ICU医院感染目标性监测SOP
江苏省医院感染控制标准操作规程（SOP）文件名称：ICU医院感染目标性监测SOP持有部门：医院感染管理科护理部医务处ICU制定者：制定日期：执行日期：审核者：审核日期：版次：文件编号：核准者：核准日期：文件页数：文件性质：普通限制一、监测对象被监测患者必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染，感染日期为转出ICU日期。二、监测方法1．前期准备工作：监测开始前向微生物室及ICU主任说明监测的意义和方法，取得支持与配合；对被监测科室和参与监测的医务人员进行相关培训，使其掌握正确的监测方法。2．医院感染监测方法：2.1医院感染专职人员每日到被监测ICU跟踪观察监测患者，重点观察使用某些高危器械的情况、医院感染发生情况、病原微生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况。2.2医院感染病例发现方法：医院感染专职人员应持续观察每位ICU监测患者（患者转出后继续跟踪调查48小时），查看病情记录、检验报告、护理记录、体温单等，向医生、护士了解患者情况，重点关注留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者，并在此基础上做好或检查以下表格的登记工作。①ICU患者发生感染时填写“医院感染病例登记表”（见附件1）。②每周根据“ICU监测患者临床病情分类标准及分值”（见附件3）对正住在ICU患者进行临床病情等级评定，并记录于“月度ICU患者各危险等级人数表”（见附件4）③定期检查“ICU患者日志”（见附件2）登记情况，避免遗漏。2.3ICU护士每日晨8时（或午夜12时）登记“ICU患者日志”（见附件2）；密切观察患者病情变化。2.4ICU医生掌握正确使用导管指征、方法；在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本，并选择合理的治疗方案。3．监测资料的整理、汇总及分析数据资料的整理、汇总及分析应专人负责，每日核实数据资料，如发现数据缺失，及时查找原因，并采取措施，逐步完善监测方法；每3个月对监测指标进行汇总小结，以便发现问题，不断提高数据收集的准确性。汇总分析应包括如下监测数据指标：⑴器械使用率：尿道插管患者日数动静脉插管日数动静脉插管应用率(‰)=×1000累计患者住院日数使用呼吸机日数呼吸机应用率(‰)=×1000累计患者住院日数总器械应用日数总器械应用率(‰)=×1000累计患者住院日数⑵床日感染率与器械相关感染率：感染患者数(感染患者例次数)患者日感染率(‰)=×1000累计患者住院日数尿道插管患者中泌尿道感染人数尿道插管相关泌尿道发病率(‰)=×1000累计患者尿道插管日数动静脉插管患者中血流感染人数动静脉插管相管血流发病率(‰)=×1000累计患者动静脉插管日数使用呼吸机患者中肺炎人数呼吸机相关肺炎发病率(‰)=×1000累计患者使用呼吸机日数⑶以处于危险因素中患者数计算感染率：感染患者数(或感染例次数)病例感染率(％)=×100处在危险中的患者数⑷平均住院时间：平均住院时间代表感染危险性。ICU患者总住院日数平均住院时间=当月新进ICU患者数+(当月第1天患者数下月第l天患者数)/2⑸感染率的调正：根据ICU患者病情进行感染率调正后，方能进行不同ICU间感染率的比较。每月分4次(每周一次，时间相对固定)，对当时住在ICU的患者按“ICU监测患者临床病情分类尿道插管应用率(‰)=×1000累计患者住院日数标准及分值”(见附件3)进行临床病情等级评定。在每次评定后记录各等级(A、B、C、D、E)的患者数。在评定时，按当时患者的病情进行评定，与过去的情况以及将来可能出现的情况无关，并非所有被监测的患者均受到评定，为了方便，每月定为4周。将评定结果记入“ICU月报表”中，然后计算被监测ICU患者的平均病情严重程度。每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值平均病情严重程度(分)=每周参加评定的ICU患者总数ICU感染率调正感染率=平均病情严重程度4、监测信息资料比较及反馈4.1将监测ICU患者的调正感染率与相同等级兄弟医院、省内或全国监测资料进行比较。感染率显著增高，应查找引起感染原因；感染率显著降低，应进一步完善调查方法。4.2及时反馈监测资料：每3个月将汇总分析的监测指标反馈给被监测ICU，使临床医务人员了解医院感染的发生和危险因素情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法。4.3根据监测指标情况，发现ICU医院感染危险因素和薄弱环节，制定医院感染的预防控制干预措施，组织实施，并监测实施效果。参考文献：1、全国医院感染监测指南2、徐秀华，易云霞，吴安华等.临床医院感染学.湖南科学技术出版社3、刘振声，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学.军事医学科学院出版社附件1：ICU医院感染病例登记表
