急诊实习医生带教计划
201*年轮转、实习及进修医生带教计划
为了做好在我院轮转、实习及进修医生的带教工作，根据医院的有关要求，结合急诊科的实际情况，由刘志三科主任亲自“把关”，各级医师齐心协力，依照医教科下达的教学任务及教学大纲，认真组织，精心落实，制定实习教学及实习轮转计划，扎扎实实做好实习医生的培养。
把科室医师的工作考核与轮转、实习及进修医生的学习考核联系起来，不定期检查带教，严格实习纪律，保证每个教学环节按时保质完成。轮转、实习及进修医生在急诊科轮转的1月时间里，科室为每位实习医生指定一名带教老师，并规定科室的每位医师至少安排一次实习讲座，介绍急诊科进展及常见疾病及处理流程，这既加强了实习医生的医疗教学，也促进了本科室医师的业务学习。
同时，把医德教育与临床教学结合起来，带教老师以身作则，严格要求，使轮转、实习及进修医生在获得专业知识的同时，也得到良好的素质教育，树立良好的医生形象，尽力解除病人的疾患
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内一科见习医师带教计划
【见习目的】
认真贯彻康盈医院201*年招聘应届大学毕业生带教计划及要求精神，切实帮助见习医生熟悉本院医疗环境，在他们步入崭新工作环境同时能够感觉到有人关心，有人指导，能够学到本领，能有发展，能够在最短时间内熟悉本院工作方式，最终实现见习医生能够在本院有长远发展。同时希望见习医生，把所学到的基础理论知识综合运用于临床实践，加深对内科常见病的认识，逐渐掌握内科常见病的诊治技能和预防措施，培养临床思维能力和独立工作能力，树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德医风，为今后从事临床工作打下良好的基础。
【带教人员及时间安排】带教医生：杨国宝住院医师见习医生：王琨见习医师
见习时间：共12周，即11、12、01月份，除每周六或周日休班外，每天均白班，并跟随带教医生值夜班至21:30。【见习内容与要求】
第一个月了解内科工作性质及需要掌握常识（一）内科工作性质：
1.理论学习内科学是临床医学的基础学科，涉及面广，包含众多专业。内科疾病涉及全身诸多系统的生理和病理，种类繁多、复杂、疑难病例多，其同一症状可由不同系统、不同器官病变所致，同一系统、同一器官病变也可产生不同的症状和体征，某一专科疾病往往伴随或由其他专科疾病所致。故掌握扎实的理论知识是指导临床实践的必备条件，不但需要掌握相关的医学基础知识，更为重要的是应不断积累内科诊断学基础。要知道怎样问病史、怎样做全面正确的体检，认真细致阅读《诊断学》必不可少。2.临床实践普通内科学是内科学各专业学科的基础，也是一名合格的内科医师成长的必经之道。若没有扎实的普通内科基本功，那么要想成为各个专业的杰出人物则很困难。因此，《诊断学》和《内科学》两本书不应是泛泛阅读数遍，而是应该熟读掌握，要做到几乎能背诵其重要内容。即使在临床工作多年后，也还应该接受有关普通内科学的再教育、加强再学习，不断拓宽知识面、更新知识点，及时了解内科学的新进展，逐步从目前以治疗疾病为主转向以预防疾病为先，从而在整体上采取措施以提高二级预防水平、改善生活质量和人民健康水平。
3.医德修养高尚的医德和严谨的医风是一名合格医师的应有素质和必备条件。人才必须德才兼备，德排在第一位。在医疗工作中应处处体现良好的职业道德，即尊重患者、对患者负责、医疗行为自始至终认真、规范，一切从患者利益出发，绝不可收红包或讲金钱条件来换取医疗服务。全心全意为患者服务是大家从立志从医之日起所立下的誓言，也是所有医师，不论年资高低、从事的专业、学术意向和所负责任大小之不同，万变不离的根本。在年轻医师的成长中尤为重要，一名优秀的内科医师要有科学合理的逻辑思维方式、综合分析判断的能力、乐于奉献和敢于承担责任的精神，才能利用自己掌握的知识和经验，全心全意为患者服务。
4.工作学习要点内科疾病病种多，病情复杂，如何全面、准确掌握内科常见病、多发病诊疗常规是内科新医师面临的挑战。对刚刚进入医院的新医师来说，如何尽快从一名一学生转变内科医师。
（二）需要具备常识：临床医学是一门实践学科，需要了解内科常见病、多发病内科入院常规检查、护理级别及饮食指导。通过视频教材复习胸部、心脏及腹部规范查体内容，并于接诊新患时有侧重点演练。
