四季度不良事件总结
201*年度第四季度不良事件总结
全院对不良事件的发生对医疗质量的影响有了更深刻的认识，亳州市人民医院于二O一二年八月二十九日印发了《亳州市人民医院医疗安全不良事件报告制度的通知》，随着制度的下发，全院对不良事件的预防、发生以及上报应对处理工作有了进一步的强化。第四季度全院医疗不良事件发生31件，具体如下：
消化科6件血透室2件心胸外科1件儿科3件感染科6件血液科4件妇科3件康复科2件普内科1件普外二科1件药剂科1件检验科1件根据不良事件的发生原因及类型综合分析：
医疗：主要涉及输血事件、治疗错误（患者、部位、器材、剂量等选择错误、不认真查对事件）。
护理：基础护理事件、输液反应、管路事件、医疗技术检查事件（护士弄错标本）。
感染相关：医疗安全事件（针刺等）。其发生的根本原因在于：
一未能严格执行十三项核心制度。
二医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度不好。三医护人员业务水平有待进一步提高。
针对上述问题，采取以下整改措施：
一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。
三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。
四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，
诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。
医务部201*.1.6
扩展阅读：201*年护理不良事件总结分析
201*年护理不良事件事件总结分析
未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况：
（一）本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、
漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。具体统计如下：
1、本年度护理不良事件分析图表：
一季度二季度三季度四季度压疮跌倒投诉管道锐器输液输血漏用错用其他脱落伤反应反应药药合计与占比2、
本年度护理不良事件季分析图表：
201*年1-12月不良事件统计
90807060504030201*0一季度二季度三季度四季度第一季度第二季度第三季度第四季度3、本年度护理不良事件类型分析图表：
201*年1-12月护理不良事件类型统计
100806040200第一季度第三季度东部西部北部
（二）、201*年各科室护理不良事件上报情况：
内一科：内二科：内三科：外一科：外二科：外三科：妇产科：儿科：急诊儿科：手术室：供应室：ICU：血透室：如图：
100806040200第一季度第三季度东部西部北部
二、护理不良事件原因分析：
1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。
3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。
4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。
5、输血反应详见输血科分析报告（附后）。
6、输液反应详见药事管理委员会分析报告（附后）。
7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告（附后）。三、改进措施：
1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。
2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。
3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。
5、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。
护理部
201*年月
附表：安岳县第三人民医院护理不良事件统计表
安岳县第三人民医院护理不良事件统计表
201*年1-12月
序号科室事件名称112345678910111213内一科内二科内三科外一科外二科外三科妇产科儿科急诊科手术室ICU供应室血透室合计
月份23456789101112合计
安岳县第三人民医院护理不良事件明细报表（201*年1月-12月）
编号12345678910111213科室内一科患者姓名性别年龄住院号诊断内二科内三科外一科外二科外三科妇产科儿科急诊科手术室ICU供应室血透室不良事件类型发生时间报告时间报告人
安岳县第三人民医院不良事件统计表
科室201*年月压疮坠床烫伤自杀静脉错发漏用护理管道输液输血错用药药投诉脱落反应反应院外难免跌倒药带入压疮锐器其他伤科室病员数外一科外二科外三科内一科内二科内三科妇产科儿科手术室急诊科供应室ICU全院合计
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