医疗安全百日专项检查自查报告
XX市第二人民医院“以病人为
中心”医疗安全百日专项检查活动自查报告
为贯彻卫生部《201*年-201*年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》，配合卫生系统201*年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，我院开展了医疗安全专项检查活动。院领导高度重视，设立专门的安全检查小组，认真贯彻《201*年-201*年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》的精神，分学习教育、自查整改、总结交流三个阶段，在全院开展医疗安全自查活动，深入细致查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。整体情况如下：一、急诊科
急救设备及药品比较齐全，设备性能良好，做到了定时检查、维修、保养，药品管理、查对及时；医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏术；各级医师认真执行首诊负责制度，护理人员认真、准确的做好急诊、分诊工作。
存在问题：抢救室面积较小，抢救重症病人时感到拥挤，输液病人与观察病人在同一房间，影响观察病人的休息、治疗；医护人员固定性差。
整改措施：在现有条件下合理分流病人，积极培养经验丰富的医护人员，实现人力、物力资源合理利用。
二、手术科室和麻醉科
实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。能够严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报、漏报。加强围手术期质量控制，操作规范，及时的进行术前讨论、风险评估、术前查对、术后观察。
术前：麻醉规范、充分，能做到三查七对，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书，并能做到术前认真查对；术中：能够规范的完成手术及麻醉的各项操作，对于意外的处理措施能做到果断、合理，当改变术式时，能及时的告知家属或委托人；术后：手术结束立即完成各项手术及麻醉记录，观察严密、及时，能及早发现并发症并妥善处理。
存在问题：①上级医师查房签字不及时；②个别人员交接班记录不及时；③人员不足等问题造成对手术患者术后随访延误，术后随访制度有待进一步加强，个别特殊病例不能得到及时分析汇总；④麻醉设备未达标准，有待改善。
整改措施：①交班后安排固定时间由上级医师修改病例并签字；②每天查房前专人检查交接班记录，确保记录及时；③合理分工，责任到人，加强术后随访和个别特殊病例的分析汇总；④进一步改善麻醉设备的的维护、保养和使用。
三、药剂科
制定了较为完善合理的用药管理规章制度，建立了药品品种与质量监督管理制度规定、处方管理及评价制度、抗菌药物分级管理制度和麻醉药品精神药品管理使用等一系列管理制度。
对处方用药每月进行专家点评，对药物应用合理性进行评价，强化各级医师对特殊药物使用权限的管理，对超范围、超适应证、超剂量、超疗程用药情况，及时发现并及时纠正药物应用中的问题。
所有药师全部是在专业院校学习取得药师资格证书的在岗人员，药师在各岗位的工作中严格执行各岗位操作流程，能够认真落实“四查十对”。
所有药品均从卫生局网上招标购入，杜绝了无批号、过期、变质、失效的药品，所有自制制剂均有食品药品监督局批准的文号。严格按XX市药品集中招标采购规定，购进药品使用通用名，按药品贮存要求做好药品养护与储存，为确保药品质量，坚持少进勤进，紧急用药随时进货。坚持“一品二规”，严格执行进货检查验收制度，验收记录及时完整。严格执行物价政策，及时主动提供病人药品费用清单。四、手术室与供应室
手术室工作人员能够严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩；
手术室的药品、器材、敷料，均有专人负责保管，放在固定位；对施行手术的病员能够做到详细登记；每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、手、消毒后的物品）。接手术病人时，带病历并认真核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，以防止差错。
供应室严格划分为污染区、清洁区、无菌区，工作人员熟悉各种物品的性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法，严格执行无菌技术及各项操作常规，保证无菌器材、敷料的供应；污染物品、未灭菌物品、无菌物品严格分开放，供应室一切物品由专人保管，已灭菌物品贴指示胶带，标明物品名称、灭菌日期、失效期及责任者，并做好登记统计工作。
存在问题：门诊手术中患儿较多，手术患儿的陪同家属频繁进出手术室，甚至穿越洁净区，给无菌手术患者带来隐患。
整改措施：进一步加强管理，严格控制陪同人员进出手术室，杜绝感染隐患。五、护理管理
护理部建立了紧急状态下人力资源应急预案，从各科组织骨干，成立应急小组；制定了危重病人护理常规和危重病人抢救制度，心电图、心电监护仪保养制度及保洁员工作程序；完善了质量检查评价标准、护理应急预案流程及程序、非医疗因素引起的意外伤害事件防范措施；设计了护理缺陷
登记本，让护士长在管理过程中随时发现，随时记录，随时改进，杜绝一切不安全因素，防止护理差错事故的发生；健全各种核对本，各项护理操作，做到班班查对，班班签字，落实到个人；制定了各种告知程序，在进行各种检查、护理操作前，对病人及家属解释清楚，详细的告知各种可能发生的情况，与病人有效沟通；进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输液流速，预防输液反应。
