探索儿科护理病历缺陷与质量控制
探索儿科护理病历缺陷与质量控制
201*-4-1411:41【大中小】【我要纠错】
【摘要】目的：通过对儿科护理病历存在的缺陷和问题进行分析，提出相应质控措施，提高病历书写质量与水平。方法：总结归纳在架护理病历与质量检查中护理病历存在的缺陷与间题，从主、客观因素及法律意识等多方面分析产生原因，提出具有较强针对性、可操作的质量改进与控制措施，评价改进效果。结果：合格病历率显著提高。结论：不断总结分析护理病历的缺陷，建立和落实各项改进、控制措施是保证护理病历质量的必须方法。
【关键词】儿科护理；病历；缺陷；质量
护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，是衡量医院护理质量的重要依据，也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律性文件。
儿科护理病历是护士对住院患儿身心护理的系统记录和总结医学教，
为探讨有效控制和提高护理病历书写质量的方法，使护理病历成为切实反映住院患儿病情动态变化和护理工作质量的依据。
1.护理病历存在的缺陷
1.1人院评估不准确、不全面。儿童特别是婴幼儿语言表述能力欠缺，不能清楚描述症状与不适，责任护士如不能认真仔细进行查体，对有无皮肤、猫膜破损、功能异常、先天畸形以及临床表现等做全身检查而草草评估一下，则易遗漏现存和潜在的护理问题。特别是非专科情况，易因忽视而填写不正确，或出现评估判断与实测数据相矛盾。
1.2护理记录不够具体、详细、重点不突出。
1.2.1记录不具体欠详细。如新人院患儿躯干或面部有皮疹，入院记录未详细描述皮疹的形态、特点、皮疹范围等，此后记录“皮疹较前无明显变化”，则记录无意义，未能反映皮疹情况；对腹泻患儿大便的性质或准确次数或有无脱水表现记录不清；还有的同类病人记录雷同，不能体现个患特点。
1.2.2记录重点不突出，缺乏专科护理特点。有的护理病历从记录中甚至看不出是何专科的病人：肺炎患儿记录了精神、哺乳及面色、睡眠情况以及吸氧情况，而对须重点观察的咳嗽、痰液情况却记录不详；普外科病人对有无腹痛腹胀及其部位、性质等专科情况记录不具体。有的对观察、处理经过流水帐式记录。
2.原因分析
2.1对书写的必要性认识不足。认为医嘱必须执行，护士做的工作则可记可不记，或者多做少记；认为治疗护理工作是主要任务，而病历记录是额外负担。
2.2法律意识淡薄，对记录的重要性认识不足。未认识真实完整的记录是我们所做工作的最可靠最有力的证据；未认识作为病案中重要的信息载体其真实性是第一位的，原始资料失真，一旦发生医疗纠纷难以为证闭。随意涂改将使记录的可信度大打折扣，尤其是一些关键字句或数字的涂改，如体温38.9～C改为37.9℃、引流量、出血量150d改为250d，而意识“清醒”改为“模糊”，容易给人以企图改变或隐瞒信息的印象。
2.3工作量大，无暇书写。有资料显示，81%的护士表示无时间记录。有的病区满负荷甚至超负荷的工作使护士没有时间及时、详细书写，只能在工作完成后填写，致使责任护士为写护理病历须延迟下班有的达一小时以上。且随时记录难以做到。
2.4勤于动手、疏于动脑。多年的功能制护理习惯使相当一部分护士不愿多思考去主动分析：病人存在哪些护理问题，采取何种护理措施更有利于病人康复，效果如何？而是满足于被动执行医嘱，完成任务；或以工作忙、没时间为籍口，潦草、简单、主观填写。
3.提高病历书写质量的措施
3.1强化护理人员的法律意识、证据意识。护理部与护士长要通过多种形式的培训，使全体护士充分认识护理记录的重要性，认识其是反映医疗护理的科学严谨以及医护人员的高度责任心的有力书证，是护理工作的完整体现，是举证责任倒置的重要依据，未记载的护理工作可视为没有提供，因而一定要“写好我做的、做好我写的”。
3.2加强学习，掌握正确书写方法。（1）组织全体护士认真学习《病历书写规范》的有关内容，逐字逐句理解和记忆；熟练掌握和运用护理程序，提高各级护理人员观察、分析、解决问题的能力。（2）举办护理病历展览，为临床各科互相观摩学习、取长补短提供机会。同时通过在展览的护理病历上直接进行点评，使护士们较为直观的了解自己所写的护理病历存在哪些问题和缺陷。展览结束后再在全院护理专题讲座对护理病历书写中应注意的问题进行综合讲解，使护士们明确应如何运用护理程序，真实、客观的体现病人的病情动态变化和护理措施与效果。（3）制定各专科护理病历模板，为临床护士提供较为直观的参照借鉴范本。（4）护士长随时检查指导，帮助护士在实践中不断提高书写水平。
3.3不断改进、完善护理病历书写标准。我院护理部根据卫生部《病历书写规范》和儿童医院特点，制定了“河北省儿童医院护理病历规范书写要求（暂行）”下发至各科，针对执行中遇到的问题做出具体规定。
护理病历记录频次（一般护理病历）：根据儿童病人多为急性病，病情变化快、周转快的特点；内科新人、外科手术、及有病情特殊变化的一级护理病人，每班至少记录1次，连记3d，如病情比较平稳改为每日记录1次，择期手术病人手术前若病情无特殊变化可23d记录1次，病情平稳处于恢复期的二、三级护理病人可23d记录一次，直至出院。特殊长期住院且病情平稳病人可一周记录1次。
3.4建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的三层四重质量控制与持续改进。部和病案室共同对出院病历进行检查，对护理病历及各种护理文件进行终末质量控制。
