寨河中心卫生院等级评审工作总结报告
寨河中心卫生院等级评审
工作总结报告
崆峒区卫生局：
为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照甘肃省卫生厅下发的《甘肃省乡镇卫生院等级评审管理办法与评分标准》，对我院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下：
一、评审否决条件：我院积极学习各种法律法规，资料齐全，学习记录认真整齐；医疗机构执业许可证》更换校验及时，无非执业卫生技术人员从事诊疗护理活动，人员编制符合要求，卫生院为全额财政拨款单位，在201*年初在本乡实行乡村一体化管理，率先在高寨、大路、田河、寨子、闫湾等村试行行政吧、业务、药品和财务“四统一”，新农合管理实行一站式报销模式，严格落实公示制、告知制和一免四减优惠服务政策；设立了中医科，正在完善中医药诊疗服务体系建设标准，当年未发生一例重大医疗事故。通过自查自评符合评审资格。
二、基本要求部分共110分，通过自评能达到82.5分，未达标准的有：①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%30%），护士33%（36%40%）；二、公
共卫生服务共450分，目前能达到905.85分，未达标的有
三、基本医疗共计320分④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房中医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片中成药品种数不条例要求，中成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。①门诊中医治疗率；②病房中医治疗率；③中药饮片种数；④中药占药品收入比例等。
四、保障措施共计120分
总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
一、基本情况
武都区中医院是一所集医疗、急救、教学、科研为一体的具有特色的中医医院，全国一百
所“示范建设中医医院”之一。医院现有核定床位150张，设有临床科室18个，职工总数217人，专业技术人员182人，建有“北京天坛、协和医院武都远程会诊中心”一个，拥有省级重点中医专科二个，中医消化科、针灸推拿科正在审报之中。1996年首次评审为“二级甲等中医医院”。十年来，武都区中医医院在区委、区政府及各级卫生行政部门的领导下，基础设施逐渐完善，人员结构渐趋合理，各项规章制度日臻健全，专业技术水平不断提高。201*年底成立了“创二甲”医院领导小组。在武都区中医院创建“二甲”活动中，全院职工高度重视，同心协力，精心准备，自查得分958分，认为达到“二级甲等”中医医院各项标准。二、综合评审情况
201*年12月1416日，市卫生局组织专家组，由主管局长苟淑萍带队，对武都区中医院进行了评审。
依照《甘肃省二、三级中医医院评审标准》，评审分为基本指标、行政管理、临床、护理、医技、综合管理六个方面进行。（一）基本指标二、三级中医医院基本指标共14项，均达到评审标准要求。医院能够按照《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》《护士管理办法》、、《医疗事故处理条例》《中华人民共和国中医药条例》、、《甘肃省发展中医条例》等法律法规严格依法执业。医院核定床位数、人员配备比例、医疗收费、药品政策、信息管理，医疗安全均符合评审标准，各项满意度调查均在90%以上。（二）行政管理
医院基础科室设置基本齐全，人员配置基本合理，各级管理组织和管理制度健全，能够落实岗位职责；医院工作计划完整，年度工作计划目标明确，尤其对医疗质量、医疗安全和行风建设安排有序，目标明确，措施得力。各级管理人员对工作目标、内容和目标实现方法均有所了解；职工对工作的满意度91.6%，职工对医院领导班子的满意度94.7%，住院患者满意度98%；医院各项便民措施较为完善。
