胶南同济医院放射诊疗许可校验申请表
第申请编号：鲁卫放申字()号申请日期：年月日
胶南同济医院放射诊疗许
可校验申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
山东省卫生厅制填写说明
一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构初
审；初审合格后报省级卫生监督机构。二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，
则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4
纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所
级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
十、本申请表一式二份。放射诊疗许可校验申请表
医疗机构名称法人代表联系人许可证编号有效期放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□电话地址邮编传真放射工作人员数年月日至年月日钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□其他影像设备介入放射诊疗□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□核医学□许可项目PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□提交资料介入放射学□DSA介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□1、《放射诊疗许可证》正、副本；□2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；□3、校验周期内放射诊疗工作总结；□4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；□5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告；□6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告；□7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料；□8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；□9、放射事件发生与处理情况。□装置名称射线装置核素名称非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)核素名称密封型放射性同位素含密封源装置编号型号生产厂家设备编号主要参数最大等效年操作量(Bq)所在场所操作场所用途甲级□()活度(Bq)物理状态最大等效日操作量(Bq)乙级□()丙级□()生产厂家放射源所在场所活度测量日期装置名称型号生产厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所申请单位意见法定代表人（签字）申请单位（公章）年月日审核机构意见经办人(签章)审核机构(盖章)年月日卫生行政部门审查意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日许可证校验日期及编号
日期：年月日编号：证字()第号
扩展阅读：放射诊疗许可校验申请表(空表)(33)
放射诊疗许可校验申请表
申请单位：填表日期：
公章）
年月日
牡丹江市卫生局制
（填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定
代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电
压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工
作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照
有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最
大使用量。
九、本申请表一式二份。
放射诊疗许可校验申请表
医疗机构名称法定代表人（负责人）联系人许可证编号发证日期年月日钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□其他影像设备介入放射诊疗□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□电话放射诊疗人员数地址邮编传真放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□许可项目核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□介入放射学□DSA介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□提交资料
1、《放射诊疗许可证》正、副本原件；□2、《放射诊疗许可校验申请表》；□3、放射诊疗人员清单及变动情况；□4、放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）；□5、验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告；□6、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况；□7、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告；□8、放射事件发生与处理情况；□
装置名称射线装置核素名称非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)型号生产厂家设备编号主要参数所在场所用途甲级□()物理状态最大等效年最大等效日操作场操作量(Bq)操作量(Bq)所乙级□()丙级□()
核素名称密封型放射性同位素编号含密封源装置活度(Bq)活度测量日期生产厂家放射源所在场所所在场所装置名称型号生产厂家核素名称活度活度测(Bq)量日期装置名称核医学操作设备型号生产厂家产地所在场所
窗口受理人意见：材料符合告知要求拟同意。受理受理人（签章）：受理日期：年月日审批科长符合《放射诊疗管理办法》需要的材料，按程序转到局监督科现场审核。意见科长（签章）：年月日现场卫生监督员意见：审核机构监督员（签章）：年月日意见科室负责人（签章）：年月日监督科审监督科意见：核意见主管科长(签章)：年月日卫生行政卫生局主管局长意见：部门审查主管局长(签章)：年月日意见许可：证校经办人（签章）验日编号：牡卫放证字()第号；校验日期：年月日期及编号备注
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