另外，需要掌握医嘱单书写原则及临床常用缩写符号，如，常用医学拉丁文检缩写：
1.给药途径：Po口服、Pr灌肠、im肌内注射、ic皮内注射、ivgtt静脉滴注、IH皮下注射；
2.给药次数：Qd每日1次、Bid每日2次、Tid每日3次、
Qid每日4次、Qod隔日1次、Qn每晚1次、Qh每小时、Q4h每4小时、Q12h每12小时、ac饭前、hs睡时、am上午、pm下午；
3.其他：sig注明用法、st立即、sos必要时、Rp请取。并且了解医嘱单书写格式、要求。
（三）初步了解内科常见病中具有代表性疾病的问诊及查体要点，希望通过典型病例，做到以点带面，掌握内科疾病的学习方法。具体内容和要求为：
了解呼吸、消化、循环及神经系统最常见病问诊及查体要点：（1）呼吸系统疾病：急性上呼吸道感染；
（2）心血管系统疾病：冠状动脉硬化性心脏病心绞痛；（3）消化系统疾病：消化性溃疡；
（4）神经系统疾病：短暂性脑缺血发作。急性上呼吸道感染问诊要点：
1)询问患者是否急性起病，有无喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等卡他症状；2）有无咽痛、咽痒、烧灼感或声嘶的表现，有无畏寒和高热；3）发病前有无诱发因素；
4）有无头痛、耳痛、听力下降、游走性关节疼痛等伴随症状；5）有无心悸、气短、呼吸困难、心前区闷痛及心律失常，且活动后加剧等；6）有无肺结核、肺气肿、支气管扩张等病史；7）有无吸烟史。查体要点：
1）可见鼻腔粘膜、咽部充血，甚至有喉头水肿；2）可有扁桃体肿大、充血，甚至化脓；
3）有事咽部、软腭及扁桃体表面可有灰白色疱疹及浅表溃疡；4）注意肺部有无异常体征。
相关检查：血常规查看病毒感染或细菌感染，细菌感染者应做细菌培养和药物敏感试验。必要时X线胸透，CT检查，排除支气管或肺部感染。
冠心病心绞痛问诊要点：
1）询问部位注意在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，常放射至左肩、左臂内侧大无名指和小指，或致颈、咽或下颌部；
2）性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可烧灼感，但不想针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死恐惧感，有些患者仅觉得胸闷不适不认为有痛。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。3）诱因常有体力劳动或情绪激动所诱发，疼痛多发生于劳力或激动当时，而不是在一天劳累之后。
4）持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在3~5min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一日内多次发作。
5）缓解方式一般在停止或排除诱发因素后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内获得缓解。查体要点
发作时常见心率增开、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有事出现第四心音或第三心音奔马律。相关检查
1）心脏X线检查可无异常，
2）心电图检查最常用方法，静息时约半数患者在正常范围内，心绞痛发作时绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST-T段移位。
3）Holter胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于去定心绞痛的诊断
4）冠状动脉造影
消化性溃疡问诊要点：
1）询问大便情况，大便次数、形状、颜色等
2）询问有无腹痛及其性质、部位、程度、发作时间3）询问有无腹胀，询问饮食及体重改变情况等查体要点：
1）检查有无腹部压痛、腹肌紧张或反跳痛
2）检查有无肠鸣音亢进、能否触及如硬管状的降结肠或乙状结肠3）进一步检查：
（1）结肠镜及或组织检查；
