理算岗工作制度
理算岗工作制度
为提高理算人员工作技能,加快赔案进度,提升理算效率,特制定本制度。
第一条理算人员应根据出险查勘报告、查勘记录、事故证明及有关材料,遵照条款及理赔实务的有关规定,认真审核各种理赔资料,确定保险责任。
第二条对不属于保险责任的案件,经慎重研究作出拒赔结论后,由经办人员填写《拒赔案件报告表》由领导签批或报请上级公司核准后,向被保险人发出《保险拒赔通知书》。并登记《拒赔案件登记簿》。
第三条根据条款及理赔实务的有关规定,认真审核单证,确定损失程度及费用,剔除不合理的损失及费用。
第四条根据理赔业务流程,严肃进行理算和数据输入。第五条对于当日接交的案件,必须当日完毕。对于责任明确、金额较小的案件,半日内必须结案。
第六条对于重大客户的案件,应优先进行理算。
第七条不接受客户宴请和礼物,不向客户索要钱物,严肃理赔纪律。不循失枉法,,不通融赔付。
第八条认真撰写理赔报告,结案报告要反映从承侠情况交出芭查勘、定责定损及赔款计算的全哩。
第九条赔案制作完毕,理算人员应认真核对后按顺序装订赔案。
第十条在第一时间内，将赔案传递给核赔岗。
扩展阅读：深圳分分公司客服部资料接收、理算、结案岗管理制度(试行)
深圳分公司客服部理赔内勤管理制度
深圳分公司客服部理赔资料接收/理算/结案岗管理制度
（试行）
为强化公司客服理赔内勤资料接收/理算/结案岗的履职能力和责任意识，提高理赔内勤岗位人员的执行力，提高工作效率和质量，改善客服理赔时效管理，进一步提升客户的满意度和公司品牌形象，特制定本制度。
第一条、考核管理（一）考勤管理
客服部理赔内勤人员需外出办案时必须临时安排接替人员，并向客服部领导批准后，并报备人事行政部方可外出。
（二）考核管理
按总公司下发的《华安财产保险股份有限公司深圳分公司岗位量化考核办法》的相关规定执行。
第二条工作职责
（一）严格执行公司各项业务规定要求和管理制度；（二）负责接收、收集、整理、传递、初审案件索赔资料，认真核对保单抄件及查勘核损情况；
（三）负责核对被保险人真实身份（即面见被保险人）和理赔资料的真实性；
（四）客户提交资料不全或有争议的赔案及时与当事人沟通，并向被保险人解析事故赔偿标准和依据；
（五）赔案单证排列规范，卷宗整齐有序；
深圳分公司客服部理赔内勤管理制度
（六）负责将索赔资料上传理赔系统，录入完整信息；并负责核赔通过的赔案，做理赔系统的结案处理；
（七）正确确定保险赔偿项目、赔偿金额，缮制赔款计算书，分类缮制赔案，赔款计算险种归类正确；
（八）负责办理转财务支付赔款案件的工作，通知财务部支付赔款。
（九）完成领导交办其他或临时性工作任务。第三条工作要求
（一）资料接收/理算/结案
1、资料接收岗每天受理的索赔资料必须在当天完成上传理赔系统进行理算，提交核赔；
2、理赔案件涉及人伤或存在争议、有疑点的案件应做好与客户沟通、解释工作；
3、索赔单证缺失或相关单证未按规定盖章的不予受理，对需补充缺失资料的，并做好解释工作，向客户填写补充资料清单；
4、接收赔案资料必须逐一核对资料真实性，经审核合格后，签发《机动车辆保险赔案资料交接单》回执请客户签字后交给客户；
5、赔案资料经审核合格后的单证进行分类、粘贴、扫描、上传和整理装订形成赔案卷宗；
6、每天下班时必须整理好办公台面，物品摆放有序，保持办公场所的整洁；
深圳分公司客服部理赔内勤管理制度
7、理赔内勤资料接收/理算/结案岗成立小组长负责制，进行工作时效的管控，小组长岗位每月轮换一次；
8、每周五下午5：00钟前上报赔案缮制岗工作周报告及报表、每月的五日前上报上月月度工作报告及报表，由小组长汇总后报客服部领导。
（二）着装及用语要求1、着装
资料接收岗是直接面对客户窗口，必须按公司规定统一着装，注意仪容仪表，并具有良好的精神面貌和职业形象，实行“三个一”服务。即一个微笑、一句问候、一声道别，给客户留下良好印象。
2、服务标准用语
接受客户资料或电话联系客户，使用文明标准用语询问客户，如客户对理赔工作产生误解或其它理赔纠纷，应做好客户的解析工作，不得使用粗俗语言，不得与客户说工作无关事情，电话响3声时不得无人接听；
受理业务或通电话：“您好！请问是X先生/女士！你需要办理什么业务？
客户需办理业务内容确认后：“请座！请您稍等!”如客户表示不愉快，需作道歉、安抚工作：“实在很对不起，给您带来不便真的很抱歉；”“请您不要着急，这个我向您解释一下，根据……”
受理完成业务或通话完毕，礼貌道别：“慢走，谢谢，再见！”
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意见分歧较大，协商不成，客户产生心理激动情绪的：“那这样，这个问题向领导请示，你先到休息室（洽谈室）等后，您看如何？我们会在……内回复您。”
3、承保部派前台受理退保的岗位人员的着装、服务用语及其它礼仪均列入客服管理
第四条资料接收/理算工作流程
（一）赔款理算必须以国家相关法律、法规为依据，以条款为准绳，理算过程中确保赔偿险别归类正确、项目赔付清楚、赔款计算准确、合理，遵循原则。
