医疗机构综合督查工作小结
民勤县卫生局卫生监督所
201*年第四季度医疗机构综合督查工作小结
武威市卫生局卫生监督所：
医疗监管工作关系到广大人民群众的健康权益与就医安全，关系到社会稳定与和谐，为进一步规范医疗机构执业行为，强化依法执业，保障医疗安全，根据上级卫生行政部门有关安排，我所组织对县人民医院、县中医院和县妇幼保健院开展了第四季度医疗机构综合督查工作，现将有关情况小结如下：一、综合督查情况对县人民医院、县中医院和县妇幼保健院采取查阅资料、听取汇报和现场抽查等方式进行了综合督查，督查的具体结果是：
（一）依法执业。3家医疗机构均持有有效的《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》和《母婴保健技术服务许可证》，县人民医院和县中医院配置的大型医用设备均有《大型医用设备配置许可证》。所抽查的54名医护人员均持有相应的有效资质证书和执业证书上岗执业。所查医院均未超范围开展诊疗活动，未发现将科室和房屋承包、出租的情况。临床用血规范，开展临床用血业务的医疗机构血液全部来自武威市中心血站。
（二）院务公开和投诉举报。3家医疗机构均严格落实了甘肃省卫生厅《关于进一步做好医院院务公开的通知》文件精神，按要求对医疗机构概况、医务人员基本信息、医疗服务基本情况、医疗服务时间、药品价格及收费等在医院醒目处进行了公开，为广大患者就医提供了便捷服务。所查医院均有接受投诉举报的具体执行、监督和管理机构，在医院显著位置公布了投诉举报的地点、时间和方式，除县人民医院设有专用的投诉举报场所外，其他医疗机构均无专用场所和专职负责接待人员。
（三）治理过度医疗和医疗服务质量管理。3家医疗机构均开展了医生“四排队”和分析工作，落实了医疗机构“八排队”制度，定期对患者进行了满意度调查，建立了医疗事故重大差错报告制度，落实了院长行政查房、三级查房和药剂师查房制度，建立了处方权相关制度，开展了处方权管理工作。在本季度3家医疗机构患者平均住院日为8天，平均住院费用为1697.78元，平均门诊费用为61.14元，单病种平均费用为1447.67元，大型医用设备（CT）检查阳性率平均为53.47%，彩超检查阳性率平均为53.85%。
（四）公共卫生及健康咨询开展情况。所查3家医疗机构均按照省卫生厅《关于进一步强化医疗机构公共卫生职能的实施方案（试行）》要求，设立了公共卫生科，开展了疾病统计与分析工作，设有专职的传染病疫情报告人员，能够对传染病信息进行审核和疫情自查。预防接种单位具备资质证书，预防接种人员均持有有效的执业资质证书上岗，疫苗接受、购进记录真实、完整。医院感染预防控制措施到位，能够定期开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测，医疗废物处置符合要求。二、存在的问题
1.除县人民医院外，其余2家医院虽然成立了投诉举报相关部门，但未配备专职工作人员，未提供专用的场所和设施，未建立投诉举报管理档案。
2.各医院虽然对疾病进行了统计和疾病谱排序，但由于无统一的统计、分析标准，疾病谱排序和分析对临床指导无实际意义。
3.目前为止，我县二级以上医疗机构均未获得职业健康检查资质和职业病诊断资质，职业病依法上报工作空缺。三、今后打算
在今后的综合督查工作中新问题、新挑战将会不断产生，我们将在工作实践中不断总结经验，不断探索新思路、不断完善监督方式方法，以学补拙，努力完成综合督查工作任务，提高医疗机构监督管理水平。
二○一○年十二月十六日
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民勤县201*年上半年医疗
机构综合督查和医疗机构及医务
人员执业行为记录备案监督检查工作总结
武威市卫生局卫生监督所：
为进一步规范我县医疗机构执业行为，加强对医务人员执业管理，保障医疗质量安全，维护广大人民群众的健康权益，根据甘肃省卫生厅《关于进一步加强医疗机构综合监督检查工作的通知》（甘卫医管函〔201*〕92号）精神，我所于5月28日6月6日组织执法人员对民勤县人民医院、民勤县中医院和民勤县妇幼保健院进行了综合监督检查，现将有关情况总结如下：
一、督查依据和内容依据《执业医师法》、《传染病防治法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《消毒管理办法》、《放射诊疗管理规定》等法律法规和《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》等相关文件，重点对依法执业、临床用血、治理过度医疗及医疗服务质量管理、中医药服务、院务公开、投诉举报、公共卫生及健康咨询开展情况、医疗机构和医务人员执业行为记录备案等方面进行了综合监督检查。二、监督检查情况
对县人民医院、县中医院和县妇幼保健院采取查阅资料、听取汇报、现场检查和现场抽查等方式进行了综合督查，检查具体情况为：（一）依法执业情况
