第三季度医疗安全(不良)事件总结分析
201*年三季度医疗安全（不良）事件总结
201*年三季度医疗安全（不良）事件合计上报58例，事件由19个科室报告。报告及时、报告效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。一、事件统计分析
本季度合计上报58例，全部由临床科室上报，具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为疼痛康复科科，报告10例，其次为神经外科、肿瘤科，报告7例。这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
201*年第三季度医疗安全不良事件上报科室分布表感染科,1呼吸内科,1消化内分泌科,1泌尿外科,1产科,2儿科,2中医肛肠科,2肾内血液科,3妇科,3心内科,3急诊科,3骨科脊柱组,1肝胆外科,1胃肠外科,1疼痛康神经外肿瘤科,7胸心外科,4中心ICU,5
图1
本季度7月上报29例，8月上报12例，9月上报17例，具体月度上报情况见图2，7月份上报数量较多，可能与医务部多次针对不良事件上报制度开展培训学习有关，8、9月份上报数量较7月份明显降低，可能与医院7月份狠抓医疗质量后得到改善有关。加强
培训学习，增强大家主动报告意识，鼓励大家积极上报，最终才能达到防范不良后果，持续整改，提高医疗质量的目的。
201*年三季度医疗安全不良事件上报月度统计表3025201*10507月8月9月121729图2
本季度医疗安全（不良）事件根据报告的类型分为10类，详见图3。报告前三位的是药物事件、医患沟通事件、跌倒事件和医疗处置事件，分别报告19、8、4例。报告类型区别难度较大，汇总的不良事件有些属于其他职能部门主管，出现这种情况的原因在于：一、医疗安全（不良）事件包括范围广，与护理不良事件、药物不良事件、医疗器械不良事件、院感不良事件等有交叉；二、各职能部门未统一报告流程；三、报告人未分类报告给相关职能部门。
201*年第三季度医疗安全不良事件类型汇总管路,1伤害,1公共设施安全,2标本或报告,2药物事件,19医疗处置,4设备,1跌倒,4医患沟通,8其他事件,16
图3
二、事件原因分析
201*年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件）已完成报告的个例原因分析、处理、评价持续改进情况，在此，只针对发生较多、特殊的医疗（安全）不良事件进行分析。
（一）医疗差错事件原因分析
本季度报告的药物事件19例，全部发生在临床科室。事件产生的主要原因：1、患者突发对药物或血液制品过敏；2、医务人员
对药物过敏不够重视。（二）医患沟通事件分析
本季度报告的医患沟通事件8例，主要原因：1、医务人员缺乏医患沟通技巧；2、医务人员解释不清；3、医患沟通告知内容不完整。
（三）医疗处置和跌倒事件分析
本季度报告的医疗处置和跌倒事件4例，事件产生的主要原因：1.医务人员责任心不够；2.医疗过程不严谨；3.患者自我保护意识不强；4、科室对患者及家属加强防跌倒教育不足；5、患者防跌倒意识不强。三、整改意见
个例持续改进措施见201*年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件）。综合分析，提出几点重要的整改意见：
（一）不良事件报告管理方面
1.科主任加强科内人员培训，负责完成科室每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；
2.职能部门采取多种方式鼓励大家上报，医务部对各科资料管理员做了相关培训，资料管理员负责协助科主任、护士长完成科内培训；
3.职能部门应当统一报告流程，内网专栏报告类别应当齐全，强调报告人员分类报告。（二）不良事件报告内容方面
1.加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；
2.落实辅助检查查对制度、报告审核发放制度、辅助检查操作规范，加强检查过程管理；
3.加强医嘱管理制度及流程的培训及督查，落实医嘱核查正确执行；
4.加强授权委托、入院须知、入院宣教、知情同意的执行监管，防范不良事件的发生；
5.加强医患沟通技巧培训，减少因沟通产生医疗纠纷；6.加强护理操作常规培训，增强护理操作既能。
医务部201*年10月10日
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201*年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析
医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。
一、第二季度医疗安全（不良）事件上报情况统计如下：科室不良事件事件发生对病人事后采取科室持续改进例数类别/级别家的影响措施措施妇产科非预期事剖宫产术后，膀立即会诊，复查B严密观察产程，避免宫2件、医疗处胱后血肿致血超，输血，抗感染，口开全后进行剖宫产事件尿、贫血，延长动态观察血肿变手术。Ⅱ级患者住院时间，化，血球计数，血增加患者病痛及压，尿量等变化经济负担非预期事腰椎椎管内感进行相关检查，请麻醉操作过程中严格件、医疗处染，增加患者病会诊，转外二科局执行无菌操作，结束后事件痛，延长住院时部减压引流治疗及时拔出麻醉管，交代Ⅱ级间。患者局部保持通风，注意个人卫生。外一科医疗处静脉切开取出血立即采取对症治拔出留针后应仔细2事件、Ⅲ级栓，给患者造成疗，静脉切开去除检查，留针是否完轻度伤害。静脉血栓，治愈出整，并让患者及家属确院认。