医院等级评审自评结果汇报
**医院等级评审自评结果汇报
医院对全院评审工作准备情况进行自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：
一、自评得分结果：
1、否决指标中两室达标供应室得分68.5分，手术室81分，供应室不达标。
2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。二、目前主要存在问题：1、手术室：
⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。⑵、手术部的建筑、布局不合理。⑶、无必备电视教学系统。
⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。⑸、刷手池没有配备非手动开关龙头。
⑹、职业防护用品（手术防护眼镜等）配备不齐。⑺、拖布、抹布容易掉纤维。
⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。2、供应室：
⑴、无下收下送制度；消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。⑶、科室人员配备不足。
⑷、无带教组织、教学计划及落实记录。⑸、供应室附近的垃圾池污染环境。
⑹、办公区域设置不合理。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。
⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。⑼、检查包装区与去污间无传递窗。⑽、供应室建筑、布局不合理，无冷却区。⑾、无洗手烘干机。
⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。
⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。
⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。3、医院办公室
⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用电话。⑵、质量控制科无独立的办公室。⑶、院务公开不全面。⑷、人力资源配备不合理。
⑸、信息管理制度不全，无信息化发展规划及实施方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。
⑺、患者投诉机制不健全、完善。（应有机构、接待人员、电话、信箱及处理结果）
4、医务科
⑴、医疗救助制度没有落实。
⑵、临床教学的管理、考核制度不健全。⑶、健康教育宣传工作无健教处方。
⑷、业务副院长、医务处、护理部、质控科、院感办负责人缺乏管理、法律知识学习培训经历。
⑸、上级医院会诊登记记录不全。
⑹、无重点学科建设发展规划及实施办法，无市级认定的重点专科。
⑺、医技科室专业技术人员学分低于25分。
⑻、单病种质量控制与考核制度不健全，费用控制落实不到位。⑼、病案室设施不齐全，布局不合理，人员配备不符合要求。⑽、无专职病案质量监控人员。⑾、医院无病案管理信息系统。5、质控科：
⑴、质控科无专职人员，职责不明确。
⑵、质控人员无法律法规、专业技能的培训经历。
⑶、质控科对临床、护理、医技、病案质量监督、检查、评价落实不到位。
⑷、无医疗安全管理的专职人员。6、护理部：
⑴、对护士长任免无相关程序文件（需人力资源部门下发）。⑵、护理人员配备不足，大专以上学历比例不够。
⑶、没有开展专科护士培训工作、护理教学工作，无护理示教室。7、感染办：
⑴、全员性监测、目标性监测、现患率调查不符合要求。⑵、感染患者使用抗生素前菌检率达不到50％。⑶、感染监控的重点部门消毒设施不符合要求8、财务科：
⑴、医院无内部审计机构。
⑵、国有资产管理工作没有定期进行审计，无会计事务所的评估报告。
9、总务科：
⑴、采购工作记录、成效分析不全。
⑵、医院建筑不符合《综合医院建筑设计规范》要求。⑶、无双路供电系统。10、急诊科：
⑴、急诊科建筑布局不合理。⑵、急诊科一级临床科室无外科设置。11、药剂科：⑴、临床药师的培养使用，毕业后的规范化培训和继续教育计划落实不到位。
⑵、药物不良反应监测不到位，记录不全，上报和处理不及时。12、检验科：
⑴、院内感染控制方面工作不到位。
⑵、病理专业无专职细胞病理学诊断医师，基本工作条件不能满足临床病理检查诊断的要求。
13、功能科：
⑴、无省市CDC对超声环境的监测报告。⑵、科室定期质量评价记录、随访记录不全。三、整改措施：
1、手术室、供应室目前存在的问题可概括为建筑布局不合理、人力资源配备不足。在下一步的工作中，将对手术室、供应室的布局从新设计，必要时邀请上级医院专家进行指导，严格按照《**省医疗机构临床基础质量考评标准》关于手术室、供应室建筑布局的要求进行改造，确保手术操作间、消毒物品的质量安全；等级办将向院领导建议，给供应室、手术室增加12名护士，达到二级医院要求的人员编制标准。
2、院办、医务科、质控办等职能科室目前主要问题是工作人员不足，在检查督导、人员培训、信息反馈等方面执行不力，下一步将向院领导建议给职能科室配备23名的高年资医师，以此改善医院的服务设施，加强病历的质量监控，发挥质控办对医疗环节和终末质量的把关作用，提高医院的诊疗服务水平。
3、各临床、医技科室这次检查存在的问题主要是质量安全管理工作不到位。等级办在下一步的工作中将要求各科健全质控组织，完善科室质量控制方案，加强对质控员培训，定期进行质量安全工作检查，及时反馈信息，对存在的问题限期整改，通过质控办不定期抽查促使医院质量安全管理工作上台阶。
扩展阅读：二级医院评审自评报告
二级医院评审自评报告
（第二部分）
XXXXX人民医院
二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则1/270
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（任国栋、王谦）
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持适宜的床位使用率≤93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，【A】符合“B”，并保持适度规模，符合卫生行政部1.201*年《医疗执业机构许可证》。2、床位与工作人员之比达到1：1.7；护理人数302人，占卫生专业技术人员51%；每床配备卫生专业技术人员1.2名；每床配备0.61名护士。3、临床护理占卫技人员50%；病房护士与床位数之比≥0.5:1。4、重症监护室和手术室护士符合标准。5.具备44名高职称医师。6.各专业均有主治医师以上人员。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。1.岗位设置方案中，占总量的80%以上。2.符合标准3.护士大专以上学历85%；4.平均住院日≤10天5.床位使用率＞100%。6.已向县卫生局提出编制床位增加至600张的申请报告。二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则2/270
门规定二级医院设置标准。1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。1.临床科室主任具有副高及以上职称80%护士大专以上学历83%1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊1.1.2.1主要承担常见疗服务。病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供【B】符合“C”，并24小时急诊诊疗服务。（★）1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。已派6名医生，20名护士到济医附院进修重症医学。1．医院科室设置齐全，各种大、中型医疗设备完善，技术力量雄厚，有应急医疗急救队（院201*-15号文）及预案，能随时应付紧急情况。2．急诊科独立设置，配有急救车辆，能承担区域内急危重病人诊疗。3．预防、保健、康复现达到独立设置。4．我院与三级医院距离很近，转诊方便。5．医学影像科室全天24小时值班。
二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则3/270
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。【C】诊疗科目符合卫生行政1.诊疗科目符合卫生行政部门规部门规定的二级医院设定的二级医院设置“基本标准”置“基本标准”并获得并获得执业许可登记。执业许可登记2.一、二级诊疗科目设置、人员一、二级诊疗科目设置、梯队与诊疗技术能力符合省级卫人员梯队与诊疗技术能生行政部门规定的标准，至少保力符合省级卫生行政部持在上周期医院评审时的层次。门规定的标准，（提供评审前一年手术和住院的儿科：设有小儿内科、新前十大病种）生儿（1）一级科室：中医科：设有中医综合、内科、外科、妇产科、儿科、急针灸科、推拿科等专业诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、1.1.3.1临床科室诊疗科内分泌科等专业科室（专业组）目设置、人员梯中至少3个。队与诊疗技术能2）外科：普通外科、神经外科、力符合省级卫生骨科、泌尿外科、胸外科等专业行政部门规定的科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生标准。（详见附件1）育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。临床特色专科：泰卫医发201*-93文神经内科、儿科泰卫医发201*-56文泌尿外科医疗示范科室：普外科二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则4/270
临床特色专科：泰卫医发201*-93文神经内科、儿科泰卫医发201*-56文泌尿外科医疗示范科室：普外科1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称＞30%。科室主任副高职称占70%。医技科室主任主治医师以上职称达到100%。实验室项目集中设置，统一管理，资源共享。医技科室设置齐全，人员编制合理，符合二甲医院规定要求工程技术人员大于0.5%1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2）二、科学规范的内部管理机制
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部1.2.1.1门指定的社会公益项目，有评坚持公立医院公审前三年完成项目数量、参加益性，把维护人的医务人员总人次、资金支持民群众健康权益等资料。放在第一位。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则5/270
