201*年护理文书工作计划(1)
护理文书质控组201*年工作思路
201*年护理文书质控组在总结经验，巩固成果的基础上，围绕“简化护理文书，规范护理文书书写，提高优质护理服务”的总体目标不动摇，根据护理部提出的计划目标，开展护理文书各项质量控制工作。现特制订具体计划如下：一、修定护理文书标准
为提高优质护理服务，把病人真正还给病人，简化护理文书书写，护理部及文书质控组制定简化护理文书方案，统一考核标准。在检查过程中，检查者需将发现的问题在相应的栏内记录清楚，最后集体汇总与各科，各病区对护理文书存在的问题进行分析、整改与总结。二、加强在院病历质控
科内病历质控。每月由护理文书质控员对照标准逐项检查，将存在的问题分类记录在护理文书质控记录本中，并将问题和建议反馈给科室。质控员每月将检查的问题汇总科室护士长，护士长将不能解决的问题反馈予护理文书质控组，护理文书组将写出综合分析、整改及反馈。三、加强出院病历质控
科内质控，由办公护士整理病历，并对护理文书进行审核签名，最后交护士长审核，交信息科归档。
护理部质控。护理部及质控组成员不定期在信息科进行出院病历的终末质控，将发现的问题详细记录在质控本上，并用电话向相关科室反馈，每月进行文书质量综合分析。四、加强质控成员管理
每季度召开1次质控组成员会议，综合分析本季度护理文书取得的成绩，存在的问题及下一步的改进措施，对排名末3位的科室进行帮带对子的建立，分析问题制订整改计划，帮助提高护理文书书写质量。每半年对质控组成员考核1次，考核内容分2部分，一部分是客观题，即病历书写规范及评分标准。另一部分是主观题，包括个案护理病历分析、科内护理文书质控流程、对护理文书质量现状分析、如何提高护理文书质量等内容。五、加强全员知识学习
检查发现，护理书写体现了护士的专业化水平偏低、法律意识较淡漠等影响护理专业发展和护士整体素质的问题。护理部组织全院范围内的理论知识和相关法律知识学习，增强护士的法律意识，逐步提高护理文书的专业化水平。六、开展护理文书展评
每季度护理部对各病区护理文书执行比较规范，质量较高以及一些文书书写问题较突出的情况，进行汇总展评，以达到全院护理人员互相学习，取长补短的目的，不断提高和提升护理文书质量。护理文书质量组201*年工作计划分解
月份内容责任人1、制订护理文书质量考核标准2、全院护理文书书写考核标准解读护理部陶峰琴质控成员质控成员王素琴质控成员质控成员王素琴质控成员王素琴护理部王素琴质控成员护理部王素琴陶峰琴质控成员质控成员一月3、病区随机检查在院病人文书质量4、档案室抽查出院病人文书质量5、一月份文书检查情况汇总反馈二月三月1、病区随机检查在院病人文书质量2、档案室抽查出院病人文书质量3、二月份文书检查情况汇总反馈1、档案室抽查出院病人文书质量2、三月份文书检查情况汇总反馈3、一季度护理文书展评1、护理文书的问题汇总四月2、病区随机检查在院病人文书质量3、档案室抽查出院病人文书质量4、四月份文书检查情况汇总反馈1、对全院护士进行文书规范授课五2、病区随机检查在院病人文书质量月3、档案室抽查出院病人文书质量4、五月份文书检查情况汇总反馈1、病区随机检查在院病人文书质量王素琴质控成员质控成员王素琴护理部质控成员质控成员王素琴护理部质控成员质控成员王素琴质控成员质控成员王素琴护理部质控成员质控成员王素琴质控成员质控成员六月2、档案室抽查出院病人文书质量3、六月份文书检查情况汇总反馈4、二季度护理文书展评1、病区随机检查在院病人文书质量七月2、档案室抽查出院病人文书质量3、七月份文书检查情况汇总反馈4、上半年护理文书讲评1、病区随机检查在院病人文书质量八2、档案室抽查出院病人文书质量3、八月份文书检查情况汇总反馈1、病区随机检查在院病人文书质量2、档案室抽查出院病人文书质量3、九月份文书检查情况汇总反馈4、三季度护理文书展评1、档案室抽查出院病人文书质量2、病区随机检查在院病人文书质量3、十月份文书检查情况汇总反馈1、病区随机检查在院病人文书质量2、档案室抽查出院病人文书质量月九月十月月十一3、护理文书问题汇总反馈4、十一月份文书检查情况汇总反馈1、病区随机检查在院病人文书质量2、档案室抽查出院病人文书质量陶峰琴王素琴质控成员质控成员王素琴护理部护理部护理部十二月3、十二月份文书检查情况汇总反馈4、四季度护理文书质量讲评5、四季度护理文书展评6、制订下一年护理文书质量改进计划
扩展阅读：201*年护理文件书写小组工作计划1
