估制度。
5、多学科联系，增强康复医学科早期介入。
再次感谢院领导、医教科给予我这次学习于提高的机会，我将继续努力学习，把进修学习到的知识和技能加以巩固并运用到实际工作中去，更好的为患者服务。
扩展阅读：同武汉同济医院神经内科
武汉同济医院将我父亲治死全过程
首先浮现在脑海的，是一连串的时间节点201*年4月9日、4月11日、4月13日、4月17日，最后是今天201*年4月30日，之所以选择今天写点东西，是不想让自己淡漠、麻木，也不想存在半点激动的思绪。
时间要倒回4月9日，也是我父亲陈华患脑溢血第4天，头天晚上从12点起一直发烧，最高38.6℃，也不算太高，但是医生说可能是肺部感染引起的，尽管咸安区人民医院的医生护士尽职尽责地用药，仍然无济于事，我和母亲提心吊胆整整一夜。于是第二天我不顾叔父们的反对，坚决要求转院到湖北省顶尖的医院武汉同济医院。入院后急诊科的医生护士对病人进行了积极的诊疗，并安排进神经内科普通病房。我办理了住院手续。
到住院部病房后，护士对病人进行了吸痰护理，随即管床医生以普通病房无抢救设备为由，强烈要求并不断游说将病人转到重症监护室（即ICU），并要求家属签字，在此年轻医生的游说下，我签了字签了我爸的生死状，时间是4月9日晚。
到了同济医院的ICU，家属是见不到病人的，病人相隔一堵墙却无法见到亲人。晚上实在无处安顿，所有家属都睡医院走廊，医生居然建议患者家属到医院附近找宾馆休息，可笑之极。第一个晚上实在租不到简易床，就在医生值班室的长凳上躺了一晚，母亲则只能去未婚妻的住处休息。第一个晚上就发生了一些事，有患者在ICU内大声呼喊妻子的名字，要见亲人，可是第二天当家属询问主管医生唐洲平所谓的唐教授时，唐教授给出的答复是：病人脑出血导致精神异常，即神志不清乱说乱动。病人家属母子无法接受（其子在武汉理工大学上学）。
而第二天上午我看到的走廊上的黑板上给出的患者病情信息是25号床陈华，轻度昏迷，体温38.6℃，顿时感到有些失望。这时另一对母子向我母亲打听我家患者的情况，在后来的聊天中得知，这名妇女的丈夫活生生的进来，而现在已经只能依靠呼吸机和药物维持一口气，就等着准备好后事把人拖回去，而ICU费用是每天1万（后来发现同济医院ICU费用都是7、8千或者上万）。
上午有人催帐，趁下去买早餐之机，上电脑查了一下帐目，一查不要紧，看到4月10日记了两天的大抢救，费用总共320元，最可怕的是一次心肺复苏、一次心肺复苏（危急），费用总共396元。看到这些赶紧上楼，听病友家属说有医生找我，赶紧去医生值班室问，结果一个实习研究生告诉我：心肺复苏表示的是“气管插管”是荒唐还是忽悠？“气管插管”和“心肺复苏”有什么关系？
另外，为了方便治疗，我父亲必须做气管切开术，我也稀里糊涂地签字了，但是我母亲正好上午看到一个在曾经同济医院做过气管切开术的病友回医院办手续，虽然伤口已经愈合，但是说话声音沙哑，就好像要花很大力气才能发出声音似的，而那位实习研究生也告诉我有些人出院一个多月那个地方还插着管的本来她的用意是告诉我这个手术没什么大不了的，手术费用201*元左右，并且不包括后期消炎、防感染的药物及护理，基于此，我母亲坚决不同意做手术，下午来准备做手术的及格医生要求我母亲签字，我母亲以不识字为由拒绝她确实不识字，眼看到手的钱没了（算到科室效益里的），这几个医生很不高兴，甚至有医生想出了一个办法，在纸上一笔一划地写出手机屏幕那么大的两个字，让我母亲照着写就行了，科室我母亲就是不拿笔，结果最终几个医生气冲冲地走了，临走时甩出一句话：下次做手术要他满母子两个同事签字才行。