科研与教学管理有序。教学管理有组织，教学计划有落实措施，有可供学生使用的示教室，能够满足临床见习、实习的需求，承担着陇南卫校、甘肃中医学校的临床教学任务。科研发展有规划，年度计划内容齐全，重点突出，实施办法有操作性，建立了科研奖励制度。
医院能够坚持住院医师规范化培训和在职人员继续教育，经常性对下级医院进行业务指导。医院信息化建设有规划，有计算机使用管理制度。
医院管理能够遵守各项法律法规，无超范围诊疗活动。
无违法医疗广告，没有与其他组织或个人合资、合办设立非独立法人的营利性的“科室”、“项目”。
（三）临床医疗
门诊科室设置较齐全，管理制度健全，能够为患者提供便利的候诊场所，门诊各种标示醒目，科室分布示意图、导医台、医务人员介绍栏等设置完整，便于识别。能够坚持执行首诊负责制、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度。医护人员能够熟练掌握各种设备的操作，能够熟练完成心肺复苏、洗胃等操作。120急救中心应急反应迅速。
在病历质量控制方面，医院建立了住院病历书写质量院、科两级考核制度，能够严格按照《病历书写规范》的要求来书写各种病历文书，书写基本规范。
在各项诊疗护理制度执行方面，医院能够坚持执行三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术审批制度等各项诊疗规范。
医院各科室现行开展业务基本能够满足当地医疗需求,医务人员能够熟练掌握中医诊疗及操作规范,门诊中医治疗率达75%，门诊中药饮片处方比例大于30%。
医院感染管理组织健全，管理制度完善，能够开展医院感染病例的监测。能够严格执行各项消毒、灭菌技术。在医院感染管理方面，能够充分利用现有条件，大胆创新，更加有力的防范医
院感染事件的发生。（四）护理
医院建立了与其设置规模、服务功能基本相适应的护理队伍和管理运行体系。护理管理组织健全，实行院长领导下的护理部主任负责制，职责明确。护理部门能够依据医院任务制定护理工作计划，年度护理工作规划明确，具体措施切实可行。
护理工作能够坚持以人为本、以病人为中心的护理理念，能够在各级护理人员中进行服务理念教育。
各项护理工作流程、技术规范和各岗位职责能够很好的落实。病房内环境整洁、安静、安全。护理人才资料配置合理，护理人员基础知识、基本理论、基本技能掌握全面，能够胜任为临床病人提供具有中医特色的护理服务和健康干预。
护理文书书写基本符合《中医护理文书书写规范》要求。（五）医技科室
医技科室设置较齐全，基本能够满足临床业务需求。放射科、病理科、检验科等科室各种规章制度比较健全，人员结构合理，能够持证上岗。各种工作资料基本完整。（六）综合管理
综合管理包括总务管理、环境管理、建筑与安全管理、设备管理和财务管理五个方面内容。从这次评审来看，综合管理部门机构设置合理，职能健全，管理制度完善，职责明确，服务措施到位，能够保障临床科室正常业务的开展，患者及临床医护人员对后勤服务满意度在90%以上。三、各组得分情况
（一）行政管理应得分170分，扣11分，实得分159分。（二）临床医疗应得分370分，扣45分，实得分325分。（三）护理应得分180分，扣12.5分，实得分167.5分。（四）医技应得分180分，扣8分，实得分172分。（五）综合管理应得分100分，扣7.5分，实得分92.5分。四、评审结果
按照《甘肃省二、三级中医医院评审标准》要求，满分为1000分，综合评分≥900分为二级甲等，800≤综合评分＜900分为二级乙等。武都区中医院综合评分为916分，达到二级甲等中医医院标准。
五、存在问题和不足
从本次综合评审来看，武都区中医医院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：（一）个别重点中医专科学术带头人职称偏低，如省级重点中医眼科科主任职称为主治医师。
（二）部分工作完整性不强，如对下级医院业务培训缺乏计划、总结等资料。（三）门诊业务用房拥挤，如急诊室挂靠小儿科，针灸推拿按摩室床位设置过于拥挤。（四）部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单，手术前谈话记录不完整，诊断依据不充分，个别病历无鉴别诊断。