通过上述改进与质控措施，我院护理人员的法律意识和书写水平均有较大提高，护理病历合格率显著提高。护理病历规范化是一项严肃、重要、艰巨的系统工程，我们需采取多方面措施促进其质量的提高，运用PDCA循环等科学管理方法，不断发现问题、分析问题、解决问题，持续改进逐渐完善，不断提高病历质量，使其真正成为护理质量、教学、科研的有价值资料及保护护患双方合法权益的可靠依据。
扩展阅读：外科护理职称论文题目选题参考
吉考科技专业从事论文数据服务外科护理职称论文题目选题参考
1.浅谈普外科护理查房
2.普外科护理临床带教体会3.现代外科护理的要求及重要性
4.外科护理学病例分析模拟护理程序教学体会5.颅脑外科护理诊断命名探讨
6.改善外科护理服务质量的建议和措施7.战伤外科护理进展
8.外科护理学《乳腺癌病人的护理》说课稿9.“心胸外科护理专题”征文通知
10.护理评估评价标准在外科护理中的应用体会11.神经外科护理病历质量分析及干预措施12.外科护理学期末考试试卷分析与评价13.外科护理学项目教学设计与思考
14.外科护理管理与有效预防医院感染分析15.泌尿外科护理特点及病人心理特点分析16.脑外科护理实习带教体会17.外科护理交班报告的书写
18.外科整体护理病历中常见问题分析
19.对普外科护理实习生加强法律法规教育的作用研究20.综合性外科病房护理安全隐患及防范对策21.整体护理在普外科病房的实施方案22.颅脑外科术后引流的护理
23.多媒体课件在泌尿外科护理教学中的应用24.以CLEN为导向的外科护理课程改革效果观察25.胸心外科护理专业实习生带教体会
26.人民护士的凯歌记北京市宣武医院神经外科护理小组的先进事迹
27.普外科专科护理质量提高方法探讨
28.寄予仿真医院外科护理模拟情景教学效果初探29.全科护理杂志
30.肛肠外科护士健康教育的培训与实施
31.护士分层分组管理模式在外科病房护理管理中的应用32.压疮风险预警报告表在普外科护理质量管理中的应用研究33.泌尿外科管道护理质量标准的制订与应用
1吉考科技专业从事论文数据服务34.“教、学、做”一体化教学模式在外科护理学教学中的应用35.神经外科专科护士的培训与探讨
36.神经外科护士专业理论知识继续教育途径探讨37.神经外科基本护理的工作效果分析38.骨科护理常见问题分析及对策
39.基于临床病案的外科护理学实验实训教学与考核体系研究与实践
40.优质护理服务在儿科护理工作中的应用41.优质护理服务在精神科护理中的应用42.护理质控小组在科室护理管理中的作用
43.神经外科监护室带教护理实习生面临的问题及对策44.有关内、外科临床护理教学几个问题的探讨45.管道护理流程图在心胸外科住院患者中的应用46.质控小组在科室护理工作中的作用47.开展优质护理服务的效果48.儿科护理
49.科室护理查房质量分析
50.临床科室护理管理核心制度执行情况分析与讨论51.卫生棉条在神经外科大便失禁护理中的应用52.运用TISS
53.骨科护理记录模板的应用及体会54.儿科护理记录单的规范书写方法55.科室护理管理组织体系的建立及意义56.浅谈精神科护理查房
57.科室护理质控小组的建立和应用
58.神经外科一级质量控制标准化管理模式的探讨59.提高精神科护理业务查房质量的体会
60.安全标识降低普外科导管护理操作不良事件的效果61.消化科护理记录存在的问题及对策62.护理程序在骨科护理教学查房中的应用
63.心胸外科住院患者导管滑脱危险度评估表的设计与应用64.提高护生普外科常用护理操作技能的实践体会65.儿科护理知识问答
66.急诊科护理人员分层次专科培训的方法及效果分析67.优质护理服务在中医康复科护理中的应用68.口腔科护理学
69.新生儿科护理安全因素分析及防范对策
2吉考科技专业从事论文数据服务70.急诊科护理管理与质量控制71.儿科护理病历缺陷分析与质量控制72.儿科护理学
73.心脏外科重症监护病房护士床边交接班的规范化管理74.谈健康教育在儿科护理中的重要性75.泌尿外科管道的护理
76.浅谈科室护理目标层级管理77.护理教学查房的流程与技巧
78.医用臭氧熏蒸治疗慢性外科感染38例护理体会79.胃肠外科病种护理质量评价指标体系的研制80.急诊科护理文书存在的问题及对策81.急诊科护理人员配置研究
82.影响神经外科临床护理教学的因素及对策83.浅谈如何做好口腔科护理工作
84.护理质量持续改进在急诊科护理管理中的应用85.循证护理干预在精神科护理工作中的应用86.脑外科病房常见护理风险因素分析及对策87.骨科护理的安全隐患及人性化护理的探讨
88.神经外科ICU护士慎独精神的重要性和管理对策89.护理安全管理在急诊科的应用90.护士长如何做好新入科护士的培训
91.《时间管理手册》在泌尿外科护士长管理工作中的应用92.儿科护理应急预案演练在学生实习前培训中的应用93.儿科护士的沟通技巧
3友情提示：本文中关于《探索儿科护理病历缺陷与质量控制》给出的范例仅供您参考拓展思维使用，探索儿科护理病历缺陷与质量控制：该篇文章建议您自主创作。
来源：网络整理 免责声明：本文仅限学习分享，如产生版权问题，请联系我们及时删除。
《探索儿科护理病历缺陷与质量控制》
由互联网用户整理提供,转载分享请保留原作者信息,谢谢!
http://m.bsmz.net/gongwen/603283.html
- 上一篇：质控工作计划