第三天，也就是4月11日早上，一直没机会见到亲人的家属们各个精神亢奋，因为今天恰逢同济医院ICU搬家，从三楼搬到二楼中部的新址（神经内科5病区），而且医生建议家属帮忙转移病人，大家明白可以见到亲人了，虽然大家早早地排队等候，并且如愿以偿地见到了亲人，可是见到亲人后的家属却都是面色沉重，脸上写满失望，完全不见了当初的兴奋，我父亲是最后一个，我和母亲也是等的最艰难的一个，可是，当病床推出来的那一刻，我们看到的不是熟睡的一个人，也不是痛苦呻咛的一个人，而是一个紧闭双眼，一动不动、全身肿胀的人，任凭母亲和我怎么喊也无任何反应，身上插满了各种管子。和当初入院时眼睛能睁开、双手以及右腿都能动的爸爸完全判若两人。
这时我和母亲都坚定了想法，就是不能再让我爸待在ICU了，快到中午的时候，一名叫“孙昌兰”的医生出来回答家属的询问，当我问到5床（转以后改为5床）的陈华病情的时候，这名孙教授含糊其辞，只说病人仍然危险，在我再三追问下，她说病人现在“手脚不怎么能活动”这是原话，并且说喊病人的时候病人能睁开眼。
听到这话后我立即找到唐洲平所谓的唐教授，要求他明确告诉我病人的情况，可是这个大教授以迅雷不及掩耳之势躲进了神经内科的主任办公室，在他关门的一刹那，门口已经聚集了5、6个家属都要求医生明确告知病人的情况（搬下二楼后就没有了简单注明患者病情的黑板），那个被叫做主任的人（后来打听到此人名叫朱遂强）见势头不好（我强烈要求答复），就吩咐唐教授打开门让我进去，然后就关上了铁门和防盗门，在密闭办公室里的30分钟，那个被称作主任的人，极尽威胁之能事，说听到我歪曲事实，影响医院的名誉，并且说如果我再说一句类似的话，就立马通知公安局的人把我抓起来，说“在武汉这个地方你能有多大能耐啊”，到时候拘留个15天，可能连我父亲的最后一面都见不着了，还说我这么大了要明事理说不能给父亲送终照样也是不孝。
在主任办公室里，我坚持要求转到普通病房，那个主任并没有明确反对，而是吩咐唐洲平下午四点着急医院呼吸内科医生会诊，确定能否转到普通病房。一听到有专家给我爸会诊，我心中不禁又燃起了一丝希望，被“请”出主任办公室后，我告诉母亲下午医院有专家来给父亲会诊，母亲心里也宽慰了很多。等到下午快四点时，好不容易看到唐教授上班，赶忙询问会诊的事，并要求家属参与会诊过程，而唐教授不答应家属参与，但答复会诊结果一定会给我。四点半左右果然看到了唐教授、神经内科主任与一个年纪约五十多岁的医生一起进出ICU，出来时唐教授介绍说此人是消化内科的专家，当我上去询问情况时，此人只说了句：“诊断结果我已经给唐教授了”，就匆匆离去。此时的唐教授，任凭怎么问都一言不发，却和神经内科主任以及几个护士一起商讨安装ICU门禁的事了。
傍晚的时候，护士又催帐了今天上午不是交了5000么？后来就去查了一下账，结果今天（201*年4月11日）确实多了不少东西，甚至令人不敢相信，其中有一笔账是“关节松动运动”30次，共1500元，会诊次数22次，费用330元。
