省中医实习心得
消化内科轮科笔记
1.临嘱：实验室检查常规检查-相关急查-相关鉴别诊断急查
血常规、尿液常规、粪便常规、急诊生化34项、肝功8项、凝血常规、血脂、肿瘤标志物（AFP/CEA/CA199/CA125/CA242/肺癌三项、鼻咽癌EB病毒两项/女性CA153）、血型检测、输血四项快速检测、淀粉酶测定、交叉配血三项2.常规检查
多导联心电图、DR全胸正侧位片、腹部平片、
心脏：心脏彩超、心酶3项、BNP、肌钙蛋白、糖化血红蛋白
感染相关检查：血常规、PCTESRCRP、感染五项、胸片、腹部泌尿系B超糖尿病酮症酸中毒，急查生化34项、血糖、血气分析、酮体、离子三项梗阻性胰腺炎，开血淀粉酶、尿淀粉酶、急诊PRCP
腹泻者查：查霍乱病毒、轮状病毒、巨细胞病毒IgM抗体、结核抗体、寄生虫全套、大便培养+药敏、真菌涂片检查、自免12项、免疫6项、吸入性过敏原、食物组过敏原、甲状腺功能、胃肠道肿瘤标志物、腹部CT
黄疸病人，梗阻性B超、上腹部CT，肝细胞性，溶血性）。全腹CT平扫+增强（欧苏100ml+0.9%Nacl500ml）外
无痛胃肠镜（签知情同意书，告知风险，做无痛的必须家属在场）医嘱如下：无痛胃、肠镜检查、得普利麻0.2giv
和爽137.15g/袋poqd。兑温水201*，2h喝完。
长嘱：Ⅰ级护理、禁食、记24小时尿量、测BP/P/Rbid补液
1.10%GS500ML+KCL15ML脂溶性维生素1支2.10%GS500ML+KCL10ML+10%NACL10ML3.5%GS500ML+KCL10ML+多种维生素针10ml4.0.9%NACL100ML+头孢曲松甲硝挫100ml
5.0.9%NACL100ML+奥美拉挫6.5%GS250ML+注射美铺酶
开完临嘱后就是长嘱了：普食、测血压Tid（省中医常规）、其余根据基础疾病开上用药，但如果病人PCI术后服用阿司匹林抗凝，注意阿司匹林术前必须停至少1周，避免息肉摘除术后出血，但存在支架堵了的风险，必要时心血管内科协助评估，一般来说，一年以内支架再堵的概论还是比较高，最好莫停阿司匹林。如果是行胃息肉摘除术，术前预防性予埃索美拉唑20mgpoqd，减少胃酸分泌，避免术后疼痛不适，且加快创口愈合。然后就是准备好各种签字找病人签字，包括授权委托书，知情同意书。术前的检查及常规医嘱就以上差不多啦，术后医嘱，临嘱：粪便常规+0B（一般都会0B都会阳性的，复查阴性后一般才给放心出院），长嘱：禁食（23天后改半流饮食）、测BPTid、绝对卧床休息留陪人、观察腹痛便血情况营养（10%Gs500ml、5%Gs500ml+Kcl15ml、10%Gs500ml+Kcl15ml+门冬氨酸钾镁10ml、10%Gs500ml+维生素B6100mg或水溶性维生素1支+维生素C2g、氨基酸注射液18AA-Ⅲ25.9g259ml，（亲们注意补钾的浓度啊，500ml最多只能配10%的氯化钾15ml），一般禁食状态下给201*ml/qd，禁食23天后改半流饮食，补液量减为1000ml。
接下来讲上消化道出血，分静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。
静脉曲张性出血最常见的是肝硬化食管胃底静脉曲张性出血，主要表现为呕血，入院时大多有明确的肝硬化病史，入院后主要是评估病情，有无黄疸、腹水、肝性脑病等。处理上思路，先讲一下临床思维（带教老师悉师兄言传身教的思路）：
一个新入院的病人，处理思路上，临嘱1.常规检查（三大常规、凝血、肝功、生化、血脂、胸片、心电图、腹部B超、泌尿系B超等能最基本的涵盖生命信息的检查）、2.急需了解病人病情的急查（开在一起，方便护士姑娘们执行，如既往高血压、心梗、心绞痛病人，入院时有胸闷气促感或感冒后体力活动下降首先，心酶3项、肌钙蛋白、BNP是必急查，警惕心衰、心肌炎、心梗，必须把最危险的疾病先排除，再慢慢处理其他情况；再如糖尿病酮症酸中毒，急查生化、血糖、血气、9酮体、离子三项；再如发热的病人，急查血常规、PCT、ESR、CRP、感染五项，提供最基本的判断，发热伴咳嗽咳痰，加急拍胸片，发热伴腹痛，急拍腹平片或腹部CT除外急腹症；再如既往高血压、高血压出现头痛，急拍头颅CT，排除脑血管疾病，有神经系统体征者，更需几做头颅CT，科里前几天有高血压伴脑动脉瘤病人爆血管了，直接昏迷，呼吸骤停，惊呆了；再如呕血病人，行急诊胃镜；梗阻性胰腺炎，开血淀粉酶、尿淀粉酶、急诊PRCP；大出血，为输血做好准备，需急查血型检测、输血八项（包括乙肝五项、抗-HCV、抗-HIV、RPR，省中医只能急查输血四项）、交叉配血三项。