1医院文化建设、服务宗旨、院训、发展规划内容体现。医疗质量手册2、有相关制度与规范。3、有相关数据、照片。政工科资料。1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1有措施。2有受到各种奖励材料。证书等。有相关奖励统计，病人感谢信，医院获得奖牌等1有公立医院改革取得成效的材料。2有社会满意度调查。政工科有材料。1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。有对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议的材料。1.有制度2.有住院医师参加规范化培训材料。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
1.有本院临床路径实施方案2.有单病种质量控制实施方案3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医务科对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。管理档案二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则6/2【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.信息化建设正在升级评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。有评审前三年平均住院天数（统计资料）1医院有落实整改措施。2患者住院等候时间缩短数据。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。现场查看。4医技检查报告时间1有对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。有资料2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有措施1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.2.5.1【C】按照《国家基本二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则7/270
药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。1.有优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系（基本药物优先合理使用实施办法）。2.基本药物专项处方点评。【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2、定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。【C】无特需服务。1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。1.2.6.1从严控制公立【B】符合“C”，并医院特需服务规模。1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。无特需服务无特需服务【A】符合“B”，并二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则8/270
1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。无特需服务三、承担政府指令性任务
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技1.3.1.1人才培养及管理帮扶。将对口支援基层术指导、医疗机构（以下4.参与支援基层医院服务纳入简称基层医院）各级人员晋升考评内容。工作纳入院长目标责任制与医院【B】符合“C”，并年度工作计划，有实施方案，专1.职能部门加强对口支援工作人负责。监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。需要卫生局资料（受援医院重点科室能力建设情况）1医院有计划、具体实施方案2医务部负责3有帮扶协议书4泰卫发201*-90文件宁卫医字201*-11文1医务科有工作记录、有统计。2有总结1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则9/270
【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救1.3.2.1助服务。根据《中华人民8.按规定落实新生儿卡介苗和共和国传染病乙肝首针预防接种工作。防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【B】符合“C”，并C1：1.传染病防治领导小组2.专门部门专人负责管理C2：1.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作：2.中国疾病预防控制信息系统网报系统。有密接的管理制度、和防控措施C3：1.手足口病门诊、留观室2.腹泻病门诊、留观室3.发热门诊、留观室C4：1.消毒登记本2.医疗废物登记本C5：1.传染病预检分诊制度2.有总分诊台3.发热病人救诊台及导示牌4.手足口病救诊台及导示牌6.腹泻救诊导示牌C6：1.对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助制度及保障措施2.我院未接诊特定传染病人群。C7：1艾滋病病人免费咨询筛查（性病门诊)2.为肺结核病人宣传国家免费治疗政策提供服务（内四门诊）C8：妇产科预防接种登记资料B1：1.有门诊、住院诊疗信息登记资料2.传染性疾病报告流程图3.手卫生制度4.职业防护制度5.消毒隔离措施6.传染病疫情报告管理制度7.传染病登记本、8.医疗废物移交记录本B2：院感科负责：1.传染性疾病查对制度2.疫情自查登记本3.疫情总结分析资料1.有传染病漏报调查制度2.有传染病漏报调查记录3.有传染病报告奖惩记录4.有传染性疾病报告月反馈表二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则10/270
1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。【A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【C】C1：1.201*年8月.10月利用社区义诊，健康宣传日开展高血压、糖尿病活动2.门诊咨询台：为每天来诊人群提供健康教育咨询服务3.健康教育宣传资料（20余种）、疾病防治处方（5种）4.皮肤科艾滋病防治咨询C2：1.201*年3月21日在满庄参加市疾控中心组织的结核病防治宣传日活动2.（201*）年3月24日结核病防治宣传日对来诊人疾控科群开展宣教咨询、发放健教处方有照片、有记录2.201*年8月.10月响应政府号召在财源街开展社区义诊、高血压、糖尿病防治宣病活动3.201*年12月在门诊大厅开展艾滋病防治防治宣传活动，接受咨询、发放宣教资料、有照片、有总结C3：1.有戒烟管理教育领导小组2..禁烟宣传资料、有禁烟宣传栏3.有醒目统一的禁烟标志4.有每月戒烟督查记录1.3.3.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有效果评价、有持续改进【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。根据《山东省无烟医疗卫生机构评估标准评分表》，医院自评认为符合标准1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则11/270
【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【B】符合“C”，并1.3.4.1根据《中华人民共和国统计法》落实信息报送前的审核程序，与卫生行政部实行信息报告问责制。门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、【A】符合“B”，并诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息严重错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。1有制度与流程，并按规定完成报送工作。2有具体核查措施1有审核程序并落实2有信息报告问责制需要区卫生局或统计部门提供信息。
四、应急管理
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1【C】二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则12/270
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。【B】符合“C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【A】符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。1、各级各类人员应知应会，各级政府应急预案。2、应知应会。3、有记录。4、有记录。5、医院应急响应制度及流程。1、医务科应急办负责应急管理工作，有流程。2、有资料。1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。1、有领导小组。2、有指挥系统。3、医务部应急办负责。4、有具体职责与任务。5、有应急管理职责及流程。6、有队伍。7、应知应会。二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则13/270
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】符合“B”，并1、有协调机制、协调人。2、有制度。3、院办、政工科、护理达到B部、总务科、设备科参与应急管理。1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。有演练光盘、文件宁院发201*-36文，有总结。评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B】符合“C”，并1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1.4.3.2【C】已进行评估及分类排序。宁院发201*-13文二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则14/270