（2）粪常规及培养、血常规、血沉、血电解质、血清蛋白电泳及免疫学检查等；
（3）钡剂灌肠X现摄片等；
短暂性脑缺血发作问诊要点：1）详细询问发病时缓急情况，包括局灶性脑或视网膜功能缺损症状的发病情况、持续时间以及是否完全恢复。
询问有无眩晕、恶心呕吐、吞咽困难、肢体力弱、言语不利等症状询问是否有高血压、糖尿病、冠心病等病史
询问发病后诊疗经过或反复发作情况，包括影像学检查、药物使用及疗效查体要点：
神经系统查体注意有无神经系统定位体征。TIA通常发作持续10min~1h，症状缓解后不遗留神经功能缺损症状和体征。进一步检查
1）头颅CT、MRI检查头颅CT有助于排除与TIA相类似的颅内病变2）选择性动脉导管脑血管造影是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段
3）超声检查可进行颈动脉超声检查、经颅彩色多普勒超声。常可显示动脉粥样硬化斑块。
4）常规检查血常规、血脂、血糖、凝血试验、心电图等
第二个月进一步了解内科工作所需理论知识及实践技能
理论知识：
具体要点和内容为：了解呼吸、消化、循环及神经系统最常见病诊断及鉴别诊断，并且初步了解内科临床常用药物名称、商品名及常用剂量（科室常用药品说明书手册）：
（1）呼吸系统疾病：急性上呼吸道感染；
（2）心血管系统疾病：冠状动脉硬化性心脏病心绞痛；（3）消化系统疾病：消化性溃疡；
（4）神经系统疾病：短暂性脑缺血发作。
急性上呼吸道感染
诊断依据：
1）存在受凉、淋雨、过度疲劳等诱因；
2）上感症状：鼻塞，流涕、咽痒、咽痛等，全身症状可有畏寒、发热、全身酸痛、乏力、头晕、头痛等；
3）查体咽部充血，咽后壁有滤泡增生，双侧扁桃体可有肿大，听诊胸部无呼吸音减低、支气管呼吸音、胸膜摩擦音和湿罗音等；
4）血常规检查，病感白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染白细胞计数增多，中性粒增多；5）鼻咽渗出物图片有助检查辨别。鉴别诊断：
需与急性支气管炎、肺炎、肺结核、变应性鼻炎、流感及某些急性传染病前驱的上呼吸道炎症症状相鉴别。冠心病心绞痛诊断依据：
1)根据典型心绞痛的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因素质的心绞痛，一般即可建立诊断；2)发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或导致，发作过后数分钟内逐渐恢复；
3)心电图无改变的患者可考虑做心电图负荷试验；
4)发作不典型者，诊断药依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变，或做24h的动态心电图连续监测；
5)诊断有困难者可行放射性核素心肌显像、MDCT或MRI冠脉造影。鉴别诊断
主要与急性心肌梗死，其他疾病引起的心绞痛，包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、肥厚型心肌病、心肌桥等鉴别，此外与肋间神经痛和肋软骨炎、心脏神经症，不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎疾病等鉴别。
消化性溃疡诊断依据：
1）持续或反复发作腹泻伴脓血便，可伴腹痛、里急后重、腹胀等；
2）内镜检查，可见：黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血水肿，血管纹理模糊，质脆、易出血，可富有脓性分泌物；病变明显处见弥漫性米兰或多发性浅表溃疡；晚期有肠壁增厚、肠腔狭窄、假息肉形成；
3）钡剂灌肠检查见粘膜粗乱或颗粒样改变，肠管边缘呈锯齿状或毛刺状，肠腔内有多发性小龛影或大小不等的充盈缺损，肠管缩短，结肠袋消失，呈铅管状；
4）粪便检查隐血试验阳性，镜检可见红、白细胞；
5）血常规可见血红蛋白降低，白细胞总数和中性粒细胞增多；6）活动期红细胞沉降率加快。鉴别诊断
与慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、克罗恩病、肠易激综合征、结肠癌进行鉴别。
短暂性脑缺血发作诊断依据：