3.用于鉴别诊断的检查（如腹泻者查：查霍乱病毒、轮状病毒、巨细胞病毒IgM抗体、结核抗体、寄生虫全套、大便培养+药敏、真菌涂片检查、自免12项、免疫6项、吸入性过敏原、食物组过敏原、甲状腺功能、胃肠道肿瘤标志物、腹部CT、胃肠镜检查等都要考虑到，然后选择性做检查；再如黄疸病人，梗阻性B超、上腹部CT，肝细胞性，溶血性）。
以上是临嘱的思路，主要分“常规检查、相关急查、相关鉴别诊断检查”三个思路来开。然后就是长嘱1.护理；2、饮食（普食、半流、全流、禁食、低盐低脂优质蛋白、糖尿病饮食）；3、病重通知书；4、绝对卧床休息，留陪人；5、测BPTid或Q3h或Q2h（视情况而定）；6、持续心电监护Q2h记录；7、血氧饱和度检测Q2h；7、持续低（中）流量吸氧（567项主要针对大出血等危重病人）；8、观察腹痛、便血、呕吐情况（针对息摘术后、上消患者）；接下来就使出医生的武器了，是治疗的核心，主要包括：针对病人病情用药、针对病人基础疾病用药、中医特色疗法（省中医特色，对改善病人生活质量，加快病人病情恢复还是起到非常好的效果的）,具体处理，讲到每个病的时候再详细归纳。
悉师兄很少讲专业知识，认为专业知识我们都能自己去学习，这是他的带教风格。跟悉师兄学习了两个多月的时间，受益最大的是他所教授的临床思路，这样能对病人的整体情况有一个很好的把握，最大程度上避免漏诊，漏开医嘱，思路不会乱，也是提高临床决策能力的很好方法，提供为大家参考。接下来，套着上面的思路，具体讲消化内科很常见的几个病。
上消化道出血（呕血、便血）诊断思路：溃疡病--胃+十二指肠、食管静脉曲张破裂、胃炎(急性胃粘膜病变如胃底贲门粘膜撕裂综合征，较凶险)、胃肿瘤、药物刺激、血液系统疾病、尿毒症、
肝硬化胃底食管静脉曲张出血：（这里我用静脉曲张性上消化道出血将肝硬化、腹水、肝性脑病串起来讲。）
Ⅰ级护理；禁食、书面病重通知、绝对卧床休息留陪人、测BPQ2h、持续心电监护Q2h记录、血氧饱和度检测Q2h、持续中流量吸氧、观察腹痛便血呕吐情况、记24小时出入量、记24小时尿量、床边备三腔二囊管、补液营养支持。
止血方面：0.9%Nacl20ml+凝血酶冻干粉800iupoQ6h、
0.9%Nacl20ml+洋托拉唑（潘妥洛克）80mgivST!（出血后立即给予80mg负荷剂量）、0.9%Nacl100ml+洋托拉唑（潘妥洛克）40mg|20ml/hivdrip泵入、奥曲肽注射液0.1g（1支）ivqdST！（出血后立即给予，急性胰腺炎亦是）、0.9%Nacl250ml+奥曲肽（善宁）0.6g（共6支）|20ml/Livdrip泵入。潘妥洛克持续泵入维持72小时后，改为0.9%Nacl10ml+40mgivQ8h或Q12h，最后过度到埃索美拉唑肠溶片(耐信)20mgpoBid，善宁持续泵入维持72小时后，改0.1givQ8h或Q12h。
密切观察病情，必要时急诊胃镜镜下再次止血（管过的两个病人，很不幸，行了两次镜下止血）。
注：上消出血后，应该立即给予洋托拉唑（潘妥洛克）80mg负荷剂量，接着以8mg/L静脉泵入，这已经被大量询证医学证据证明，能有效预防再次出血，避免第二次内镜止血，降低死亡率，即使大家以后不做消化内科专科医生，懂一些专科的处理，还是很有帮助的，遇到上消出血的病人，专业的处理，能大大提高抢救的成功率。
失血方面：体液复苏（胶体液、晶体液），必要时输注浓缩红细胞混悬液，指征：HGB201*IU/ml伴血清ALT>40U/L、或病理显示中、重度活动性坏死性炎症和/或肝纤维化/肝硬化。拉米夫定0.1gpoQd8Am、阿德福韦酯10mgpoQd、或者博路定0.5mgQn。腹水方面：20%人血白蛋白注射液50mlivdripQod，静滴后用100ml盐水充管。呋塞米