编制各类应急预1.根据灾害易损性分析的结果案。（★）制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1、各项预案及程序。2、总体预案及部门预案。3、有节假日及夜间应急相关工作预案。医院应急预案手册。有修订预案。1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。应急预案与流程的员工知晓201*年多次进行培训率达到≥95%。1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技201*年我院达到省卫能和防灾技能。生应急示范医院标3.有应对重大突发事件的医准。院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。1、有培训考核计划。2、201*防灾训练方案。1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则15/270
【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。【B】符合“C”，并1.4.4.2医院有停电事件1.对本院备置的应急发电装置的应急对策。与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。1有记录。2、有督导检查及改进。1、有预案。2、有方案。3、有应急设施及应急照明灯。4、应知应会。5、有值班制度及记录。1、有记录。2、有措施。3、有记录。1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。【C】1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。1.4.5.13.有必备物资储备目录，有应急制订应急物资物资和设备的使用登记。和设备储备计划，且有严格的【B】符合“C”，并管理制度及审批程序，有适量1.应急物资和设备有定期维护，应急物资储备，确保效期，自查有记录。有应对应急物2.现库存的储备物资与目录相资设备短缺的符，有适量的药品器材、生命复紧急供应渠道。苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并1、有计划。2、有制度及管理程序。3、有目录及使用登记。1、有定期维护及自查记录。2、药品、器材等有储备。3、医务科应急办监管。二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则16/270
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。五、临床医学教育及科研
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【C】1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。2.有保证培训实施的设备设施。1.5.1.1【B】符合“C”，并师资、设施符合承担基层医疗机被卫生行政部门指定为本县构（乡镇卫生院、域的基层医疗机构（乡镇卫村卫生室）人才生院、村卫生室）人才培养中心或基地。培养要求。【A】符合“B”，并1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。1.基层医疗机构技术骨干培训管理制度（管理办法、导师职责、学员守则）2.培训实施方案3.培训具体措施4.培训师资表5.培训设备设施表（附照片）我院卫校是山东省卫生专业人才培养基地泰卫医发201*-26文我院卫校是山东省卫生专业人才培养基地1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。【C】1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。【B】符合“C”，并承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。【A】符合“B”，并1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。1.材料见上、批文2.泰医教学基地鲁卫科教国合发201*-8文（教学文件、教学委员会、授课见习表、学生名单、成绩单等）二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则17/270
1.5.2.1承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。1.泰医教学基地鲁卫科教国合发201*-8文2.360技术骨干培训基地鲁卫科教国合字201*-19、201*-13文3.华医网、远程教育、本院科主任讲座、请专门家讲座。1.申报文件、申报表2.山东省第一、二批全科医师规范化培训基地医院名单3.制度（基本要求、培训大纲、管理办法、培训细则）1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。【C】1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。【B】符合“C”，并1.5.3.1开展继续医学1.有完善的继续医学教育学分管理档案。教育工作。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%以上。4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。【A】符合“B”，并评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。1.科教科负责继续医学教育，有实施方案（宁院发201*-14文）实习、进修管理（宁院发201*-32文）全科医师培训（宁卫基妇字201*-6文）（3）继续教育规划（4）继续教育实施方案2.（1）201*、201*继续教育检查、改进、考核情况（2）历年继续教育工作资料3.见A级1.有完善的继续医学教育学分管理档案。2.继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%以上。1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。【C】1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。4.提供适当的经费、条件与设施。宁卫防字201*-6文早诊早治工作小组的通知宁政办发201*-85号早诊早治工作小组的通知有宁院发201*-4文号2.（1）科研课题列表、三年来科技鉴定书、论文鉴定材料科技奖获奖情况（获奖文件、证书复印件）专利（列表、证书复印件）1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条【B】符合“C”，并件与设施，取得1.职能部门对工作有监管，成果。有追踪、有评估与持续改进。2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。【A】符合“B”，并评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。1.医务科对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。2.《调查研究成果转化为实践应用的激励政策》六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则18/270
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.6.1承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。【C】1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。1.6.1.1承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。【B】符合“C”，并参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。【A】符合“B”，并1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。１、有医改实施方案。２、有记录。３、常见病、多发病诊治及预防保健。120急救站文件及登记。１、有记录。２、120急救站。1.6.2在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。【C】1.6.2.1承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。【B】符合“C”，并1、三级医疗卫生远程网。2、工作制度及流程。二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则19/270
1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。【A】符合“B”，并用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。双向转诊协议书1.6.3学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。【C】1.一级科室：（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。（2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。2.二级科室或专业组：（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。（2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少4个。（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。【B】符合“C”，并二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则20/270
1.6.3.1学科专业设置与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。１、一级科室符合要求。２、二级科室符合要求。３、中医科符合要求。４、符合要求。1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。１、有重点科室。２、符合要求。１、符合要求。２、达到要求。1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的1.6.4.1政府指令的受相关内容。援的二级医院，【B】符合“C”，并应将“达标工作”任务作为用当年案例证实在以下二方院长目标责任面能有提升：制与医院年度（1）承担县域内居民的常见工作计划，有实病、多发病、危急和部分疑施方案，专人负难重症的诊治任务，解决影责。（★）响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并接受城市三级医院对口支援有协议书接受城市三级医院对口支援有协议书二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则21/270
