放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
申请单位：（公章）喀什市新迪亚尔医院
申请日期：201*年10月29日
喀什地区卫生局卫生监督所制填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、单位基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的
单位，则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练准确，不得涂改，空格处以“无”字填写，
并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）等主要性能参数。
《承诺书》
喀什地区卫生局：
我单位根据《放射诊疗管理规定》的有关规定，向贵局申请办理《放射诊疗许可证》，保证所提交的申请材料客观、真实、可靠，符合国家法律、法规、规章的要求。申请材料如有不实、虚假、瞒报之处，愿承担相应法律责任。
法定代表人/负责人（签名）单位（盖章）
201*年10月29日
放射诊疗许可校验申请表
医疗机构名称地址联系人机构总人数申请校验项目喀什市新迪亚尔医院喀什市奥达希克路261号沙拉木江67人电话负责人邮编沙拉木江844000---1人13899192612传真放射工作人员数X射线影像诊断X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断√牙科X射线影像诊断□1、《放射诊疗许可证》正本和副本及其复印件；□2、《医疗机构执业许可证》正本和副本及其复印件；□3、《组织机构代码证》正本或副本及其复印件；□4、《工商营业执照》复印件□5、法定代表人和负责人身份证及其复印件□6、大型医用设备配置许可证明文件及其复印件□7、放射诊疗专业技术人员一览表□8、《放射工作人员证》、《培训合格证》及其它相关任职资格证书（医师执业证、医师资格证、提交资料职称证、大型医用设备上岗证）及其复印件□9、放射诊疗设备清单□10、放射防护与质量控制设备清单□11、校验周期内放射诊疗工作场所放射防护检测报告□12、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图□13、放射诊疗质量控制与安全防护专（兼）职管理人员及管理制度；放射工作人员防护知识培训、个人剂量监测、职业健康监护档案管理制度；X射线影像诊断质量保证方案；放射事件应急处理预案等规章制度□14、校验周期内放射诊疗工作开展情况总结报告（包含工作量、放射事件发生与处理情况；放射安全防护与质量保证管理情况等）；□15、喀什地区卫生局卫生监督所认为需要提交的其他资料□
装置名称高X射线摄射线装置影机型号PLX160A生产厂家北京普爱射线响设备有限公司设备编号60A09133主要参数电流200MA所在场所放射科审核机构意见负责人：喀什地区卫生局卫生监督所年月日卫生行政负责人：喀什地区卫生局部门审查年月日意见日期：年月日证校验日编号：喀地证字(201*)第003号期及许可编号
扩展阅读：放射诊疗许可校验申请表
申请编号：(地区简称)(年度)第号
放射诊疗许可校验申请表
医疗机构(盖章)：
许可证申请日期：
申请校验日期：
福建省卫生厅制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
十、申请材料一式四份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
医疗机构名负责称人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数12放射诊疗许可证编上次许可证校验时号间放射治疗□立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□立体定向（γ刀）治疗□后装治疗□医用加速器治疗□深部X射线机治疗□质子治疗□敷贴治疗□中子治疗□重离子治疗□其他放射治疗项目□核医学□申请PET影像诊断□γ骨密度测量□校验CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗□项目SPECT影像诊断□放射性药物治疗□γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□介入放射学□√DSA介入放射诊疗□√其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□√X射线CT影像诊断□√CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□√普通X射线机影像诊断□√牙科X射线影像诊断□√《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□《放射诊疗许可证》正、副本□放射诊疗设备、人员清单及变动情况□提交放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况□资料放射诊疗设备防护性能、工作场所职业病危害(放射防护)和质量控制检测报告□放射事件发生与处理情况□增/减装置名称型号射线装置变动情况主要生产厂家设备编号参数所在场所核素名称非密封型放射性同位素工作场所级别甲级□()乙级□()(个数)增核素活度(Bq)活度测生产厂家密封/名称量日期型减放射性同位素增/减装置型生产厂家放射源最大日最大年操操作场用途物理状态操作量作量(Bq)所(Bq)丙级□()所在场所所在场含密封源装置变动情况名称号核素活名称度(Bq)审查机构意见经办人(签章)审查机构(盖章)年月日活度测量日期所卫生行政部门审批意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日许证验格期
可校有效期限：年月日至年月合日期：年月日日
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