等级医院评审工作报告
云南省医院评审工作报告
评审医院评审专家评审工作概况12名XX县人民医院评审时间xxxxxxx一、现场评价云南省等级医院评审专家组在201*年1月8日至11日，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审标准实施细则》的内容对XX县人民医院进行等级医院评审现场评价。根据评审组公平、公正、认真、细致的现场检查，XX县人民医院现场评价结果为：540标准条款：达到C级505条，达标率93.52%；达到B级363条，达标率67.22%；达到A级140条，达标率25.93%。33核心条款：达到C级33条，达标率100.00%；达到B级24条，达标率72.72%；达到A级8条，达标率24.24%。二、书面评价由云南省等级医院评审专家组对XX县人民医院提供的评审相关材料进行审核并按照《云南省医院评审评分标准》进行评价。三、信息统计评价由云南省卫生厅提供XX县人民医院的DRGs信息，云南省卫生厅医院评审办公室按照《云南省医院评审评分标准》进行评价。四、社会评价由云南省医院协会组织学生志愿者向住院患者、门诊患者、社会人员发放调查问卷并统计满意度调查情况，云南省卫生厅医院评审办公室按照《云南省医院评审评分标准》进行评价。医院存在的主要问题整改意见及期限管理组反馈：1．诊疗科目设置问题：血液透析室未注册。此项是县医院必做工作。在下一步要在硬件、软件上，包括场地、设备、人员、管理等等方面抓紧投入及落实。康复医学科的注册工作完成后，应配备有相应资质的康复医师及康复治疗师，并尽快独立开展康复医学科的工作。已有合理人员配置，并能独立开展工作的二级科室应及时注册；医院还存在科室未按卫生部规定的诊疗科目规范命名。2．作为县级重点学科的申报程序、内容、评审应完善。重点学科建设应有建设的周期目标及年度的考核。3．进一步推进院科两级的临床路径及单病种管理，完善落实各项工作。4．医院应从系统管理、流程再造等方面展开调研，加强多部门协作机制，解决医院运行中的各种瓶颈问题。5．医院科研方面较薄弱。应加强此项工作，特别是重点学科。6．加强门诊预约，尤其是出院复诊患者的预约工作，完善相关资料，提高预约率。7．进一步规范投诉管理，设置专职人员负责的投诉管理办公室，统一管理全院的投诉工作。8．审计应独立（现为财务科监管）。9．设置专职人力资源管理部门（现名称为人事宣传科）。10．重点部门、重要岗位应定期轮岗（财务、设备、药剂等部门）。医疗一组反馈：11．医学伦理委员会应开展工作，为新技术开展奠定基础。12．慢性疼痛规范化治疗应进一步组织实施。13．病历书写质量有待提高。入院记录、病程记录等不规范。部分科室三级医师分级管理在病历中未能充分体现；病案首页填写有空项；病历中存在粘贴复制现象；病历书写的时间位点不符合逻辑；病程中对患者的病情分析评估不到位，检查结果分析不及时、不全面；上级医师首次查房记录未体现对病史、体检的补充、对诊断治疗方案的修正指导；个别择期重大手术无术前讨论；应提供多种治疗方案供患者选择。14．再授权管理制度需进一步完善。15．科室质量管理小组活动记录流于形式，建议与科室工作紧密结合。16．职能部门对临床科室的监管还需加强。17．重症医学科床位配置不达标。18．对非计划再次手术、不良事件上报及住院超30天患者的原因分析有流于形式的现象。19．科室应对诊疗规范及指南进行培训学习。20．诊疗选择应进一步加强与患方的沟通。医疗二组反馈：21．对此次等级医院评审条款的解读不够深刻，支撑材料较为单薄，需持续改进。22．各种规章制度需进一步完善。23．某些医技科室对口职能部门不能明确，造成职能部门监管力度不足。24．医院执业许可证无输血科，也无输血专业内容。25．急诊检验对临床急危重症诊断的支持力度需加强。26．医院感染管理专职人员数量不足，导致对医院感染重点部门重点环节监管一是不到位，二是不能体现监管的专业化。27．医院虽然建立了传染病报告的奖惩制度，但在实际监管中未得到落实，导致传染病疫情迟报现象普遍存在，抽查43张疫情卡，其中39张系迟报。28．药学专业技术人员数量未达到要求，无临床专职药师。药品储存基本设施设备未达到要求。29．全院金额排名前十位的药品中辅助用药达8个，应加强合理用药管理。30．药品不良反应的监测、上报工作要加强落实。护理组31．针对5.3.3.1、5.3.4.1、5.3.5.1、5.3.5.2、5.3.6.1等条款，建议职能部门加强监管、检查、分析、反馈、整改、痕迹管理；32．为稳定护理队伍，调动护理人员积极性，从而提高护理质量，建议贯彻落实《护士条例》，护士同工同酬。33．建议根据分级护理的原则和要求，患者的护理级别与病情相符。34．建议完善护理质量的标准、分类、细化及可操作性。35．建议加强护理不良事件的管理，尤其是静脉输液的安全管理。36．建议根据医院功能及需要制定专科护理人才培养方案及计划，落实专科护理人才培养，保证专科护理质量。37．