多数TIA患者就诊时临床症状已经消失，一般头颅CT和MRI检查可正常，故诊断主要依靠临床特点。
若临床上符合以下诊断要点，仍可认为是TIA1）年龄、性别，好发于老年人，男性多于女性
2)临床特征发病突然，局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；持续时间短暂，一般10~15min，多在1h内，最长不超过24h；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；多有反复发作病史，但每次发作的表现基本类同，即呈刻板性，发作间歇期一切正常。
3)临床症状多种多样，取决于受累血管的分布。
①颈内动脉系统TIA多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃、光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体无力或麻木，可以出现言语困难和认知及行为的改变。
②椎基底动脉系统TIA表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或动眼视力丧失。鉴别诊断：
主要与癫痫的部分发作、梅尼埃病、偏头痛相鉴别。
临床技能：
继续熟练查体技能，并学会总结归纳患者病史，包括主诉、现病史、既往史、个人史，家族史，练习医嘱单书写，并了解内科常用仪器的使用方法，如体温计、血压计、血糖仪、心电机的使用及注意事项，如何测量体温，如何测量血压，如何急查指尖血糖，如何使用心电图机，并逐渐延伸，体温分度，血压分级，糖尿病诊断标准，心电图阅读步骤，识别正常心电图，分析内科常见病、多发病相关辅检结果，培养及时向带教老师反映需要处理问题意识，并逐渐形成独立分析、解决问题能力。
医德修养：
鉴于本科患者大多为老年人，听力及记忆力减退，病史的叙述可能杂乱，无重点，家属有时还不一定生活在一起，对患者具体情况不了解，故特向王琨说明对待此类患者更应耐心、细致、重复地询问病史，以望得到对老年病人病情正确全面的了解，同时对于无家属老年患者应关心病人的生活起居，如订饭、打水、陪辅检等，急病人之所急，帮助他们解除顾虑。
第三个月逐步掌握内科工作所需理论知识及实践技能理论知识：
具体要点和内容为：了解呼吸、消化、循环及神经系统最常见病病因及治疗原则：
（1）呼吸系统疾病：急性上呼吸道感染；详见8年内科学P24-27；
（2）心血管系统疾病：冠状动脉硬化性心脏病心绞痛；详见8年内科学P266-275；
（3）消化系统疾病：消化性溃疡；详见8年内科学P419-430；
（4）神经系统疾病：短暂性脑缺血发作。详见6版神经病学P173-175。
临床技能：
继续熟练问诊及查体技能，总结归纳患者病史，准确书写医嘱单及电子病历，熟练患者出入院流程、各种医疗保险报销流程，独立完成各种申请单书写，识别辅助检查异常结果，并针对复检结果，能够形成独立处理问题思维，向带教老师提出处理问题建议，如发现简单心电图，如房性期前收缩、室性期前收缩等，如何处理，如空腹血糖偏高，如何进一步处置。并让见习医生能够体会到医学是一门实践性非常强的科学，涉及多学科内容，需要扎实理论和独立分析解决问题能力。
医德修养：
高尚的医德和严谨的医风是一名合格医师的应有素质和必备条件。人才必须德才兼备，德排在第一位。在医疗工作中应处处体现良好的职业道德，即尊重患者、对患者负责、医疗行为自始至终认真、规范，一切从患者利益出发，绝不可收红包或讲金钱条件来换取医疗服务。全心全意为患者服务是大家从立志从医之日起所立下的誓言，也是所有医师，不论年资高低、从事的专业、学术意向和所负责任大小之不同，万变不离的根本。一名优秀的内科医师要有科学合理的逻辑思维方式、综合分析判断的能力、乐于奉献和敢于承担责任的精神，才能利用自己掌握的知识和经验，全心全意为患者服务，另外，作为年轻医生必须谦虚谨慎，处理好科室人员关系，科际关系，因为融洽的工作环境是扎实工作的基础，并且处理医学问题绝大多数是需要他人协作与支持。
【考核】
每月底进行考核一次，包括理论和时间技能，具体内容根据每月计划落实情况制定。
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