护理文书三级质量控制效果评价
护理文书三级质量控制效果评价
李艳【关键词】护理文书质量控制评价
【摘要】目的探讨护理文书三级质量控制的效果。方法对某院201*年7月1301份护理病历三级质量控制缺陷检出情况进行统计分析。结果（1）体温单、护理执行单是质控的重点；医嘱单是护理文书质控的难点。（2）三级质控护理文书的缺陷逐级降低，效果明显。结论三级质控是保障护理文书质量的有效体系，明确质控的重点和难点，是做好质量控制的关键。
【中图分类号】R197.323【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（201*）007-087-02
医疗和护理病历能够客观真实地记录患者疾病发生、发展、治疗转归的全过程。医疗护理病历是医疗护理质量的真实反映，也是教学、科研、医德、服务评价的依据，在医疗事件争议处理中也起到重要作用。为了提高护理文书的书写质量,我院护理部建立了三级护理文书质量控制体系，现对201*年7月586份病人出院的护理文书质量控制结果分析如下。1资料与方法
1.1按照《四川省护理文件书写规范(试行)》规定分别制定了体温单、医嘱单、护理记录单、医嘱执行单、手术护理记录单的质量控制标准。
1.2护理文书三级质量控制体系组成。病区一级质量控制员由护师以上责任组长担任，对所分管的病人护理文书进行环节质量控制；病区二级质量控制由年资较高的办公班担任，对病区护理文书进行二次质量控制；病案室设一名专职的副主任护师对全院护理文书进行终末质量控制。
1.3按病案号将7月份出院的病案提出，将各级质量控制记录，进行质控缺陷数据统计，采用SPSS12.0统计软件进行统计处理，计数资料的比较采用χ2检验。评价质量控制效果。2.结果
2.1201*年7月出院病历1301份，三级质量控制结果见（表1）体温单缺陷主要有：漏填入院方式、大小便次数、身高、体重、血压、出院时间,过敏试验结果未填、未按规定要求绘制生命体征等；执行单缺陷主要有：执行单有涂改不清洁、提前签字、漏签字等；护理记录单缺陷主要有：记录内容不连贯、记录不及时、内容不详细、护理与医生记录不一致、字迹潦草、不规范涂改等。医嘱单缺陷主要有：未及时处理医嘱、执行医嘱漏签名、立即执行医嘱不能按时完成等；手术记录单的缺陷主要有：字迹潦草不清、记录有涂改、术前评估皮肤项目漏填、术毕标本项目漏填等。表1护理文书三级质量控制缺陷率比较[例（%）]项目n一级质控二级质控三级质控χ2值P值
体温单1301186（14.30）15（1.15）6（0.46）371.4262＜0.05执行单1301161(12.38)32(2.46)6(0.46)253.3680＜0.05医嘱单130193(7.15)13(1.00)2(0.15)152.6493＜0.05护理记录单130174(5.69)29(2.23)14(1.08)55.4517＜0.05手术记录单13016(0.46)0(0.00)0(0.00)12.0742＜0.053、讨论分析
3.1护理文书质量控制的意义
护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映病人的病情变化和治疗情况,又为日后医疗护理纠纷提供直接的证据。因此,护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况[1]。由于护理人员没有像医生那样经过病历书写的基础训练，加之护理工作繁杂，任务重人员紧缺，护理人员重视不够等因素，使护理文书的书写质量存在着较多的缺陷，护理文书作为重要的客观资料，任何不规范、不属实、遗漏都可能使本应拥有的证据丧失，导致处于举证不能的困境，因此对护理文书的质量控制是非常有必要的。
3.2护理文书质量控制的现状护理文书的质量控制，随着人们的法律意识的提高越来越得到医院的重视，有的医院采取自控、互控，联控；更多的医院采取的是二级质控。护士长负责病区质控，病案室设人员负责终末质控。我院护理队伍低年资护士占了2／3。由于培训不够标准掌握不熟练，护理文书的缺陷相对较多，为了加强质量控制，也为了让更多的护理人员参与质控，我们采取了三级质控。
3.3护理文书三级质量控制体系的建立护理文书质量的高低取决于护理质量的管理方法是否有效[2],我院从201*年就开始建立了护理文书三级质量控制体系。设立的质量控制人员都是临床上责任心强，有丰富的临床经验的护士担任。一级质量控制交由病区各组的责任组长负责，因责任组长对本组的病人病情了解，对本组的护理工作也在掌控之中。最能发现问题，并能在第一时间进行修正。二级质量控制由各病区的办公班负责。办公班承担着医嘱的执行转抄、医嘱录入微机，办理病员出院等，接触病历的时间多，能将一级质量控制没有发现的护理文书缺陷杜绝并及时进行修正。避免了护理文书在病人出院后归档时对缺陷的修改，使护理文书失真。护理部在病案室设立了一名高职称的护理人员进行护理文书的终末质量控制，把好最后一道关。护理部统一护理文书质量控制标准，要求各级护理文书质量控制人员将检查出的问题进行记录，定期组织质量管理委员会讨论。制定相应措施，对一级质量控制和二级质量控制查出的问题要求立即进行纠正和整改，各科室还根据记录的信息对缺陷频率高的项目加以注意，对缺陷频率高的护士提出批评教育并加强培训。对终末质量控制查出的问题记录每月1号交护理部，护理部根据缺陷的内容分析是可弥补的缺陷，还是不可弥补的缺陷，可弥补的缺陷请当事本人到病案室修改，不可弥补的缺陷按性质作差错处理。与科室护理质量考核挂钩。对各级质量控制人员也有相应的责任要求和考核标准与小组和个人绩效挂钩。
