医保年终自检报告
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执行服务协议年终自检报告
XXX医保分中心：
根据安医保通［201*］2号文件《关于对XXX市定点医疗机构、定点零售药店实施201*年度年终考核的通知》精神，对照《XXX地区医疗保险定点医疗机构服务协议年终考核管理评分细则》以及本院与贵中心签订的《定点医疗机构医疗服务协议书》相关条款，对本院201*年医疗保险门诊、住院以及特殊慢性病、特殊疾病在本院的情况进行自检自查，现将本院年终考核自检情况汇报如下，请对本院201*年医保工作情况进行考核。
一、政策执行应得分6分实得分6分
自本院经过申请、批准成为XXX市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构以来，医院领导、管理职能部门十分重视国家基本医疗保险政策、制度的贯彻执行，为此，医院多次组织全体医务人员对有关知识进行反复认真的学习，通过学习，加深职工对相关政策、制度、规定的理解，增强了执行制度、规定的自觉性，从而确保了医保相关政策在本院的顺利实施；为了保证为参保职工、城镇居民和离休干部提供优良的医疗保障服务，医院制定并逐步完善了相关规章制度，并在医院硬件和软件两个方面不断进行改善和提升，使得医院的服务水准呈逐年上升趋势。在日常的医疗服务过程中，全体医务人员均能积极向来院就诊患者和家属进行正确的相关政策、知识的宣讲。二、组织管理应得分6分实得分6分
为保证基本医疗保险、工伤、生育医疗保障政策在本院能够得到更好的执行，医院成立有相应的领导小组，由医院院长担任组长，领导小组全面负责本院在医保方面的业务管理领导工作，并在原有兼职人员的基础上成立了医保管理科，配备了3名管理人员负责医院医保具体业务的管理。医院保障医保各项政策落实的规章制度得到不断细化和完善，有健全的药品、医用设备、医用材料、病历、处方、检查、转诊转院、奖励处罚和财务管理方面的各项制度。同时，医院按照有关规定，设置有专门的医保政策宣传栏、医保专用结算窗口、导医咨询服务台，方便医保病人、参统干部就诊示意图等，医院还与XXX市委老干局共同开设了老干部就诊绿色通道，方便来院就诊的老干部就诊。导医咨询台工作人员对前来咨询的患者和家属能够进行认真、及时、耐心、细致的解释。为保证医院医疗服务逐年得到提高，为患者和家属提供优良的医疗卫生服务，医院成立了由院办、医教科、护理部、医保科人员组成的医德医风、医疗服务质量监督管理小组，对全院的医疗、后勤、行政等各项工作的服务质量进行监督和考核，并负责处理患者和家属对医院医疗服务投诉的处理。
三、医疗服务质量与服务态度管理应得分12分实得分12分医院要求全体医务人员在日常的医疗服务工作中做到热情接待每一位患者，切实落实好首诊负责制，工作中要做到主动、认真讲解相关医保政策以及业务，不得推诿参保患者及参统离休干部患者。医院医德医风监督领导小组对医院医疗服务各个环节进行监督和检查，督促全体医务人员不断改善和提高医疗服务水平。相关职能部门认真接待和处理患者及其家属的服务投诉，对存在的问题进行认真的整改，努力做到让每一位患者满意。全年医院共出院8874人次、手术2500台次，没有发生一起医疗事故。医院计算机系统做到及时升级，保证为患者提供及时、便捷的服务，住院费用一日清单制度在本院正常执行。
四、药品及诊疗项目管理应得分25分实得分20分医院开展的各项诊疗工作均能够严格按照卫生行政主管部门和物价行政主管部门批准的项目和收费标准执行。医院新增的诊疗项目、服务设施也严格按照规定报请有关部门批复、备案。医院设置的电子大屏幕、触摸屏等全天24小时向患者及其家属公示医保政策、收费标准，医院有全面、详细的设备设施、医用材料，大型医疗设备等按照卫生、物价部门要求配置齐全的各种证照。所有药品均严格按照卫生、物价和药监部门的要求配备相关质量、价格证明材料，所有药品均严格按照有关要求进行招标采购。医院严格执行基本医疗、工伤保险基本药物目录，离休干部医疗也严格按照有关规定执行。确因病情需要，参保参统人员需要使用超出目录的药品，做到事先征得同意并严格遵守有关部门规定的药品价格政策。医院严格掌握特殊疾病、特殊慢性病的审批及用药，医务人员能够认真按照规定书写《XXX地区城镇职工基本医疗保险就诊手册》及提供复式处方。为了降低患者就医负担，医院与东骏药业有限公司合作，降低了门诊各种口服药的价格，把实惠让与了来院就诊患者。
201*年工作中存在门诊特殊检查检查部位书写不规范、少数出院患者出院超量带药现象需要在201*年的工作中加以认真的整改。
五、医疗服务控制指标应得分20分实得分15分201*年医院参保患者在本院住院费用中基本医疗保险统筹基金支付以外个人自己负担且符合医疗保险支付范围的比例为24%，不超过考核指标；定点医院符合基本医疗保险药品目录及离休干部用药范围内的比例为95%，超过考核标准的要求，更好地满足了患者就诊的需要。医院药品费用所占住院医疗总费用的比例为44.4%，达到考核标准的要求；CT、MRI、彩超等大型检查的阳性率64%，略低于考核标准的要求，需要进一步严格控制大型设备检查的使用，掌握好检查的适应症。
六、出入院管理应得分19分实得分19分
科室和医务人员能够严格掌握住院、出院原则，经过医院自查全年没有出现分解住院和挂床住院等情况发生。医院坚持做好医保工作，严格落实首诊负责制，没有出现推诿参保患者、参统离休干部事件发生。为方便患者、不断提高患者对医院服务的满意度，医院要求相关部门、科室必须保证患者出院当天能够按时进行医疗费用结算工作，有关职能部门必须认真履行监督职能。对于因为病情确实需要转往上级医院进行进一步诊治的参保患者，科室和医院均能够严格按照规定办理转诊转院手续。七、医保信息系统管理应得分12分实得分12分医院配备了完善的基本医疗保险计算机新系统以及医院HIS管理系统，使用经过相关部门检查验收合格的接口完成医保信息处理。能够及时根据政策变动做相应的、及时的动态更新。操作人员上岗前均接受相应培训并取得有关资质证。做到持证上岗、熟练操作。医院能够按照要求为患者提供查询、打印医疗费用清单、结算单据等服务。与相关技术支持部门签订服务协议，保障信息系统的正常运转。定期或者不定期与医保中心、计算机技术服务部门进行沟通和交流。
