保健食品生产许可证延续申请表
受理编号：受理日期：年月日
保健食品生产许可证延续申请表
申报单位
申报日期
广西壮族自治区食品药品监督管理局
填表说明
1.本申请表可从自治区食品药品监督管理局网站下载使用。（网址：行政服务/办事指南）2.本表申报内容须用A4纸打印，字体为宋体小4号字。
3.本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。4.申请许可项目及所报资料项目请在相应□内打“√”（）。5.生产品种基本信息填写可另附页。
6.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
申报单位法定代表人企业负责人注册地址生产地址质量负责人联系人职工总数企业性质联系电话联系电话邮编邮编联系电话联系电话电子邮箱建筑面积（）洁净区面积（）原许可证号车间面积（）仓库面积（）生产品种基本信息产品名称剂型规格批准文号保证书本申请表中所填报的内容和提供的资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）法定代表人（签字）年月日年月日申报资料□1.《保健食品生产许可证延续申请表》；□2.申请报告，包括4年来保健食品GMP执行情况的总结，原许可项目的设备布局、工艺流程等内容是否有变化的说明；□3.营业执照复印件；法定代表人资格证明(董事会决议或任命文件)和身份证复印件；□4.保健食品生产许可证或食品卫生许可证原件（正副本）；□5.自治区食品药品监督管理局认定的具备检验资质的检验机构出具的洁净区域技术参数检测报告（洁净度、压差、温湿度等）；□6.自治区食品药品监督管理局认定的具备检验资质的检验机构出具的年度内产品检验报告和生产用水卫生质量检验报告；□7.从业人员健康证明及卫生知识培训证明；企业负责人及专、兼职卫生管理员培训证明；□8.凡申请人申报资料时，申报人不是法定代表人本人，申请人应当提交《法人授权委托书》及申报人身份证复印件；□9.申请人所在地设区的市级保健食品监管部门对申报资料的初审意见；□10.有必要提供的其他资料。需要说明的事项及有助于申报的其它资料
扩展阅读：保健食品生产许可证(延续)申请表
受理编号：受理日期：年月日保健食品生产许可证(延续)
申请表
申请单位（盖章）
申请日期
江西省食品药品监督管理局制
填表说明
1、申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。
2、申请单位：填写企业全称，并应与工商营业执照或企业名称核准证明文件一致；
3、企业类型：与工商营业执照一致，如：国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有限、私有、港澳台投资、内地和港澳台合资、中外合资、中外合作、外资；
4、申报剂型按照片剂、胶囊剂、软胶囊、丸剂、颗粒剂、粉剂、茶剂、膏剂、口服液、饼干、饮料、酒剂、其它形态，并标明是否含中药前处理和提取；申报生产产品：需标明剂型和品种，产品名称必须与产品批准证书一致；
5、所有申报资料一式一套，标明申报资料目录及页码，并装订成册，逐页加盖公章；
6、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”；
7、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理规定。
申请单位住所生产地址法定代表人企业负责人学历学历电话产品名称剂型申报单位保证书批准文号传真邮编邮编企业类型手机专业专业手机企业生产负责人企业质量负责人联系人E-mail许可证号申报剂型申报生产产品（可另附页）本申请表中所填报的内容及所附资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（签字）：申请人（盖章）：年月日所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、《保健食品生产许可证》(延续)申请表：（登入江西省食品药品监督管理局网站进入“行政审批电子监察系统”下载，填好后发至spjcc@jxfda.gov.cn）；□2、申请延续《保健食品生产许可证》的报告：（要用正式文件，说明企业名称、住所、生产地址、法定代表人、企业负责人、许可范围。）□3、五年来《保健食品良好生产规范》（保健食品GMP）执行情况总结；□4、工商营业执照复印件和原《保健食品生产许可证》复印件；□5、原许可的生产条件有变化或者无变化的说明材料；□6、保健食品产品目录（包括品名、剂型、规格、批准文号、有效期等）及《国产保健食品产品注册证》复印件；□7、提供一套完整产品标签、说明书。注册商标的，提供商标注册证明文件复印件。□8、具备资质的检验机构出具一批样品检验合格的质量检验报告；□9、具备资质的检验机构出具近1年内的空气洁净度检测报告；□10、申请企业法定代表人（企业负责人）办理保健食品生产许可的，应当出示其身份证明原件；由委托代理人办理保健食品生产许可的，应当提供申请企业法定代表人（企业负责人）出具的授权委托书和委托双方身份证明复印件，并出示委托代理人身份证明原件供核实；□11、其它有助于许可审查的资料。
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《保健食品生产许可证延续申请表》
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