存在问题：①眼科护士抢救意识淡薄，抢救技能水平下降；②对患儿的安全隐患估计不足，如摔伤、烫伤、坠床等；③病人物品（尤其是外地病人）放不规范；④在药品管理方面，基数药用后补充不及时，出现帐、物不符的情况。
整改措施：①定期开展抢救大演习、心肺复苏等，并定期考核；②严格执行查对制度，手术者使用“腕带”作为识别信息的载体核对患者的依据；③阳台橱按床号重新编号，督促病人将物品分类规范放，每日晨间护理进行整理，既方便病人又便于保洁员进行终末处理；④药品、器械专人保管，建立登记本，班班查对、核实并及时补充药品。六、病理科和检验科
病理科和检验科布局与流程安全、合理，基本符合医院感染控制和生物安全要求。实验室工作区、清洁区、半污染区、污染区有明显的区分标志。人防护用品、消毒品准备充足，有紫外线消毒车、高压消毒锅等设备。空气、工作台、
地面消毒每天至少一次，严格执行一人一针一管一片静脉采血消毒要求。检验人员资质符合要求，各种仪器的日常维护与保养、校准均记录明确，对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度。
全面落实质量管理与持续改进方案，建立检验科质量管理体系，包括质量手册、程序性文件、SOP文件等。多数检验项目开展了室内质控并且参加室间质评，全部项目都获得了质评合格证书，临床化学、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分>80分。
存在问题：我院检验科实验室做到了统一设统一管理，但现在还有个别项目未纳入检验科，如临床自测血糖项目等。
整改措施：临床需要但未能开展或条件不具备开展的部分检验项目外送给有完整检验质量管理体系、能够保证检验质量的独立实验室。
总体来讲，我院各科室能够严格执行各项医疗管理法律、法规、规章及诊疗规范和制度，严格执行各项操作规程、转会诊制度、三级医师查房制度及医院各项规章制度，严防医疗差错、事故的发生。严格按病历的书写要求进行及时认真的记录。对于不符合要求的方面，各科室积极的进行整改。此次安全教育活动的开展，进一步巩固了全院医护人员安全第一、以人为本的服务理念，规范了医护人员执业行为，对
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开展201*年-201*年“以病人为中心”医疗安全
百日专项检查活动自查报告
隆德县人民医院（201*年4月1日）
尊敬的各位领导：
隆德县人民医院积极贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，按照自治区卫生厅《关于印发的通知》精神，认真加强医疗安全管理，积极开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动和“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动，深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，探索建立医院科学管理的长效机制，圆满完成了各项工作任务,取得了较大成绩。现将有关情况汇报如下：
一、做好五个结合，认真开展医疗安全百日专项检查活动
一是与加强医院管理和行业作风建设重点工作相结合。我院积极落实三项主题教育活动（理想信念教育、职业道德教育、专业素质教育）和四项管理（院长管理、医疗服务管理、医疗质量管理、医疗费用管理），进一步推行行业作风目标责任制，健全制度，落实责任，突出重点，加强专项治理，提高群众对医疗卫生行业的满意度。进一步加强医务人员职业道德和专业素质建设，使医务工作者牢固树立“以人为本”的观念和“以病人为中心”的服务理念，弘扬白求恩精神，尊重病人、关爱病人、服务病人，构建和谐医患关系。坚持依法治院，强化自律意识，落实医德考评制度，严格规范医疗服务行为，强化监督约束。坚持搞好院务公开、科务公开，不断完善科学化、民主化、规范化的医院管理，切实搞好以病人为中心的优质服务。进一步完善医院服务环节，努力实现程序便捷、服务高效。坚决纠正医疗服务中的不正之风，打击非法行医和商业贿赂，不断强化法制观念，反对和抵制商业贿赂，进一步规范和完善行风建设的制度措施。加强机关效能建设，彻底治理上班迟到，不带胸牌，串科室，玩游戏等痼疾。争创无烟科室和无烟单位。二是与医院管理年活动重点工作相结合；三是与创建“平安医院”工作。在201*年的基础上，继续开展“平安医院”创建工作，落实完善我院的实施方案。做好群众来信来访接待、医疗事故和医疗纠纷的协调处理工作，建立健全医疗事故报告制度，认真落实责任追究制。大力加强治安保卫和安全管理工作，妥善处理各种矛盾和纠纷，严厉打击“医闹”行为，努力创造良好的就医和执业环境。四是与医疗机构等级评审相结合。201*年卫生厅将对全区县级以上综合医院进行等级评审。我院各科室要在医院党支部和院委会的领导下，按照自治区卫生厅《医院分级管理评审办法》和《二、三级综合医院评审标准实施细则》，严格检查与等级评审有关的各项工作，查漏补缺，早作准备，确保我院顺利达标。五是医院自查与卫生行政部门督查相结合。医院对照《医院管理评价指南（201*年版）》及201*年医院管理年活动有关要求，自查医疗安全薄弱环节和有关要求落实情况。领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。
三、开展专项监管工作，加强医疗安全工作。1、加强院内感染监管。认真落实《医院感染管理办法》，建立完善的医院感染管理组织体系，加强医院感染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感染控制管理。