根据上述自查情况，本院201*年年终考核应得分为100分，自查得分为90分。
XXX市人民医院201*年3月26日附件五：
201*年度定点医疗机构服务协议日常及年终考评自评表
填报单位：XXX市人民医院填报人：肖滇疆填报日期：201*年3月26日
分类序号一二日常考评三四五一二三年终考评四五六七项目及评分标准门诊管理20分住院管理35分信息系统15分医院应配合工作情况15分参保人员投诉情况15分政策执行6分组织管理6分医疗服务质量与服务态度管理12分药品及诊疗项目管理25分医疗服务控制指标20分出入院管理19分医疗保险信息系统管理12分合计扣分项目及扣分值该项实际得分19331515146612201*1912186备注
扩展阅读：201*年终自查报告
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介休市义棠镇中心卫生院
201*年医疗保险工作自查报告
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介休市劳动和社会保障局：介休市社会医疗保险管理服务中心：
今年在上级领导部门的支持关心和监督指导下，我院高度重视医疗保险工作，本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，认真学习上级文件指示，扎实开展各项工作，经过全体职工的共同努力，今年的医保工作取得了显著成效，医疗保险越来越多地受到群众的关注，得到了社会的普遍认可，现将一年来的工作自查总结如下：一、严格执行医疗保险有关政策。
1、认真贯彻执行城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定、山西省基本医疗保险药品目录（201*年版）、疾病诊疗规范，并每月组织培训相关政策及制度，教育参保患者和职工自觉遵守医保各项规定，以不断提高医保管理服务水平，保障医保工作健康持续发展；
2、严格遵守处方管理办法，按照因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用，努力减轻患者的医疗负担。我院从11月1日起执行国家基本药物制度后，住院患者的药品费用明显下降，无超量超限等违规现象发生，药品费用占医疗总费用的比例控制在70%以下。201*年共收治医保病人130例，其中工伤患者70例，城镇职工医保患者55例，城镇居民医保患者2例，无一例挂床、冒名顶替、摞床、分解住院现象；共产生费用总额70万余元，其中工伤40万元，职工医保30万元，居民医保3800元；全年转诊转院15例。
二、健全管理制度，加强内部考核。
为将医保工作抓紧抓实，我们结合工作实际建立健全了医疗服务、医疗收费等30项管理制度，并每月进行一次内部考核。
为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院内外公布了医保病人就诊流程图、医保病人住院须知等，方便病人就医；
二是将收费项目、收费标准、药品价格公示上墙、公布投诉电话、设置举报箱，接受群从监督；
三是从12月15日起，全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，在使用自费医疗服务项目和药品时，一律征得病人同意，住院病历等资料单独管理，而且对医保帐目实行公开公示制度；
四是制定了医保管理处罚办法，每季度召开医保会议，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处；加强病房管理，经常巡视病房，查有无挂床现象、有无冒名顶替现象，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批；进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。今年我院未发现任何伪造病历、虚假住院、串换药品、以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等违规违纪现象。三、改善服务态度，提高医疗质量。
1、我院今年投资六万元，安装城镇职工住院软件，从7月1日起试行参保职工住院费用直补程序，效果满意；
2、医保科工作人员定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保中心审核过程中发现的有关医疗质量的内容；了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调；并要求全院职工熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生；医保科将不合格的病历及时反馈给主治医生；
3、在办理医疗保险手续的过程中，我院工作人员严格身份审核，规范操作，
实行一站式服务，简化程序，积极地向每一位参保职工宣传讲解医疗保险的有关规定和优惠政策、各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开，始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。
201*年的工作虽然取得了一定成绩，但仍存在一些不足，如：城镇职工门诊、住院软件和一日清单软件系统不够成熟、操作不够熟练、问题琐碎等，在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保病人服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献。
介休市义棠镇中心卫生院医保科
201*年12月28日
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