3家医疗机构均取得了《医疗机构执业许可证》，在有效期内并按期校验，持证率达100%，并按规定悬挂在醒目位置；开展放射诊疗活动的3家医疗机构均持有有效的《放射诊疗许可证》并按期校验；开展母婴保健技术服务的3家医疗机构均持有有效的《母婴保健技术服务执业许可证》；县人民医院和县中医院2家医疗机构配置使用大型医用设备且持有《大型医用设备配置许可证》；无院内制剂医疗机构；经检查3家医疗机构均无诊疗项目超范围和对外承包、出租科室的行为，无医疗美容和发布医疗广告的行为。
共抽查医护人员54人，其中：医师24人，均持有医师资格证和医师执业证，并能够按照注册的执业地点、执业类别和执业范围执业，未发现助理医师单独执业的行为；护士30名，均持有护士资格证并按期注册，能够按照注册的执业地点执业。（二）临床用血情况除县妇幼保健院外，其余2家医院均成立了输血管理委员会，制定了临床用血相关制度并严格落实；从事交叉配血的6名医务人员均持有全国采供血机构人员《岗位培训合格证》；能够严格落实交叉配血实验相互核对和复核制度；共有专用储血冰箱、冰柜3台，对储血设施能够做到每周消毒一次；共抽查临床用血病历6份，用血前五项检测项目齐全，输血同意书上均有患者或家属以及医师签字；临床用血规范，血液全部来自武威市中心血站。（三）院务公开和投诉举报情况
3家医疗机构均成立了院务公开组织机构并落实相关制度，能够按照要求对医疗机构概况、医务人员基本信息、医疗服务基本情况、医疗服务时间、药品价格及收费等利用公示栏、电子滚动屏幕等多种载体形式在医院醒目处进行了公开，为广大患者就医提供了便捷服务。所查医院均有接受投诉举报的具体执行、监督和管理部门，但尚未在医院显著位置公布投诉管理部门、投诉地点、时间方式，未设置投诉专用场所，设施也不齐全，除县中医院外其他医疗机构尚未建立投诉管理档案。
（四）治理过度医疗和医疗服务质量管理情况。
3家医疗机构均开展了医生“四排队”和分析工作，落实了医疗机构“八排队”制度。能够定期对患者进行满意度调查，建立了医疗事故重大差错报告制度，落实了院长行政查房、三级查房和药剂师查房制度，建立了处方权相关制度，开展了处方权管理工作。上半年3家医疗机构患者平均住院日为8天，抗生素平均使用比例为8.78%，抗生素中青霉素平均使用比例为11.04%，患者自费药品平均使用比例为10.8%，平均住院费用为1906.41元，平均住院自费比例为9.07%，平均门诊费用为53.50元，输液患者占门诊总人次比例平均为6.59%，输液儿童占门诊儿童总人次比例平均为13.74%，单病种平均费用为2412.50元，大型医用设备（CT）检查阳性率平均为85.30%，彩超检查阳性率平均为86.28%。上半年县人民医院发生医疗纠纷1起。
（五）公共卫生及健康咨询开展情况
所查3家医疗机构均按要求设立了公共卫生科，正常开展疾病统计与分析工作，建立了传染病专病管理机构，设有专职的传染病疫情报告人员，能够对传染病信息进行审核和疫情自查。承担地段预防接种的医疗机构设立有预防接种门诊，预防接种机构具备资质证书，预防接种人员均持有有效的执业资质证书上岗，疫苗接受、购进记录真实、完整；医院感染预防控制措施到位，定期开展了医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测，医疗废物处置符合要求，上半年3家医疗机构均未发生医院感染事件。
（六）医疗机构及医务人员执业行为记录备案情况
3家医疗机构均认真及时开展了医疗机构执业行为记录备案工作，备案有据可查，备案率为100%，无不良记录。
上半年3家医疗机构医务人员执业行为记录备案共5人，其中良好执业行为记录备案4人，不良执业行为记录备案1人，不良记录1分。三、存在的问题
1.因受业务萎缩等客观因素限制，县妇幼保健院无临床用血相关组织、输血科及从事交叉配血人员和设施等，近年来未开展过临床用血业务。
2.3家医疗机构均未利用各种载体形式对职工关注事项进行公示或公示不全面。
3.3家医院虽然成立了投诉举报相关部门，但尚未配备专职工作人员和专用场所，未在医院显著位置公布投诉管理部门、投诉地点、时间方式，除县中医院外其余2家医疗机构均未建立投诉管理档案。
4.县妇幼保健院未建立中医医师会诊制度，中药饮片数量未达到标准要求（400种），未设置中药煎药房，未开展“西学中”活动。四、今后打算
在今后的医疗机构综合督查工作中我所将进一步提高思想认识，加强领导，明确责任，严格按照上级卫生行政部门有关医疗机构综合督查工作文件精神要求，通过采取加大对医疗机构的监督检查频次和力度等有效措施，认真督促和指导医疗机构积极整改督查中发现的问题，确保我县医疗机构综合督查工作取得实效，并通过强化制度建设，形成长效监管工作机制。
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