绵竹市人民医院
护理文件书写管理小组计划
为了不断提高护理文件的书写质量，减少或杜决书写缺陷，确保护理文件的证据作用，制定计划如下：一.目标:
1.杜绝丙级病历
2.护理文件书甲级病历达到90%二.护理文件小组组织:组长：徐蓉
成员：黄大艳谭丽各科护士长及科质控员:
外一科：王庆蓉外二科：聂莉外三科：谭丽妇产科：何英骨科：梅桂燕五官科：刘德蓉内一科：田厚琴内二科：周红英内四科：吉丽娟儿科：文丽英手术室：罗俊蓉ICU：朱继雯三.保证措施
1、各科护士长具体负责本科运行病历、归档病历的质量控制，杜绝丙级病历。
2、病历一级质控由科质控员负责:科质控员负责本科室运行病历及出院病历的质量检查。对全科运行病历的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、规范性进行检查，发现问题，及时记录，及时整改，每份出院病历在出科前必须完成病历终末质控。
3、科质控员定期对科室护士进行护理文件书写培训，对科内新进护士、进修及实习生进行岗前培训。
4、二级质控由护士长负责：每月查看在架病历10份，必须把好质量关，进行检查评分，发现问题及时纠正，并将检查结果反馈至护理部。
5、三级质控由护理文件书写质控小组负责：每月检查各科归档病历5份，发现问题，及时反馈责任科室，立即整改。每季将检查结果分析、汇总，并在护理质量管理委员会上通报讲评，必要时下发持续质量整改通知书至科室限期整改。
6、每季度护理文件书写小组召开一次小组会议，收集各科意见，并组织讨论，整理后上交护理部，以达到护理文件书写质量持续改进。
7、四级质控由护理部负责：护理部负责制定护理文件书写质量管理制度、监控、评价、标准；每季组织护士长对全院运行及归档病历进行交叉检查一次，以落实全面管理及督查工作，并按护理文件书写质量评分、奖惩细则的规定予以相应奖惩。
8、每年年终进行一次病历展评，根据护理部规定给予一定奖惩。
护理文件书写管理小组201*年1月5日
护理文件书写管理制度
一、为了贯彻执行《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写基本规范》16、23、29、31条；省卫生厅《四川省护理文件书写规范（试行）》；绵竹市人民医院护理文件书写质量考核标准，不断提高护理文件的书写质量，减少或杜决书写缺陷，确保护理文件的证据作用，使之达到规范化、标准化。
二、建立健全护理重量管理组织，完善护理文件书写“三级”质量控制体系并定期开展工作。
护理文件书写质量四级质控体系
1、一级质控：科室质控员承担，负责本科室运行病历护理文件质量检查；对出科病历检查评分，以确保出科病历质量，达到甲级病历≥90％，杜绝丙级病历的发生；兼职质控人员必须服从护理文件书写组织的工作安排，参与全院护理文件书写质控工作，如遇特殊情况，科室可临时安排其他人员参加。
2、二级质控：由科护长承担，负责对各病区的运行病历、归档病历的质量抽查，每月抽查各临床科室的归档病历5份，进行检查评分。
运行病历每月检查一次，将检查结果反馈至护理部。3.三级质控：由护理文件书写小组承担，
3、四级质控：由护理部承担，负责制定护理文件书写质量管理制度、监控、评价、反馈及标准；对全院运行及归档病历进行全面管理及督查工作，每年组织护理文件展评一次；每月对护理文件书写质量进行评估，提出整改措施；并按护理文件书写质量评分、奖惩细则的规定予以奖惩，并纳入各科每月综合目标考核内容。护理文件书写质量检查标准及评分
检查者：年月日
项目各栏项填写正病历号姓名确40℃至42℃间项目填写正确T.P.R曲线绘制正确体温单（25分）T.P.R特殊标识绘制正确按要求测呼吸少于填写正确底栏各项填写正确页码填写正确页面长期转抄执行停止及时正确长期备用医嘱执行医嘱单（15分）临时医嘱执行及时临时备用医嘱执行药物过敏皮试结果标识时间具体字迹清楚签名无刮粘涂眉栏项目医嘱内容执行医嘱执行单（10分）长期医嘱执行单分类准时正确手术分娩转科及重整医嘱执行正确请假外出特殊用药医嘱停止等标识正确页码正确签名正规清晰可辩页面整洁无刮粘涂整洁医嘱体温10次正确正确及时正确正确正规准确确及23244431232222422112护理文件书写质量检查标准及评分