1、以保险利益为限。在理算过程中注意确定被保险人对保险标的是否具有保险利益。
2、以保险金额（赔偿限额）为限。不同的险别有不同的保险金额和最高赔偿限额，注意险别区分、项目归属，各险别赔偿不能超过保险单载明的保险金额或赔偿限额。
3、以实际损失为限。理算过程中对事实情况认定清楚，赔偿以被保险人在事故中发生的、已实际承担或支出的直接经济损失为限，被保险人不能从保险赔款中获得额外利益。
（二）核对资料
资料接收/理算人员接到赔案资料应当即时核对,资料齐全的即时进入理算程序,资料不齐全或需要补充的，退回给被保险人补充所缺资料，待收集齐全后再递交。
（三）赔款计算
深圳分公司客服部理赔内勤管理制度
1、核定保险标的损失后,即可按相关条款规定的赔偿处理方式计算赔款；
2、预付赔款：检查有无预付赔款，如有应予以扣减相应数额；3、施救费用:施救费用必须是为减少保险标的损失所支付的必要合理的费用；
4、查勘、检验费用：在理赔过程中发生的符合有关规定的查勘、检验费用计入赔款；
5、仲裁、诉讼费用：合理的仲裁或诉讼费用计入赔款；6、重复保险的赔款计算：保险标的在发生保险责任范围内的索赔时，如存在重复保险，保险人按规定计算赔偿金额；
7、在业务处理系统中进行赔款理算。
8、理算人员确认无误后提交系统，提交核赔人员进入核赔程序。第五条工作时效管理
（一）资料接收岗接收资料必须在当天内完成上传理赔系统，提交核赔任务；
（二）当天接收的理赔资料10000元以下的小额赔案，必须在接收的当天完成上传理赔系统，提交核赔任务结案处理，并提交财务；
（三）当天接收的理赔资料在当天完成上传理赔系统后，必须整理案卷登记。
（四）资料接收/理算/结案岗的小组长必须将当天受理的赔案资料及完成结案的数据统计交客服部领导。
第六条工作差错责任追究
深圳分公司客服部理赔内勤管理制度
（一）资料接收/理算岗人员工作差错责任，是指资料接收人员推诿不尽职履行或不正确履行岗位职责及工作要求，存在失职行为，导致其受理的案件业务考核指标或工作目标未达标，以及被客户投诉，造成公司负面或恶劣影响。
（二）资料接收/理算岗人员根据存在问题的性质和程度，有下列行为行为之一时，并视具体情节轻重分别给予资料接收人员不同程度的处罚与责任追究；
1、需考勤人员未执行公司相关考勤制度的，依据《华安财产保险股份有限公司员工考勤休假管理办法》进行处罚。
2、未按规定统一着装，使用粗俗语言的，每次处罚50元；3、未经请假，擅自离岗，造成工作无人受理，引起客户在95556记录在理赔系统中的抱怨及不满的，给予通报批评处分。
4、未按岗位职责及工作要求完成工作任务，造成资料上传、理算错误，被退案引起的工作差错，给予通报批评，并每次处100元的罚款。
5、未按岗位职责及工作要求完成工作任务，造成赔案丢失或后续理赔工作存在争议，引起的工作差错，给予通报批评，并每次处200元的罚款。
6、不服从工作安排或推诿及有影响公司形象的情况和事件的，给予通报批评，并每次处300元的罚款。
深圳分公司客服部理赔内勤管理制度
7、未按规定时效内提交理赔系统任务及对当天核赔通过的赔案，未做结案处理提交财务付款的，在每月抽查中存在时效差错的，给予通报批评，并每案处罚20元，情节严重或被投诉的每案处罚500元。
8、服务意识淡薄、服务态度恶劣，被客户投诉的给予警告处分或调离客服岗位，并扣当月绩效工资50%。
第七条奖励
（一）理赔内勤资料接收/理算/结案岗人员在周、月度、季度、半年及年度量化考核中排名前列的给予一定的经济奖励；
（二）理赔内勤资料接收/理算/结案岗人员在工作过程中表现突出，且未出现工作差错的，并在年终考核优秀的，由客服部门提出建议，经客服班子讨论提名，提交公司人事行政部核定后，报公司总经室审核审批，进行加薪或晋级。
第八条本管理制度自发布之日起执行。
附件：1、理赔内勤岗位工作周报告
2、理赔内勤岗位日（周）统计数据清单（另制）
深圳分公司客服部理赔内勤管理制度
深圳分公司客服部理赔内勤工作周报
201*年**月第**周资料受理/理算/结案岗工作报告部门（室）岗位报告人报告时间一、本周工作概况：本周****理赔资料受理岗接受资料***笔，其中1、1万以下案件***笔，未完成上传提交理赔系统结案**笔；2、1万元以上案件受理**笔；未完成上传理赔系统***笔；3、1万以下涉及人伤**笔；1万以上涉及人伤**笔；4、完成上传理赔系统结案移交财务**笔。5、资料不全或其它原因退回案件**笔。二二、、本本周周重重点点工工作作、、大大案案、、投投诉诉及及特特殊殊情情况况的的说说明明：：1、本周的重点工作：2、本周投诉案件及内容：3、其它情况：三、本周资料受理岗对受理案件相关问题说明：受理案件情况分析：（当天未完成工作请说明原因）四、下周的工作计划：下周工作计划：五、对工作的意见或建议：该表须附一周工作清单作为附件制表时间：年月日星期
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