3.4护理文书三级质量控制效果评价通过护理文书三级质量控制。收到了良好的效果。上述资料结果显示可以看出三级质量控制在1301份病案中，检查出的总缺陷数637处占49%。一级质量控制检查出的护理文书缺陷占了缺陷总数的81.66%。一级质量控制从环节上查堵了护理文书的大量漏洞。因此我们认为把一级质量控制交给责任组长来承担比交给护士长来承担更能起到作用，但护士长须加强管理，对质量控制效果进行评判分析督促整改措施的落实。资料结果显示二级质量控制杜绝了13.95%的护理文书缺陷。我院的办公护士相对固定，负责进行每日的医嘱转抄和录入记费、出院病历的整理等，要求出院时对每份病历进行二级质量控制，把漏洞尽量在病历不出科时就给予修正。资料结果显示三级质控最后4.39%的缺陷被查出，通过三级护理文书的质量控制，使护理文书的质量不断得到提高，终末质控查出的缺陷数量从报护理部的数据来看还不是很稳定但总体趋势是逐渐下降。说明三级护理文书的质量控制收到较好的效果。
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3.5三级质量控制的重点和难点
从资料显示上看一级质控检查出体温单和医嘱执行单上出现的缺陷最多，分析与体温单护士的记录较多。每天2-4次的体温绘制、病人的出入院时间、分娩、手术、转出、转入、出入量、引流量、敏试、体重等，体温绘制又是靠手工绘制，要达到标准有一定难度，各项目也易漏填。体温单在病历排序中是第一页，一级质量控制人员很容易发现体温单上的缺陷。医嘱执行单也是护士记录最多的。任何一项治疗都要签署日期时间和姓名，临床上因人员配置不到位，有些护理做完后正要签字，病人来叫立即要去处理，就会忘记签字，或者是怕忘记签字还未做就将字先签上，做的时候病人又拒绝。就出现涂改等。从资料显示医嘱单虽然查出的缺陷不多，但是一、二级质量控制重视不够，使到终末质量控制时医嘱单检出缺陷占了首位。主要是临时医嘱漏签名较多。分析原因可能是因为临时医嘱单护士记录频次较少，而长期医嘱是经过办公护士转抄后，治疗护士拿着执行单，执行治疗后立即签名，漏签的机遇要小些。临时医嘱需要执行护士直接在医嘱上签名，办公护士处理医嘱后告知治疗护士或写在一张临时的纸上交给治疗护士执行，治疗护士治疗任务多做完后就容易忘记签字，一、二级质量控制人员不是专职，把注意力放在了容易出现缺陷的地方。忽略了医嘱单的严格把关。4.对策
4.1加强对各级质量控制人员的培训，熟练掌握《四川省护理文件书写规范(试行)》要求的书写标准，对检查出的书写上的问题要进行分析处理。做好记录向护理部提供准确的信息以便总结存在的问题。护理部还要求科护士长随时抽查病区病历，护理部定期抽查归档病历，随时掌握护理文书的质量动态。将抽查质量的结果纳入个人考核成绩和护士长考核成绩中。
4.2科室文书管理不仅要有完善的质量控制体系,还要依赖于全体护理人员的质量意识和在质控环节上的自我管理[3]只有充分激发全体护理人员的工作热情,规范书写,加强培训,不断总结、归纳、完善护理文书质量标准,建立良好的奖罚机制,切实保障各项规章制度的落实执行,使护理文书质量控制管理做到全员性、民主性、规范性,才能保证护理文书质量的持续稳步提高。
扩展阅读：护理文书质量管理检查评价分析
201*年一季度护理文书质量检查评价分析（为样
本，九院旧的，未修改）
一、科室护理病历检查评分情况：附后。二、分析小结：
１、体温单、医嘱单：⑴无长期给药单科室：传染科、神经外科、产科、急诊科。⑵体温单上记录不全：老年科病人入院11天无大便记录；传染科8天无大便记录；理疗科5天无大便记录。⑶未执行医嘱或执行医嘱与开医嘱时间同步：大多数科室有此情况。⑷污染、破损、涂改：大多数科室存在该种情况。
2、病人入院评估表：主要为评估不全。
３、问题项目单：⑴护理问题不准确：心肾科、骨科、神经外科、产科。⑵护理问题无动态记录：老年科、呼吸科、消化科、儿内科。⑶护理问题类同：泌尿外科、胸外科、理疗科。⑷效果评价不完善或不准确：老年科、呼吸科、中医科、传染科、消化科、胸外科、腹外科、眼耳鼻喉科。
４、护理记录单：⑴护理措施未落实。⑵书写简化，书写语句不通顺，记录内容无连续性。⑶涂改⑷护士长未检查签名。⑸出院带药时间不具体。⑹护理诊断不确切。⑺未写周小结。⑻护理问题与措施不吻合。⑼病情好转无记录。⑽组长未签字。⑾术中用药未签字。
５、交班报告单：⑴护士长未签字。⑵生命体征记录不全。⑶护理记录上未体现晚间护理记录。⑷无12小时小结或24小时总结。⑸交班报告缺治疗措施。⑹报告病情顺序较乱。⑺未记出入量。⑻护理措施实施不够准确。⑼涂改多处。
6、质量：⑴出院病历排列顺序错误。⑵报告单张贴不准确。⑶破损、涂改。⑷眉栏填写不全。⑸书写内容不完整。⑹首页不全。⑺护士长未签字。⑻术前、术后访视没有生命体征。
三、改进措施：
1、护士长会议上通报，同时进行讨论分析。2、纳入科室综合质量管理。
3、按《护理质量考核实施细则》执行。4、交叉学习，取长补短，共同进步。5、护士长加强督促、检查，加大奖惩力度。6、护士长把好病历出科质量关。
护理部
201*年3月
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