2、加强临床合理用药监管。严格执行《药品管理法》、《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，加强处方管理，落实处方点评制度，保障合理用药。3、加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历书写质量，甲级病历率达到95%以上。
4、加强应急监管。认真贯彻《突发公共卫生应急管理条例》等有关法律法规，积极完善覆盖城乡、功能齐全、反应灵敏、运转协调、持续发展的紧急医疗救援网络体系，制定和完善各类预案，开展卫生应急处置演练,增强医疗救治的协调能力，提升应对突发公共卫生事件的科学决策与管理能力和快速反应与应急处置能力。不断加强急救人力资源和设备投资，完成县级医院综合救治能力建设项目，逐步建立县医院应对突发公共卫生事件的长效机制。
5、认真执行医疗卫生法律法规和诊疗护理规范，严格医务人员、医疗设备、医疗技术等要素的准入管理，严格按照核定的诊疗科目执业，确保医疗安全。
6、加强临床用血管理。严格《临床输血技术规范》，强化检验科规范化建设，推动临床科学用血、合理用血，提高成分输血率。加强无偿献血知识的普及、宣传、教育工作。四、加强医院管理，确保医疗质量。
1、依据卫生部《医院管理评价指南》和《宁夏回族自治区医院管理年医疗机构检查评价标准及考核评分办法（试行）》，按照“加强医院管理，提高医疗服务质量”的主题，认真开展医院管理年活动。掌握“医院管理年”活动的重要意义和具体内容，树立“以人为本”的观念和“以病人为中心”的服务理念，尊重病人、关爱病人、服务病人，构建和谐医患关系。按照“医院管理年”的要求，不断完善各种技术规范和管理制度。坚决落实医疗质量与安全责任制，积极转换运行机制，积极试行单病种限价，进一步加强医院内部成本核算，降低医疗服务成本，提高诊疗水平和医疗服务效率，降低药品收入占业务收入的比例，有效控制医疗费用，解决看病难、看病贵问题。严格执行抗菌药物分级合理使用的原则，防止不合理用药。积极落实好临床检查检验结果相互认可制度，使医院管理年活动取得实实在在的效果，让群众真切享受到管理年活动的实惠。
2、加强医疗质量管理。认真贯彻执行《执业医师法》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等法规和《病历书写规范》等制度，以医疗质量管理为核心，以严格执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好病历质量、基础医疗质量和医疗操作规范。
五、开展重点检查，保证医疗安全
1.急诊科。急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；急诊留观患者管理规范，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时；急诊科能够落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
2.新生儿病房。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
3.手术科室和麻醉科。实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，能够实施规范的麻醉复苏全程观察。4.药剂科。药品管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；建立了突发事件药品供应与药事管理机制；有“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；临床用药的监督、指导、评价制度健全，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测；有处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；特殊药品的管理的购置、使用、保管安全。
5.手术室与中心供应室。手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；制定并有实施相关的工作制度、程序、操作常规。
6.护理管理。
（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等健全。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
（2）有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。制定有各级各类护士的在职培训计划。但病房护士与床位比至少达不到0.4:1。
（3）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。
（4）临床护理管理体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
（5）危重症患者护理管理有护理常规，措施具体，记录规范完整。护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室等部门进行重点管理，定期检查、改进；保障监护仪的有效使用；保障对危重患者实施安全的护理操作；保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
（6）有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进
相应的运行机制与工作流程、工作制度。
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