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。接受城市三级医院对口支援有病历证实
第二章医院服务
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【C】1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行分时段预约诊疗2.1.1.1服务。实施多种形式的3.出院复诊患者实行中长期预约诊疗与分时预约。段服务，对门诊【B】符合“C”，并和出院复诊患者专家门诊、专科门诊、普通门实行中长期预诊、出院复诊均开展预约诊疗约。服务。【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。【B】符合“C”，并未达到A有登记资料达到C1开展电话现场预约有记录2专家门诊实行分时段预约诊疗服务，有材料3科室内体现出院复诊患者实行中长期预约的记录达到B已开展2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。达到C1、有材料2、有预约诊疗工作制度和流程3、有方便患者获取医疗信息大厅有今日坐诊专4、预约诊疗制度流程已下发各个科室二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则22/270
1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号源有统一管理和协调。【A】符合“B”，并1.预约就诊比例呈逐步提高势态。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。","p":{"h":14.939,"w":7.47,"x":252.975,"y":3
二、门诊流程管理
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。【C】1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。2.有门诊管理制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送达到C服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。【B】符合“C”，并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、达到B或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3.切实落实急危重症患者优先处置制度。【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持未达到A续改进门诊工作。2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。1、有门诊就诊流程，有导诊指示线路图，无楼层分层挂号收费2、有门诊管理制度3、有便民措施4、有缩短患者等候时间的措施5、有急危重患者优先处置的相关制度与程序门诊部有相关制度急诊科落实急危重症患者优先处置制度2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【C】1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并达到C及时告知患者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。【B】符合“C”，并1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖达到B罚。3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。【A】符合“B”，并1、有出诊信息2、有替代方案3、有咨询服务，帮助患者有效就诊2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。1、医务人员现场主动指导2、有门诊病人表扬投诉二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则24/270
1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2.医务人员出诊情况有登记达到A与分析评价，持续改进出诊服务。【C】1.有门诊流量实时监测措施。2.有医疗资源调配方案。达到C3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。【B】符合“C”，并1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。达到B2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持未达到A续改进门诊工作。【C】1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。达到C2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。【B】符合“C”，并1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2.工作人员能够及时识别预达到B警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。【A】符合“B”，并1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响达到A应。2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。1、开展满意度调查2、有意见箱2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。1、有医疗资源调配方案2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。1、有登记本2、医技检查当日能完成1、有应急预案2、有人员调配方案2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。1、有预警系统2、相关人员能识别预警信息1、有预警级别2.2.4根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。【C】1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。达到C2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。【B】符合“C”，并1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。2.有措施使门诊未达到B资源利用率最大化。【A】符合“B”，并医院绩效考评和分配方案与未达到A门诊服务质量密切挂钩。2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。1、有人员调配方案2、有制度及程序三、急诊绿色通道管理评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划2.3.1合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则25/270
《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。【C】1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。2.主管职能部门熟悉急诊科达到C建设基本要求。3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门2.3.1.1急诊科布局、设诊。备设施符合《急诊科建设与管理【B】符合“C”，并指南（试行）》急诊科有单独的区域，辅助检的要求。查、药房等区域距离急诊科的达到B半径较短，提高急诊服务效率。【A】符合“B”，并医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的达到A基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。【C】1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年达到C以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【B】符合“C”，并1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。达到B3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求，不断加强急诊科的建设，增加人员、配置设备、健全制度、严格管理。1.目前急诊科在岗医师7人，全为固定医师，1名副主任医师任科主任，4名主治医师，2名住院医师，医师梯队结构合理。2.急诊科主任王凤霞副主任医师从事急诊工作20余年。3目前急诊科在岗护士13人，固定护士13人，2名主管护师，5名护师，人才梯队结构合理。4.急诊科护士长彭凤菊任主管护师，从事急诊护理工作5年。5.急诊科设有急诊病房，由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.医务科、护理部熟悉急诊科人员配备要求。1.急诊科主治以上职称医师5名，占在岗医师人数的71%。2.急诊科护师以上职称的护理人员7人，占在岗人员的53.8%。3.急诊科手术室有专职护二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则26/270
