301医院泌外进修日记——腹腔镜下肾脏部分切除术观摩体会
301医院泌外进修日记腹腔镜下肾脏部分切除术观摩体会
今日观看了张旭教授大弟子－马鑫副主任医师腹腔镜下右部分切除术的手术全过程，手术非常精彩，上次与马鑫见面还是两年前，当时其刚开始临床工作。今日相见，其腹腔镜技术的飞速进步，令人吃惊，故将手术全程和体会记录下来与大家分享。
患者一般资料：女，65岁，肿瘤位于右肾背侧，直径约3cm，呈外向型生长，未侵犯集合系统。
手术具体过程：
1、制备腹膜后操作空间，采用三通道（A：腋后线12肋下，B：腋
前线肋缘下，C:腋中线髂嵴上）。清理腹膜后脂肪，辨认腰大肌、腹膜反折和肾周筋膜等解剖标志。
2、纵行剪开肾周筋膜和脂肪囊，沿肾实质表面钝性和锐性相结合分
离肾实质和肾周脂肪之间的间隙，所有粘连用超声刀锐性切割，充分显露肿瘤和周围肾实质。
3、在腰大肌和肾脏背侧的脂肪囊之间尽量用超声刀锐性分离肾门处
脂肪组织，循肾动脉的搏动打开血管鞘，直角钳充分游离暴露肾动脉，“bulldog”血管夹阻断肾动脉
4、距离瘤体边缘0.5cm从正常肾实质切割，完整切除肿瘤，切缘血
管用双击电凝予以控制，术中切缘干净，肾集合系统完整。
5、用2－0乔线“8”字缝合肾实质缺损处，基底部不留死腔，缝合
共三针。
6、移走“bulldog”血管夹，恢复肾脏血供。降低气腹压力至3mmHg，
确认肾脏创面无活动性出血。将一块止血纱布覆盖在肾脏创缘处，表喷止血胶预防术后出血。7、标本袋取出标本，腹膜后置橡皮引流管1根，关闭皮肤切口，术
毕。术中肾脏血管阻断时间24分钟，手术时间70分钟。
手术体会：
1、建立腹膜后腔后一定要先清除腹膜后脂肪，完全暴露解剖标志，切勿单刀直
入，直接打开肾周筋膜。
2、在手术过程中一般左手拿双击电凝，右手持超声刀，双手配合，方便止血可
获得满意手术视野。
3、肾周脂肪的切除，肾周粘连的切割尽可能采取锐性切割。
4、分离肾动脉时，初学者最后在接近肾门处改用用吸引器杆分离，分离清除后
再用超声刀切割周围的纤维组织。
5、阻断肾动脉前，最好用超声刀和电凝在预切除肿瘤缘电凝一周，这样不仅可
获得标志线，同时减少缺血时间。
6、缝合肾脏创缘时，因此时阻断了肾动脉，肾脏较为松软，打结时切勿过紧，
否则术后会因供血恢复，缝线的切割再出血，甚至导致严重后果。
扩展阅读：腹腔镜下肾切除术
全麻气管插管，患者取侧卧位，患侧在上。在腋中线髂骨上方二横指处选择第一作穿刺孔腹腔镜导入孔，先切开皮肤1.5cm，钝性分离肌肉至腰背筋膜，用一根硅胶管系一只手套塞入，用注射器向手套内注入400～500ml空气，保留5min已达到止血和分离的目的，样就在腹膜后制造了一个人工腔隙。取出手套后放入一个10mm的trochar，放入腹腔镜，再分别在腋和腋后线腹腔镜导入孔稍上方用5mm，10mm的trochar穿刺，在其下方再放入一个5mm的trochar。放入腹腔镜，进入腹膜后腔隙后，首先分离背侧，找到腰肌，然后向前分离打开Gerota氏筋膜找到肾脏并游离。在肾下极水平分离找到输尿管，沿输尿管向上游离至肾盂，在肾门处将肾动静脉仔细分离出来，血管及输尿管用钛夹重复钳闭后剪断，将肾脏装入标本袋中，扩张器撑开切口，取出肾脏［1］。3术前准备3.1术前访视术前一日巡回护士到病房，阅读病历，访视病人，向病人介绍手术，麻醉及与手术有关的注意事项，使病人了解进入手术室后及麻醉前病人应配合的注意事项，减轻病人的恐惧心理和家属的不安，以取得病人及家属的理解和配合。3.2器械与物品的准备3.2.1一般器械包括普通器械、腹腔镜下手术器械和开腹器械。除一次性物品外，所有能够高温高压的器械均需高温高压灭菌。3.2.2特殊器械腹腔镜仪器，30度腹腔镜镜头，超声刀，腹腔镜下切割缝合器，单极电凝，连发钛夹钳，标本袋（手套或引流袋），碘伏棉球（防雾）。3.2.3手术间的准备术前一日将仪器推至病人头端的左右两侧，并检查仪器性能，以保证正常使用。准备翻身架，体位垫，导尿用物。4术中配合4.1巡回护士配合4.1.1建立静脉通道用20G套管针建立一条外周静脉通道和一条中心静脉通道，在全身麻醉下实施导尿。4.1.2体位侧卧位，患侧在上，安置好翻身架，用体位垫将病人安置的最为舒适，肩垫垫好，头圈放好。除手术区域外，尽量减少病人躯体暴露。
4.1.3术中观察严密观察病人生命体征变化，密切观察手术进程，做好充分的中转开腹的应急准备。观察腹腔镜系统工作情况，随时解决发生的一切问题，排除一切障碍，使手术顺利进行。
4.2器械护士的配合
4.2.1器械台的准备铺2个无菌台，1个为腹腔镜下手术使用，1个备中转开腹使用。与巡回护士常规清点器械和敷料。整理腹腔镜器械，检查器械是否好用，并将tracer均设为关闭状态。
4.2.2切口及穿刺点配合在腋中线髂骨上方两横指处切一个1.5cm的切口，放入第一个10mmtrochar，再依次放入其余3个trochar，放入腹腔镜进行探查。
4.2.3腹腔镜下操作配合术者右手使用超声刀，左手使用腹腔镜分离钳分离肾组织，游离输尿管，肾静脉和肾动脉，输尿管和肾动脉及小的血管分支可用连发钛夹夹闭，肾静脉可用腹腔镜下切割缝合器分离或者用丝线结扎剪断。器械护士要将每一件器械以最佳使用状态递给术者。肾切下后，递标本袋，将标本装入袋中，递扩张棒将标本取出。放入引流管，清点器械与敷料，放出残余的二氧化碳气，关闭穿刺切口。5体会
腹腔镜下肾脏切除与开腹手术相比，具有手术创伤小、出血少、恢复快，术后第一天即可下地活动，3～5天即可出院的特点。手术要求精度高，医护配合要默契，技术操作要熟练。器械护士必须要熟悉肾脏解剖，掌握每件器械的名称、功能及正确的安装与使用方法，以保证手术器械的及时、准确传递，缩短手术时间。器械护士常规铺2个无菌台，以备中转手术之用。一旦遇到腹腔镜下不能控制的出血时，器械护士与巡回护士必须迅速配合手术医生紧急切开止血，要求在2min内完成，以免延误止血与抢救。经腹入路腹腔镜肾切除术可取仰卧位或侧卧位［2］，患者先取仰卧位注气再转为侧卧位，可能是套管置入安全的方式，但此法较繁琐，我们发现侧卧位注气也较易操作，因此，我们还是采取侧卧位的腹膜后肾切除术
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