（五）个别患者诊断不完整，病情分析不透彻，甚至患者出院时仍无任何结论，部分诊疗措施欠合理和规范。
（六）医院感染管理仍需进一步加强，加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。六、评审建议
武都区中医医院应坚持医院发展的长期目标，完善长效机制，保持目前良好的发展态势，在医疗、急救、教学、科研等方面为我市中医医院发展起到示范作用。
医院应进一步强化管理职能，完善管理，加快专业技术人才队伍培养，提高专业技术人员素
质，加快内涵建设，全面提升综合服务能力。
扩展阅读：寨河中心卫生院等级评审自查报告
平凉市崆峒区寨河中心卫生院文件
寨卫发201*75号
关于迎接乡镇卫生院等级评审
工作的自查报告
区卫生局：
按照甘肃省卫生厅201*年6月修订的《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》文件精神，我院组织相关人员进行了周密仔细的自查自评工作，现将自查结果汇报如下：
一、基本情况
寨河中心卫生院位于寨河回族乡瓦赵村梨园街1号，全乡12个行政村，75个合作社，15040人，居住较为分散，西接西阳、大秦乡，北靠宁夏彭阳县的红河乡，东临草峰镇、香莲乡，周边辐射1.5万人口。医院创建于1954年，经过56年的风雨历程，现已发展成为一所集预防保健、基本医疗服
务、区域卫生管理为一体的非营利性规范化乡镇卫生院。
医院占地面积3200，业务用房面积1500，固定资产83.7万元，现有专业技术人员13名，其中执业医师1名,执业助理医师4名,党员3名.设置床位17张，拥有B超、全自动十二导心电图机等先进医疗设备20台件，设有内、妇、儿、中医4个临床科室和公共卫生、妇幼保健、药剂、护理、功能检查、财务5个辅助科室，承担着本乡及周边乡镇近3万余人的基本医疗保健服务。年门诊人次1万人，住院人次300人，为保障人民群众健康，服务当地经济建设发挥了重要作用，曾多次荣获“全区卫生工作先进单位”“市精神文明建设先进单位”称号。
今年，我院紧紧围绕“预防为主抓公卫,中西并重提质量,规范服务求精细，创先争优促发展”这一主线，突出“创先争优,模范带动,加快建设北塬一流乡卫生院”这一争创目标，坚持以病人为中心，以医疗质量和安全为核心，认真开展“医疗质量管理年”活动，促进医疗服务精细化，推动全乡医疗卫生事业又好又快发展。我院根据全年工作安排，结合创先争优活动，致力争取住院综合楼项目立项和“三进三建”人才科室建设，大力实施“三名工程”和“护理示范工程”，积极创建“百姓放心医院”，努力解决群众看病难、看病贵的问题，实现人人享有基本健康服务的目标。人才科室建设已着于落
实，目前已有两名医师分别在市一院、市二院进修神经内科和妇产科，年底结束，随着住院综合楼项目的立项建设，我院将建成规范的公共卫生科和妇外科，设置中医科和中医诊疗室，广泛推广中医适宜技术和妇幼保健服务，推进9项公共卫生服务的全面落实，更好的保障人民群众身心健康。
二、存在问题
主要表现在以下几个方面：一是基本医疗条件有待进一步加强，需补入一批必需的医疗设施；二是妇外科力量薄弱，能开展的业务较少，中医执业医师少，中医科建设滞后；三是医院管理水平不高，经营粗放，离精细化要求尚远；四是医疗质量控制活动机制和成效不灵，需进一步加强。
三、自查分值
经逐项逐条例进行自查扣分，自评总分值867分。四、申报等级
按照评审分值，可申报一级甲等卫生院。五、整改措施
针对自查寻找出来的问题和薄弱环节，对号入座、创造条件、逐项改进，使之完全达到一级甲等乡镇卫生院的评审标准，顺利通过专家组评审。
附件1：甘肃省乡镇卫生院等级评审申请表附表2：寨河乡卫生院医疗机构执业许可证副本
二0一0年十月三十日
主题词：乡镇卫生院等级评审自查报告报送区卫生局办公室平凉市崆峒区寨河乡卫生院201*年11月30日印
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