1.急诊科布局、设备设施基本符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。2.医务科、护理部、感染管理科等部门熟悉急诊科建设基本要求。3.急诊设内、外科专业，其他临床科室安排专人24小时急诊听班。急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域紧靠急诊科，有效提高了急诊服务效率。2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。士管理。【A】符合“B”，并1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。达到A2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。达到C2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。2.3.1.33.有年度的培训计划并组织急诊医务人员落实。经过专业培训，【B】符合“C”，并能够胜任急诊工作，考核达到1.对轮转的医师和护士有上“急诊医师、护岗前质量与安全工作培训与达到B士技术和技能教育的记录。2.无毕业三年以下医护人员要求”。独立执业。【A】符合“B”，并1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。达到A2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。【C】1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：达到C（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师7人。2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士13名。1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”.2.有年度的培训计划并组织落实。1.对轮转的医师和护士均进行上岗前质量与安全工作培训与教育，并有记录。2.无毕业3年以下的医护人员独立值班。1.急诊科上岗医护人员均符合“急诊医师、护士技术和技能”要求。2.参加市卫生局举办的急救技能比赛名列前茅。2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急分诊能力。1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程、规章制度岗位职责2.急诊抢救工作均由主治医师及以上人员主持与负责。4.内科、外科、药学、医学影像以及临床检验等部门提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则27/270
【B】符合“C”，并1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。3.医疗器械部门及保障部门达到B能提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。【A】符合“B”，并1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。达到A2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。1.妇产科、儿科均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备。4.医务科、护理部对急诊工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并能得到落实。.1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。2.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3.有急诊病历质量评价的记达到C录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。【B】符合“C”，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过达到B程进行追溯，开展质量评价。【A】符合“B”，并1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生未达到A行政部门的信息对接。2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。急诊与院前急救有信息网络支持系统、急诊与院内各相急症和院内相关科室关科室信息对接通过电话联无院内网络支持系统系。1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。登记资料完整，确保对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯。2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则28/270
2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与1.有重大突发事件医疗抢救记录。协调。达到B2.有重大突发事件医疗抢救演练。【A】符合“B”，并职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能未达到A力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。【C】1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。达到C3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.有重大突发事件医疗抢救记录。2.有重大突发事件医疗抢救演练记录。2.3.3加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：（1）1级/A级：濒危病人。达到C（2）2级/B级：危重病人。（3）3级/C级：急症病人。（4）4级/D级：非急症病人。2.3.3.13.检诊、分诊人员经过培训，加强急诊检诊、掌握履职要求。分诊，及时救治急危重症患者，【B】符合“C”，并有效分流非急危1.急危重症患者与一般急诊重症患者。患者实施分区救治。2.急危重症患者得到及时抢达到B救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。【A】符合“B”，并医务科、护理部经常对急诊工作进行检查督导，并对存在问题制定整改措施并加以落实。1.有急诊留观患者的管理制度与流程。2.急诊患者留观时间一般不超过72小时。1.有急诊检诊，分诊制度。2.检诊、分诊人员均经过规范培训，能根据病人病情评估结果进行分级，确保对可能危及生命安全的患者立即实施抢救。1.能够对急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。2.保证急危重患者能得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，病人住院或转院均有去向登记。职能部门对存在问题提出的达到A改进措施，得到落实。2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。【C】1.有急诊留观患者的管理制度与流程。达到C2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。【B】符合“C”，并二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则29/270
1.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。达到B2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。1.急诊病人留观时间超过24小时，由主治医师查房，超过48小时须由副主任医师查房。2.要求医务人员严格落实三级医师查房制度。【A】符合“B”，并医务科负责制定急诊留观患职能部门对执行急诊留观制者管理制度与流程，并对存度中存在问题，提出的改进措达到A在的问题提出改进措施，要施。原则应无超过72小时留观求中毒、昏迷或用呼吸机的病人（抢救中毒、昏迷或用呼病人及时转入ICU。吸机的病人可适度延长）。2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。【C】1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。2.明确界定急诊科、临床科达到C室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。【B】符合“C”，并1.根据医院功能任务制定严格的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。2.明确界定急诊科、临床科室、医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3.从功能结构上分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区”（1）红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照达到B时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。（3）绿区，即4级病人诊疗区。2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。3.并在评审申请前一年已执行。1.根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为抢救监护区、密切观察诊疗区、3级病人诊疗区既红区、黄区、绿区。【A】符合“B”，并医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付达到A费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。医院实行先抢救后付费的制度见宁院发【201*】20号文。二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则30/270
2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。达到C2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到达到B位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力达到A在本区域具有优势明显。【C】1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获达到C得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。3.相关科室与人员均能知晓与遵循。【B】符合“C”，并1.有急诊抢救服务流程。2.急诊服务绿色通道制度1.医院制定了质量管理指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.各职能部门知晓并能履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。我医院是县域内规模最大、设施齐全的二级甲等综合医院，是全县的医疗卫生中心，救治能力在全县内具有明显优势。2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急1.有病历可证实，需急诊会诊诊会诊。患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室达到B或专业组）专科会诊。2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。会诊制度有明确的会诊时限规定《医院规章制度》1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。2.医务科认真监管，对存在问题与缺陷有改进措施。二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则31/270