临嘱方面：常规（尿常规、粪便常规、血常规ST！、生化ST！、凝血四项ST！、肝功八项ST！、血脂、心电图、胸片）；急需了解病情检查（急诊胃镜ST2448小时内尽快执行！、血型检测ST！、输血八项ST！交叉配血三项ST！、血氨ST！、心酶ST！、肌钙蛋白ST！），相关鉴别诊断检查：AFP、CEA、CA199、CA125、腹部B超或腹部CT、腹水者查腹水常规腹水生化腹水ADA液基细胞学薄片技术（腹水找癌细胞）腹水结核菌涂片检查细菌培养+药敏。病情观察监测及管理方面：
1、评估静脉套扎指证；请外科协助评估相关手术指证。
2、必要时留置胃管，评估出血情况，并予银荷漱口液口腔护理，复查血常规、粪便常规+OB、生化、尿素氮（或肾功能）、凝血、肝功、血氨，评估出血情况及肝功能情况；评估是否有活动性出血：持续呕血、黑便、肠鸣音活跃、循环（血压、心率）不稳定、Hb下降、BUN升高（大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外，考虑出血未止）。
3、必要时颈内静脉置管，方便快速补液，检测中心静脉压Q8h。
4、肝硬化出血后，易出现肠道菌群失调、自发性腹膜炎等感染并发症，结合血象如升高，可给予头孢呋辛（明可欣）1.5givdripQ12h抗感染，覆盖多种革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌有效，动态观察血象情况。
5、出血后的发热，在排除泌尿道感染、呼吸道等感染后，考虑出血吸收及大出血后体温调节紊乱有关。
6、出院后，嘱咐患者半流饮食，避免酸、甜、粗糙及刺激性食物，保持大便通畅，注意休息。
非静脉曲张性出血，主要是溃疡性出血、粘膜病变如急性感染、外伤、大手术后、休克、中风等应激。
上消化道出血病人，需除外口、咽、呼吸道病变，科里曾有黑便收入院的病人，还好主治医师明察秋毫，发现原来是口腔出血。同时需除外服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的黑边。
接下来谈一下消化道出血的中医治疗，辩证为热伤胃络，气血亏虚，用泻心汤加减治疗，不宜过快使用补法，待出血稳定后再行补法。不早了，先睡觉了，明天继续................待续！呵呵。
扩展阅读：毕业实习总结
中西医结合专业本科毕业实习总结
在湖南衡阳实习大约十个月的时间里，我感觉自己成熟了很多，对中西医学、医患关系以及自己的人生都有了新的认识，感到更加的勇敢和对自己负责任。
我实习的单位是市中心医院和市中医院，在中心医院主要学习西医技能，在中医院主要还是学习中医的知识。衡阳市中心医院院位于中南重镇衡阳市，南岳72峰之首的回雁峰下及湖南省母亲河湘江之畔。是国家综合性三级甲等医院，湘南地区历史上最早成立的西医医院，集医疗、预防、保健、急救、科研、教学中心。也是湖南省职工劳动能力鉴定指定医疗单位、司法鉴定医院，衡阳市医疗保险定点单位、法医鉴定指定单位、湖南省首批农村儿童先心病救治定点医院，基层医疗卫生机构全科医生转岗培训基地。201*年被授牌为南方医科大学附属衡阳医院。被誉为“湖南西医发源地”。有编制床位2500张，年住院病人5万余人次，衡阳市唯一可全科医生转岗培训基地。清光绪二十八年，基督教英国伦敦教会湖南传教总会迁至衡州府，皮克医师在衡州府城南教堂边开设了一个门诊部，在衡阳市城南易家坪(今中山南路)建成衡阳市仁济医院，即衡阳市中心医院，为衡阳境内第一所教会医院和衡阳最早的西医医院，也是湖南省西医发源地和湖南建院历史最长的医院。1951年，衡阳市仁济医院易名为衡阳市立第二医院。衡阳市中医医院位于国家老工业基地、南中国交通中心、湖南第2大城市衡阳市蒸湘北路与常胜西路交汇处，毗邻衡阳中央商务区和南华大学，交通方便、环境怡人。医院创建于1952年，历经近60年的发展建设，如今已成为湖南省（除长沙以外）规模最大的一家集医疗、科研、教学、预防保健、康复于一体的现代化综合性中医医院，是国家三级甲等中医医院、全国示范中医医院、湖南中医药大学附属衡阳医院。衡阳市中医医院成立于1952年，现为南方医科大学教学医院、国家中医医院中医药文化建设试点单位、衡阳市城镇职工医疗保险定点医院、衡阳市新型作医疗定点医院、衡阳市城镇居民基本医疗保险首诊定点医院、衡阳市工伤保险定点医院、衡阳市生育保险定点医院、衡阳市交通事故救治定点医院、衡阳市商业保险定点医院、湖南省中医医院中药饮片加工炮制能力建设示范单位、湖南省中医医院治未病试点单位、湖南省‘十一五’期间中医药工作先进单位。