检查者：年月日项目眉栏项目记录内容正确姓名护理记录客观真实病情观察及时护理措施具体新入急诊一般手术病情稳定及护理病人记录频次正确2一般病人护理记录单（20分）特殊检查特殊治疗特殊用药输血病人记录及时正确7记尿有出量血院指压的导医嘱正确页面整洁无刮粘涂页码正确眉栏项目填写正确完整客观记录体现专科护理特点护理措施和效果记录正确8危重病人出入量记录准确有日间小结24h总结正确6危重病人护理记录单（30分）抢救病人病情变化抢救时间抢救措施记录及时正确2大手术病人当天重点记录及时正确高热病人病情变化护理措施正确特殊治疗特殊检查特殊用药输血病人记录及时正确7危重病人常见护理并发症和意外告知病人或家属2危重严密观察大手术后病人记录频次正确页码正确页面整洁无粘刮涂签名正规病历号232222322护理文件书写质量检查标准及评分（手术室）
检查者：年月日
项目有无手术护理记录单姓名手术护理记录内容不完整术前访视病人手术前查对病人记录正确手术前后观察备皮区皮肤体表皮肤压疮情况记录正确手术护理记录单（10分）术中出入量记录正确手术所用各种器械及敷料数量开体腔前后清点核对正确有记录手术包灭菌标识粘贴符合要求手术所用植入物灭菌标识粘贴符合要求手术标本送检记录准确器械护士巡回护士签名正规病历号丙级备注：乙级1112211绵竹市人民医院护理文件书写质量评分办法
1、护理文件书写质量标准总分为100分。其中体温单25分，医嘱及医嘱执行单25分，一般病人护理记录单20分，危重病人护理记录单30分。评价得分≥90分为甲级病历，≥75分＜90分为乙级病历，＜74分为丙级病历。
2、手术护理记录单单独评分。总分为10分，评价得分9分为甲级病历，89分为乙级病历，7分为丙级病历。扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣分。
3、进行护理文件质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）病历，经评分后未达到乙级病历要求的为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
附：单项否决
1、丙级病历：是指无体温单，无长期医嘱单和临时医嘱单，无医嘱执行单，无一般病人护理记录单，无危重病人护理记录单，有重要信息遗漏造成不良反应引起护理纠纷，死亡时间、抢救无记录；无手术护理记录单。
2、乙级病历：是指体温单缺页缺记录；长期医嘱单和临时医嘱单缺页；医嘱执行单缺页缺记录；一般病人护理记录单缺页缺记录；输血血型填写错误或漏填；危重、抢救、大手术严密观察病人未用危重病人护理记录单或缺页；护理重要措施遗漏造成不良后果；手术病人姓名、年龄、手术部位、手术名称错误。
护理文件书写质控员奖惩细则
1、护士长、护理文件书写质量管理小组组长认真履行职责，保质保量完成科室护理文件书写质量管理及督查工作，每月奖励200元。
2、科质控员认真履行职责，保质保量完成科室护理文件书写质量管理及督查工作，每月奖励200元。
3、护士长每月3日前将科室护理文件书写检查评价表上报给护理文件书写管理组组长，组长每月5日前将上月全院各科运行及终末病历检查评价表及各科护士长、科质控员在护理文件书写质量管理中的履职情况上报护理部，未按时上报每次扣奖50元。
4、护理部定期对科质控员、护士长、质控组检查的护理文件进行复核，如存在明显缺陷而质控员、护士长、质控组未查出的（指单项否决），每项扣10元。
5、护理部每月按时进行全院护理文件书写质量进行通报及奖罚，未按时通报每次扣奖100.00元。
6、奖惩标准：
6.1归档病历中护理文件书写质量缺陷奖惩；
6.1.1凡每次检查病区护理文件书写得分≥95分，奖励科室200.00元；6.1.2凡每次检查病区护理文件书写得分＞90分，奖励科室100.00元；6.1.3凡每次检查病区护理文件书写得分75～85分，不奖不惩；6.1.4凡每次检查病区护理文件书写得分＜75分或有单项否决为丙级病历的，扣科室200.00元，护士长50.00元。7、在架病历护理文件书写质量缺陷处罚：7.1检查运行病历护理文件书写（丙）有单项否决项目的，每处扣50.00元；
7.2检查运行病历护理文件书写（乙）有单项否决项目的，每处扣20.00元。
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《201*年护理文书工作计划(1)》
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