【A】符合“B”，并1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、神外达到A科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手在30分钟内到达手术室的比率≥70%。会诊制度2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。【C】1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。达到C2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。【B】符合“C”，并1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。达到B3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机达到A制。【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能达到C考核合格率大于70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。【B】符合“C”，并急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。3.设备科及药剂科履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核及试卷。3.医护人员能熟练掌握心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则32/270
1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插达到B管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并急诊人员设备操作与技能考达到A核合格率大于95%。1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。2.急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。急诊人员设备操作与技能考核试卷2.3.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。【C】1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.有各项规章制度、岗位职责达到C和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。【B】符合“C”，并2.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。1.有统计数据：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施病人病情严重程度达到B评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。【A】符合“B”，并1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。1.有统计数据：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；2、对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订。二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则33/270
1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。达到A2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。1.医院成立以分管院长为首的急危重症质量管理领导小组，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标目前不能用质量管理与统计数据的记录，有持续工具开展管理工作改进措施。2.试对急诊创伤患者实施“严重程度评估”
四、住院、转诊、转科服务流程管理
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。【B】符合“C”，并1有相关制度与服务流程。2有部门间协调机制，专人负责。3为患者提供便民措施轮椅、救护车4有处理制度与流程5科室有转科病人交接记录。2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。达到C二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则34/270
1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进服务流程有成效。达到B有相关制度，有培训资料。达到A检查记录体现持续改进有成效。2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【C】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。3.相关人员均知晓，并能履职。1有入院制度与流程。2制度与流程中体现3有培训或考核达到C2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制【B】符合“C”，并度与流程，危重患者应先抢救制度与流程规定危重患者及并及时办理入时办理入院手续。院手续。【A】符合“B”，并在制度与流程中体现。达到B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【C】办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。1有办理入院、出院、转院手续，内容体现达到要求未达到A达到C2.4.2.2为患者提供办有为特殊患者（如残疾人、无理入院、出院手近亲属陪护行动不便患者等）续个性化服务入院、出院提供多种服务的便和帮助。民措施。【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并有轮椅和导医人员服务。达到B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。未达到A二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则35/270
2.4.3在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。【C】1有县医疗集团管理模式下的双向转诊制度与流程和卫生强基工程与泰医附院双向转诊协议。2临床科室、职能部门相关人员知晓2.4.3.1在国家基本医疗保障制度框【B】符合“C”，并架内，在职能部门组织下，医院实施双向转诊服务监管评价，应建立与实施有改善实施双向转诊的措施。双向转诊制度。【A】符合“B”，并1.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。2.转入、转出的患者例数，在本区域名列前茅。1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。2.相关人员知晓其制度与流程。达到C达到B有实施双向转诊的措施。未达到A医院未开展双向转诊2.4.4加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【C】1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。1有转诊或专科流程、交接制度2、在病历中体现。达到C2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【B】符合“C”，并无职能部门检查记录职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进转诊转科服务有成效。未达到A无科室持续改进记录体现。未达到B2.4.5加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2.4.5.1
【C】二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则36/2加强出院患者健康教育和随1.有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。达到C1有出院患者健康教育制度。2有出院患者随访、预约管理制度；科室有出院病人随访登记；有各专业健康教育处方。访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。达到A患者随访预约人员增多。1有对患者或近亲属培训资料。2目前医院开展随访制度。达到B五、基本医疗保障服务管理
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。【C】1、（1）宁院发【201*】36、37号（2）宁院发【201*】9号（3）宁院发【201*】62、63号（3）宁院发【201*】13号（4）宁院发【201*】15号（5）宁院发【201*]32号（6）宁院发【201*】5、31号（7）关于调整领导干部工作分工的通知【201*】2、一、宁院发【201*】1、二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则37/270
1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。有基本医疗保障2.有基本医疗保障管理相关管理制度和相应制度和相应保障措施。保障措施，严格达到C3.提供快捷的基本医疗保障收费服务管理，预付服务。方便患者就医。4.相关人员熟悉并遵循上述制度。2.5.1.
20号
科室工作制度和工作职责
（1）城镇职工医疗保险宁院发【201*】8号宁院发【201*】31号宁院发【201*】34号特殊病种查体鉴定实施方案【201*】
（2）城镇居民医疗保险宁院发【201*】64号宁院发【201*】22号宁院发【201*】4号（3）生育保险
宁院发【201*】4号（4）新型农村合作医疗宁院发【201*】5、11、12、13、14、37号
宁院发【201*】28、29号
宁院发【201*】24、29、33号
宁院发【201*】22、39号
二、1、（1）执行物价收费标准、费用控制、公开医疗价格收费标准等（执行科室：财务科、微机室）（备注：费用控制档案盒、医疗价格收费标准档案盒）