直到4月12日，在我的一再坚持下，唐洲平教授口头告诉我：我父亲现在感染很严重，主要是因为没有做气管切开术，肺里的痰过多导致肺部感染，并且普通的抗生素已经没有作用了，必须要用最好的抗生素，这个要很贵，今天已经在用了。我问：“我爸的情况能不能治好，治好后是个什么状况？”他回答说：“你爸现在手脚都能动啊，治好以后手脚都是能动的，只是吞咽可能有点困难。”“那治到能转到普通病房得多久？”“最少一个月到一个半月吧，这个病说不定的。”我无语，一天就按照7200算，一个半月刚好是30万，这不是在将我的军吗？唐洲平教授接着说：“你也可以转到你们咸宁中心医院（他一直把咸安区人民医院说成是“咸宁中心医院”）去治疗，在哪里找一个单人病房，防止交叉感染，效果是一样的，我们医院规定像你爸这种情况是绝对不可以转到普通病房的”我永远记得这句话。这就是让我父亲死也要死在同济医院外面，记得在主任办公室里的时候，神经内科主任无意间说了一句话：“我们科室的死亡率还是很低的”他们追求的不是救死扶伤，他们追求的是科室的死亡率。
最后唐洲平教授要求我在五分钟时间内给出答复是去还是留，留下来是否做手术。这一刻，虽然是个血气男儿，虽然曾经做决定都是那么斩金截铁的我，此时脑子里却是一片空白，真的被将了一军，没钱啊！赌不起。最后，反倒是母亲坚决要求出院，我也只能顺从了。这一夜，我朦胧中醒了几次，每次醒来总是看到母亲在ICU外的走廊里来回踱着步，这一夜，我知道母亲没有合眼。
4月13日早上5点30分，有人准时来收床了，早上还是像往常一样洗漱，只是心境彻底不一样了，昨天确定好的4月13日八点钟出院，在确定昨天交足了整整一万块钱之后，医院同意放病人走。
我父亲被推出ICU大门的一刹那，我和母亲简直认不出来了，我父亲的眼睛是低于眉毛处的，属于内陷的，但是眼前的这个人上眼皮肿的比眉毛还凸出了，眼睛完全肿的封住了，喉结部位肿成了很大的“双下巴”，人完全和死人没有两样了。同济真有你的，出院前的一万块钱一分不剩全部变成药水注入我爸这个活人的体内了，而且这个药开的也够有水平的，刚好把所有教的费用用完，后来经我统计，在我父亲住院的86个小时里，医院一共向我父亲体内注入了32公斤液体，也就是如果日夜不停地打，则一个小时要打一瓶药水。这行径跟屠宰场在牲口没死前拼命往牲口血管里注水有什么区别？可是这个丧尽天良的唐洲平医生却在出院证明上写着：“患者出院时，唤其名字眼睛能睁开，四肢可按指示运动”，这样一个浑身肿的出水的人还能四肢运动吗？唐教授，你编瞎话也要稍微有点常识吧！
唐教授，当初你说我父亲没有自主呼吸，必须要依赖呼吸机才能维持生命，如果脱离呼吸机，不到一天就会死，所以不让转到普通病房，可是你知道吗？我父亲在停药四天后一直到4月17日晚上才停止呼吸的，他没有自主呼吸吗？而且我永远也不明白，死亡和是否允许转到普通病房有什么关系？医院是否有权不允许病人住普通病房？你要求做手术时逼着家属同意，可是家属要求转到普通病房，你们却不同意，同时你们又很乐意让病人死在别的医院，你们的医德何在？你们的人性何在？
再看看前面的费用，不禁感到害怕，检查费用3000多连乙肝所有项目都全部检查了，乙肝和脑溢血有关系吗？后来计算了一下我父亲共住院89小时，费用26312元，折算成天，就是7200元/天，并且对我父亲的各项治疗、检查、护理项目共计869项即每6分钟对我父亲做一个项目的诊疗或者护理，并且日夜不停地做，可能吗？有人相信吗？更有甚者，很多以小时为单位计算的收费项目居然记的是116小时（血氧饱和度、心电检测、重症监护、动态血压监测）、123小时（氧气吸入）不等，请问我父亲什么时候多吸了34个小时的氧气了？是他枉死的冤魂吗？如果是个普通的农民不会打字不会上网不会查询，你们是不是就把这黑心钱赚得心安理得？还有没有天理？在别人最需要帮助的时候不是救死扶伤，却是以趁火打劫为目的，你们就不怕报应吗？
同济医院神经内科的主任、教授，你们的良心在哪里？
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