建议护理人力资源配备与医院的功能及任务一致，满足临床需求，保证护理质量。建议整改及持续改进的条款管理组：1.1.2.1；1.1.3.1；1.2.3.1；1.5.4.1；2.1.1.1；2.7.1.1；2.8.4.1；2.8.6.1；6.6.6.1；6.7.3.1；6.4.1.1医疗一组：2.3.1.2；4.2.7.1；4.8.1.2；2.3.1.4；4.3.3.1；4.10.2.1；4.11.1.2；2.3.4.1；4.3.3.2；4.11.1.1；2.3.4.2★；4.3.4.1；2.3.5.2；4.4.4.1；4.11.2.1；2.4.3.1；4.4.5.1；4.11.2.2；2.4.5.1；4.4.6.1；4.11.2.3；3.2.1.1；4.4.6.2；4.11.3.1；3.2.3.1；4.5.2.1；4.11.4.1；3.3.1.1；4.5.2.2；4.11.4.2；3.3.3.1★；4.5.3.1；4.23.2.3；3.6.2.1★；4.5.6.2；4.23.2.4；4.1.1.1；4.5.6.3；4.23.2.6；4.1.2.2；4.5.9.1；4.23.4.1；4.1.3.1；4.6.1.2；4.23.4.2；4.2.3.1；4.6.8.1；4.23.5.3；4.2.4.2；4.6.8.2；4.23.7.2；4.2.4.3；4.7.1.4；4.2.5.1；4.7.7.1；医疗二组：4.9.2.3；4.9.5.2；4.14.1.3；4.14.2.3；4.14.6.1；4.14.7.1；4.16.1.1；4.16.1.3；4.16.2.2；4.16.6.6；4.18.6.2；4.19.3.1；4.19.6.3；4.20；（血液净化全部条款19款）血液透析室未注册。次项是县医院必做工作。在下一步要在硬件、软件包括场地、设备、人员、管理等等方面抓紧投入及落实。护理组5.3.3.1；5.3.4.1；5.3.5.1；5.3.5.2；5.3.6.1；5.2.1.4；5.3.1.1；5.2.5.2；5.2.3.1；书面评价、信息统计评价、现场评价及社会评价结果根据评审组认真细致，反复核对,XX县人民医院综合评价结果如下：书面评价：3.2分；医疗信息统计评价：12分；现场评价：70分；社会评价：9.92分。综合评价总分为：95.12分组长签字：年月日医院的总分及评审结论建议根据评审组综合复核评审结果，XX县人民医院总分为95.12分，达到二级甲等医院的标准，报请云南省医院评审委员会进行审核。评审委员会办公室主任：年月日云南省医院评审委员会审核意见经审核，XX县人民医院的综合复核评审达到二级甲等医院的标准，报请云南省医院评审领导小组进行审批。云南省医院评审委员会：年月日云南省医院评审领导小组审批意见经云南省医院评审领导小组审定，建议授予XX县人民医院二级甲等医院。云南省医院评审领导小组：年月日
扩展阅读：二级医院等级评审工作汇报材料
XXX人民医院
二级甲等医院等级评审工作汇报材料
尊敬的各位领导、各位专家：
今天，大家冒着严寒莅临我院检查指导工作，我代表全院干部职工表示热烈的欢迎，并真诚的恳请你们对我院的工作提出宝贵的意见。
为贯彻落实卫生部201*年“医疗质量万里行”活动方案，进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，市卫生局制定了下发了《滨州市二级综合医院等级评审标准》（试行）方案。我院接到《试行标准》后，院领导高度重视，将此事列为头等大事进行专题研究和布置。多次召开各层次负责人会议对照标准逐条进行梳理，严格按标准要求落实到人，并利用行政查房、开调度会等方式进行了摸底排查，写出了自查报告和自评。
从自查和自评情况看，我们认为，我院能够达到二级甲等综合医院评审标准，但是，仍有许多地方需要进一步改进、完善和加强。在此，恳请各位领导、各位专家对我们的工作提出批评和建议，我们将以这次二级医院等级评审工作为动力，认真学习、借鉴兄弟单位的好经验、好做法，落实科学发展观，进一步将各项活动引向深入，勇于开拓、大胆创新，为医院健康持续发展进一步夯实基础。为认真做好这次二级综合医院等级评审工作，我院精心做了各项准备工作，将由各院长、科室主任等全力配合各位领导、各位专家做好审核工作，真诚恳请各位领导、各位专家直言不讳，多对我们的工作提出批评和建议，以促进我院各项工作再上一个新台阶，下面，请分组对我院工作进行检查。
201*年12月7日
友情提示：本文中关于《等级医院评审工作报告》给出的范例仅供您参考拓展思维使用，等级医院评审工作报告：该篇文章建议您自主创作。
来源：网络整理 免责声明：本文仅限学习分享，如产生版权问题，请联系我们及时删除。
《等级医院评审工作报告》
由互联网用户整理提供,转载分享请保留原作者信息,谢谢!
http://m.bsmz.net/gongwen/593918.html
- 上一篇：教师个人学历进修计划
- 下一篇：创建二级乙等医院护理工作汇报材料