宁院发【201*】38号宁院发【201*】56号宁院发【201*】39号（2）配备使用国家基本药物（执行科室药剂科）药师法规与药事管理制度P74页、P77页、P77页、
宁院发【201*】14号宁院发【201*】12号山东省基本医疗保险工伤、生育药品目录
基本用药目录【201*】（3）在门诊大厅、三楼结算中心显著位置设置二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则38/2
各类医疗保障的就医流程宣传牌。有转诊统计数据三楼结算中心设有医疗保险宣传栏，方便患者就医及了解各项医保政策。2、（1）一楼设置医保门诊收款处进行医保刷卡、特殊病门诊结算报销窗口；三楼结算中心设置城镇职工城镇居民、新农合即时结算报销大厅。（2）城镇职工、城镇居民、新农合工作人员及结算人员名单（3）发放住院须知、咨询服务（执行科室结算中心）投诉箱、处理患者投诉（落实科室政工科或医保科）（1）城镇职工统筹基金垫付拨付表城镇居民统筹基金垫付拨付表新农合统筹基金垫付拨付表（新农合会计处）（2）保障网络信息畅通（微机室）4、（1）有宣传培训资料，印有医疗保险宣传手册。（2）有培训计划及培训成绩单【B】符合“C”，并1、宁院发【201*】20号1、1.具备条件的医院，实施“先2（1）有督导检查记录。宁院发【201*】27号诊疗后结算”等措施，方便患（2）有总结分析医保管（在组织管理档案者就医。理、医疗服务、医疗费用、盒）2.职能部门对上述工作进行达到B医疗质量。督导、检查、总结、反馈，有（3）落实整改措施记录改进措施。（4）工作计划、总结和培训计划）2、奖牌二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则39/2【A】符合“B”，并落实科室（微机室、1、财务科）宁院发【201*】27号在门诊大厅电子显示（在组织管理档案盒）屏上公开医疗收费项目、药品、检查及诊疗收费价格。2、三楼结算中心医疗保险宣传栏公示各类2、奖牌基本医疗保险诊疗项目目录和报销规定标准。持续改进基本医疗保障管理达到A有成效。2.5.2公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。【C】落实科室（微机室、财务科）在门诊大厅电子显示屏上公开医疗收费项目、药品、检查及诊疗收费价格。2、三楼结算中心医疗保险宣传栏公示各类基本医疗保险诊疗项目目录和报销规定标准。1.公示基本医疗保障服务收费标准。达到C2.公开医疗保险支付项目和标准。【B】符合“C”，并1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜达到B技术。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1、（1）各类住院须知的发放、三楼结算中心设有咨询服务台（2）设有电话咨询服务2、有与医师签订责任书，印制新版《诊疗目录要求医师向患者介绍基收费项目和收费标本医疗保障支付项目供准》，有待领导批示。患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。3、有对上述督导检查总结反馈信息、改进措施记录等【A】符合“B”，并二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则40/270
持续改进基本医疗收费管理达到A有成效。（质量指标运行分析）1、大型设备阳性率：201*年75.3%；201*年77.5%；201*年78.6%。2、自费比例201*年10.86%；201*年11.84%；201*年12.62%。2.5.3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。【C】1、（1）制度在《质量手册》P179页（2）门诊大厅有电子触摸屏供患者查询门诊或住院费用。（3）各临床科室每日向患者发放一日清单（4）微机室向有需求的患者提供门诊或住院汇总费用清单。2、有各类医疗保险知情同意书。1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。2.对于基本医疗保障服务范达到C围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。2.5.3.1保障各类参加基本医疗保障人员【B】符合“C”，并的权益，强化参保患者知情同意。1.告知制度一定要落实到位，并知情同意。2.职能部门对上述工作进行达到B督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1、（1）制度在《管理手册》P50页。（2）新农合结算凭证中装订有患者签字同意使个别临床科室需要用的《新农合特殊用药知进一步增强医保意情同意书》；城镇职工城识，配合医保科工作镇居民住院病历中有患顺利开展。者签字的统筹基金不予支付审定表。2、有督导检查总结反馈和改进措施记录。【A】符合“B”，并持续改进保障人员权益服务达到A有成效。
六、保障患者合法权益
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则41/270
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。【C】达到C1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告2.6.1.1知的同时，能提供不同的诊疗患者及其近亲方案。属、授权委托人3.医务人员熟知并尊重患者对病情、诊断、的合法权益。医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权【B】符合“C”，并利。医院有相关达到B制度保证医务1.患者或近亲属、授权委托人人员履行告知对医务人员的告知情况能充义务。（★）分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。达到A监管记录体现改进成效。1有保障患者合法权益的相关制度。2在病历中体现知情告知，并签字。3有培训课件和签到表1病历中体现2职能部门检查、反馈、改进。2.6.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。【C】达到C1医患告知协议书。2有培训或考核2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。2.相关人员熟悉并遵循上述要求。【B】符合“C”，并达到B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并职能部门监管记录、反馈、改进二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则42/270
持续改进有成效。达到A监管记录体现改进成效。2.6.3开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。【C】未开展实验性临床医疗1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.有开展实验性临床医疗的审核程序。3.实验性临床医疗实行个案全程管理。4.参与实验性临床医疗的患2.6.3.1开展实验性临者均能签署知情同意书。床医疗应严格遵守国家法律、【B】符合“C”，并法规及部门规章，有审核管理授权委托人程序，并征得患1.患者和近亲属、者书面同意。充分参与诊疗决策。2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。【A】符合“B”，并实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。2.6.4保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【C】达到C1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和宗教信2.6.4.1仰的相关制度和具体措施。保护患者的隐3.医务人员熟悉相关制度，了私权，尊重民族解不同民族、种族、国籍以及习惯和宗教信不同宗教患者的不同习惯。仰。4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。【B】符合“C”，并1有保护患者隐私权的相关制度与措施。2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施.3有对医务人员培训课件。4在日常工作中体现二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则43/270
达到B1.能尽量满足患者特殊合理的需求。2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。3.有主管职能部门监督检查。1有患者特殊合理需求内容2有保护患者合法权益的协调处置机制。【A】符合“B”，并为达到A有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。2.6.5医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。【C】达到C1有相关内容培训课件。2医务人员应掌握告知技巧。3在病历中体现知情同意2.6.5.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。【B】符合“C”，并达到B相关医务人员能够知晓并遵循。【A】符合“B”，并达到A有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。职能部门监督检查记录有培训课件
七、投诉管理
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则44/270
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷达到C案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设达到B施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。达到A2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。【C】1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关达到C法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2.职能部门对上述工作进行达到B督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.建立发言人制度。2.持续改进有成效。未达到A2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）1、《宁阳县第一人民医院院长接待日制度》2、有医患协调办公室和医疗投诉登记表、医疗纠纷处理工作流程图1、宁阳县第一人民医院相关部门协调处理医疗纠纷制度2、有录音笔、录像机3、有改进措施有医疗纠纷讨论记录、医疗事件改进措施与评价（不定期）1、〈宁阳县第一人民医院医疗事故、医疗纠纷责任追究制度〉2、有常年法律顾问2名3、有相关人员职责2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。1、每季度质量分析会通报医疗纠纷案例并进行教育2、医务科督导检查记录及改进措施无发言人制度2.7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。2.7.2.1【C】二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则45/270