管路事件、导尿管堵塞，导立即更换导尿管后加强对留导尿管等Ⅲ级致患者膀胱区疼导尿管通畅，膀胱特殊病人的巡视次数，痛区胀痛缓解及时发现并处理病情变化。手麻科麻醉事件、未造成伤害，但立即准备气管插管加强科室人员对麻醉2Ⅳ级存在潜在的危险的相关器械。术前、术中患者的评估麻醉事件、未造成伤害，但立即准备吸痰管及监测知识的培训。Ⅳ级存在潜在的风险急诊科医疗处目前未造成伤害立即停止X线检查加强科室工作人员责3事件、Ⅳ级任心，应详细询问患者病史，以防造成无法挽回的错误。医疗设备因停电未能及时立即报告医院后认真贯彻落实医院“停事件、Ⅳ级检查，耽误患者勤，启动停电应急电”等突发事件的应急诊治时间预案，向患者及家方案，做好应对措施。属解释，尽早安排检查医疗处漏诊，延误患者给予免费复查X加强对病人严格查体，事件、Ⅲ级诊治片。防止漏诊，给患者造成不必要的医疗伤害
内二科知情同意事件、Ⅳ级随时向患者及家属交代病情，取得患者及家属的信任和理解知情同意无伤害，但侵犯及时向患者交代病事件、Ⅳ级了患者对病情的情，取的患者理解知情权和同意，重新签知情同意书医疗处未造成伤害由上级医师指导，事件、Ⅳ级重新进行查体，重新书写病历外二科医疗处患者出现并发症给予全力抢救，并事件、患者抢救无效死亡。向患者及家属交代不满事件、病情变化的原因。医疗沟通事件Ⅰ级非预期事件Ⅳ级手术切口清创、二期缝合，延长住院时间，增加患者经济负担未造成伤害无伤害认真学习并落实知情告知制度3认真学习落实知情告知制度加强专业学习，提高专业技术水平加强科室人员的培训学习，认真做好术前手术风险评估，术中严格认真操作，严格掌握手术适应症。总结经验教训，预防术中、术后并发症的出现。完善术前准备，选择合适手术时机，合理选择抗菌药物，加强植入物、手术环境消毒加强科室人员责任心，改善服务态度，加强业务学习及技术操作的熟练性。2儿科患者不满事件、Ⅳ级检验科标本丢失事件、Ⅲ级耽误患者检查立即为患者做了相应了处理，切口清创，换药，二期缝合，治愈出院有护士长及科主任亲自向患者交代病情，病因，请外科会诊，请医院主管医患沟通副院长进行调节，处理，为患者更换主管医生。退还病人检验费用认真落实查对制度，加强责任心，杜绝此类事件发生。立即整改提高每一位职工的责任心。11放射科公共设施CT室大门未关严事件、Ⅲ级致使候诊区病人受到辐射患者不满未造成伤害事件、Ⅳ级感染科患者不满有加重病情的潜事件、Ⅳ级在伤害2安抚患者情绪，做加强科室人员管理，改好解释工作善服务态度给患者道歉，急事加强责任心，改善服务处理病情变化态度，提高业务水平
其他事件Ⅳ级未造成伤害立即整改科室人员认真学习并落实病历书写及医疗文件管理制度加强责任心，加强业务技术水平3医疗处未造成明显伤害事件、Ⅳ级功能科医疗处未造成伤害事件、Ⅳ级医疗处漏诊，耽误患者事件、Ⅲ级病情医疗处未造成明显伤事件、Ⅳ级害，但是提供了错误数据，影响了诊断。口腔科知情同意侵犯患者知情事件、Ⅳ级权，未造成伤害立即整改立即重新审核，重加强科室人员的责任新发放正确报告单心，认真执行核心制度请高年资医师复查加强年轻医生专业培该患者，出具正确训，逐步提高业务水平报告单立即复查，重新出加强科室人员责任心，具正确报告单杜绝此类事件的发生加强知情告知制度的落实，加强医疗技术及安全的管理。其他事件、丢失患者病历，给患者道歉，自己加强医生责任心教育，Ⅳ级无法了解既往诊给患者买病历本，治情况记录当前治疗情况其他事件、未造成明显伤害立即重新书写病历加强科室人员责任心Ⅳ级补签知情同意书
二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：
第二季度我院医医务科共接到医疗不良事件27起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:
一未能严格执行十四项核心制度。例如：1.内二科、口腔科的知情告知事件是，是典型的违反知情告知制度；2，感染科的其他事件是未落实好病历书写及医疗文件管理制度造成的。
二服务态度不好。例如放射科、感染科、儿科的患者不满意事件，均能发现部分医务工作者服务态度差，医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到，未能急病人所急、想病人所想。
三医护人员责任心不强。特别是检验科的标本丢失事件，放射科的公共设施事件、急诊科的医疗处事件等从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。
四医护人员业务水平有待进一步提高。功能科的医疗处事件，内二科的医疗处事件部分是由于年轻医师技术不过硬导致。妇产科的非预期事件、外二科非预期事件、医疗处事件再次提现了对术前手术风险评估不足，预防术中、术后并发症的经验不足。上述事件说明医护人员业务水平需进一步提高，特别是加强危急重症的学习。
针对上述问题，采取以下整改措施：
一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，
及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。
三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。
四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。
五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施到位
201*年7月6日
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