实习的第一个科室是呼吸内科，带教老师是胡老师，一个很有精气神的女医生，工作总是忙忙碌碌，一丝不苟。在呼吸科实习的日子里，首先学习到了测量肺功能的操作方法和胸腔穿刺的技巧，通过从书本知识到实践技能的过度，让我体会到了实习的必要性，积累了处理突发事件的经验，升华了对知识的理解，反过来促进自己继续吸收书本上遗漏的知识点，应用于临床。在呼吸科实习的最大的感受就是呼吸科对运用抗生素的理解和技巧，其专业程度是令人惊叹的，现在的感到在呼吸科抗生素的运用是一门艺术而不仅仅是一个经验而已，抗生素的种类选择，剂量权衡，都需要许多的知识积累和经验总结，詹主任的精妙运用也值得我们学习，以病人为本，合理运用抗生素，始终如一的坚持这个理念，贯穿于医疗事业的始终，这是他作为一名优秀的医务人员所拥有的珍贵素质。
第二个科是儿科，实习方式是一对一，带教老师是赵老师。赵老师三十五六岁，体格健硕，古铜肤色，一身正气，很有阳刚之美；在科里嬉笑怒骂，逍遥快活得很。跟着赵老师最大的好处是他会让你清楚的知道疾病的来龙去脉。每天早晨查房后，他总会拉着我细致的讲解查房时患者所反应的病情进展该如何处理，特别是有新来的病号时，他还要带着我仔细的为患儿查体，有时竟完全放手给我。在儿科实习期间，恰逢手足口病流行，赵老师还让我专门写了点对这一传染病的总结，概括述说了本病的发病因素、鉴别诊断、并发症及治疗。在赵老师的调教下，我基本熟悉了儿科常见病如新生儿黄疸、缺血缺氧性脑病、上感、小儿肺炎、急慢性肠炎、心肌炎、各型传染病等的断诊和治疗。
中医中药治疗消化系统疾病有其独有的优势，这一优势在临沂市中医院的消化科得到了很好的体现，科里中医氛围浓厚，云集了医院里的好多名老中医。常见疾病有急慢性胃炎、胃溃疡、胆囊炎、胰腺炎、急慢性肠炎、病毒性肝炎等。中国人讲“有病无病，吃饭为证”，中医里讲脾胃乃后天之本，很多时候身体的不平衡首先会在饮食上表现出来。常见的致病因素有思虑过度、饮食不当、外感六淫邪气，治疗中多脾胃兼顾，以恢复脾升胃降的生理功能为基本原则。
针灸推拿可以疏通淤阻的经络，调气活血，并有保健养生的作用。消化科后我转到针灸推拿科，中医针灸推拿的神奇疗效让人惊呀，特别是对各型疼痛、颈椎病、腰椎病、中风后遗症及面瘫等的治疗。针灸科特色明显，疗效确切，已经成为中医院的特色科室之一。在实习期间，老师给我很多动手针灸的机会。还记得第一次在很多人面前为患者施针的时候，可能因为太紧张，竟在同一位置扎了两次才把针扎好。后来每天手不离针，现在应该不会再有那次的尴尬了吧。
现在实习的科室是骨科，下个科室是内分泌。小儿科后去的是普外，学习了基本的缝合与打结，而且在手术台上拉过几次勾，本以为会害怕手术，可在台上的兴奋感和求知欲把恐惧赶的不见踪影。现在我已经可以独自熟练的缝合、拆线与换药。简单的石膏固定也可以胜任。
通过了这次实习经历，让我懂得医学本身作为一门关于治病救人的学科，其根本之目的应该是消除病人之病痛，而不应该纠结于学科门派等问题，西医的病症观念，求真务实的观念和中医整体观念，辨证论治的观念本应该是相互借鉴，互学互用，而不应该是划定界限，泾渭分明，通过在西医医院实习以后对于疾病病因和病理的切实了解，以及在中医医院实习体会到的中医关于人体的整体观念和辩证的观念，我感受到两者在临床上结合的巨大优势，两者在临床上结合的趋势在我所实习的医院业已体现，我也深深的体会到我们这个中西医结合专业的长处和优势，对自己以后的发展有了基本的方向有，对前途有了信心，也很怀念z这样一段美好的经历，鼓励我在以后的人生道路上前进，指引我人生发展的方向。
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