公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电达到C话。2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3.规范投诉处理程序。【B】符合“C”，并建立健全投诉档案，包括书达到B面、音像档案资料。【A】符合“B”，并定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供达到A给相关管理部门和科室。【C】1.建立患者及员工投诉渠道。2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。达到C3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。1、门诊大厅、病房显要位置标示电话2、投诉登记本3、宁阳县第一人民医院医疗投诉及处理程序投诉记录部分资料及改进措施2.7.3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。2.7.3.1根据患者和员工的投诉，持续医师考核改进医疗服务。将投诉与绩效考核、未到达B和职能部门工作评价相结合。【A】符合“B”，并通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的达未到A满意率。1、公布投诉电话、意见箱2、投诉登记本2.7.4对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。【C】对员工进行纠纷防范及处理2.7.4.1的专门培训，有完整相关资料对员工进行纠（每年至少一次）。纷防范及处理【B】符合“C”，并的专门培训，有开展典型案例教育。记录。【A】符合“B”，并有培训效果评价。有效防范医疗纠纷课件、有标语、有图片有培训课件有培训试题，考试试卷达到C达到B达到A八、就诊环境管理
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2.8.1.1【C】二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则46/270
为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。3.有说明患者权利的图文介绍资料。4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以达到C级及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。6.如有电梯应有服务管理人员。7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。1、有导诊服务台流程，门诊就诊流程，预约挂号流程，分诊人员工作流程，门诊导诊迎宾工作流程2、有医院就诊指南，大厅有建筑平面图3、有材料4、有便民设施5、有无障碍的救护车通道6、门诊无电梯病房电梯有管理人7、医院工作人员佩戴胸牌【B】符合“C”，并1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。2.实行“首问负责制”。3.有预防意外事件的措施与警示标识。【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。未达到A2.持续改进有成效，病人满意度提高。有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。有预防意外事件的措施与警示标识。达到B2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。【C】1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。达到C2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。3.有指定部门监管。【B】符合“C”，并根据服务区域功能或路径变达到B化，及时变更标识。【A】符合“B”，并标识与服务区域功能或路径达到A完全相符。1、有识别与路径的标识2、标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。2.8.2.1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则47/270
2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。【C】1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3.有候诊排队提示系统。4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要达到C求。2.8.3.15.有卫生洗浴设施，并配备应就诊、住院的环急呼叫及防滑扶手装置。境清洁、舒适、6.有安全、舒适的病房床单元安全。设施和适宜危重患者使用的可移动病床。7.有安全管理、保洁管理措施。【B】符合“C”，并对医院环境状况有巡查、维护达到B措施，保障就诊住院环境处于良好状态。【A】符合“B”，并医疗用房达到国家综合医院未达到A建设标准。1、有材料2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。【C】有私密性良好的诊疗环境，在达到C患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之间有间2.8.4.1隔设施。有保护患者的2.有私密性良好的医患沟通达到B隐私设施和管及知情告知场所。理措施。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。达到A有措施（屏风）有措施（屏风）2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于201*年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则48/270
2.8.5.1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于201*年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决【B】符合“C”，并定》。开展多种形式的戒烟咨询服达到B务。【A】符合“B”，并达到无烟医院标准。【C】1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于201*年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。达到C2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。3.有禁止吸烟的醒目标识。4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。《宁阳县第一人民医院控烟管理规定》、《控烟考核办法及奖罚措施》、《医院控烟工作计划、实施方法步骤》、《医院禁烟工作制度》、《医院禁烟工作领导小组》等文件；医院有禁止吸烟的醒目标志，有健康教育处方。1.建立戒烟门诊2.导诊台发放宣传单未达到A2.8.6落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。【C】1.落实创建“平安医院”九达到C点要求，医院有具体措施。2.开展相关的培训与教育。【B】符合“C”，并相关负责人对创建“平安医达到B院”主要内容的知晓率≥90%。1、有实施方案（保卫科）2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。【A】符合“B”，并获得省级创建“平安医院”未达到A先进单位。第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划3.1.1对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【C】对门诊就诊和住院患者的身3.1.1.1且在全院对就诊患者施份标识有制度规定，行唯一标识（医范围内统一实施。保卡、新型农村合作医疗卡编【B】符合“C”，并号、身份证号对就诊患者住院病历施行唯码、病历号等）一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或管理。身份证号码等。门诊患者就就诊号住院病历施行唯一标识管理即“住院号”达到B达到C二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则49/270
【A】符合“B”，并1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。达到A2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。1、反问式核对，让患者（家属）说出自己的姓名，由执行者确认无误后执行。2、重点部门腕带的应用3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。有“患者身份识别制度及程序”达到C3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确【B】符合“C”，并的患者实施正有规章制度和或程序规范各确的操作。（★）科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。达到B查对制度【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。达到A1、护士长有自查记录2、护理部主任有抽查记录3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。达到C1、有“关键流程患者识别、转接与登记制度”2、落实患者“身份识别制度与程序”，二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则50/270
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