ICU医院感染病例登记表患者编号一、一般情况姓名_____________住院号_________________性别：男女____年____月_____日入院日期____年____月____日转入ICU日期／时间_________________________转出ICU日期／时间_____________________转出至_________________病房或出院临床诊断(1)_________________________;(2)_________________________;(3)__________________________转归治愈／好转／未愈／死亡／其他二、医院感染情况感染部位感染日期相关侵入性操作(1)______________________使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管(2)______________________使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管(3)_______________________使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管标本名称送检日期病原体药物敏感结果(1)__________________________________________________________________(2)__________________________________________________________________(3)__________________________________________________________________填表人：附件2：ICU患者日志
ICU科别：内、外、妇、儿、五官、混合、其他(需注明)
监测月份：年月日报告日期：年月日ICU患者数：本月第1天患者数(a)下月第l天患者数(b)
日期“新住进”患者数(c)在住患者数(d)留置导尿管患者数(e)动静脉插管患者数(f)使用呼吸机患者数(g)12345678910111213141516171819202122232425262728293031合计
备注：
1、“新住进患者数”指当日新住进ICU的患者数，“在住患者数”指当日住在ICU的患者数，包括新住进
和已住进ICU的患者。留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的患者数，指当日ICU中应用该器械的患者数。月终进行总结。
2、根据ICU患者日志形成“ICU月总结”，它可提供处在某种危险因素(即ICU)的人群资料，在计算各种
率时使用。包括：
“本月1日ICU患者数”指监测月份的第一天已住在ICU患者数，即上月末转出ICU的患者数。“本月新住进患者数”指在本月新住进ICU的患者数。
“本月处在危险中的患者数”指本月在ICU中住过的患者数。(本月1日ICU患者数+本月新住进患者数)“本月ICU患者天数”指本月住在ICU的患者住在ICU总天数。（在住患者数之和）
“本月留置导尿管患者天数”、“本月动静脉插管患者天数”和“使用呼吸器患者天数”指本月应用该器械的患者住ICU天数。
附件3:ICU监测患者临床病情分类标准及分值
分类级别及分值分类标准
A类1分只需要常规观察，而不需加强护理和治疗，(包括手术后只需观察的患者)。这类患
者常在48小时内从ICU中转出。
B级2分病情稳定，但需要预防性观察，而不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需
要排除心肌炎、梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。
C级3分病情稳定，但需要加强护理和／或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。D级4分病情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常评价和调整治疗方案的患者。如
心律不齐、糖尿病酮症酸中毒(但还未出现昏迷、休克、DIC)。
E级5分病情不稳定，而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并且需要经
常评价护疗效果的患者
附件4：月度ICU患者各危险等级人数表
各等级患者数临床病情等级(分)A1B2C3D4E5
第1周第2周第3周第4周
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江苏省医院感染控制标准操作规程（SOP）文件名称：ICU医院感染目标性监测SOP持有部门：医院感染管理科护理部医务处ICU制定者：制定日期：执行日期：审核者：审核日期：版次：文件编号：核准者：核准日期：文件页数：文件性质：普通限制一、监测对象被监测患者必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染，感染日期为转出ICU日期。二、监测方法1．前期准备工作：监测开始前向微生物室及ICU主任说明监测的意义和方法，取得支持与配合；对被监测科室和参与监测的医务人员进行相关培训，使其掌握正确的监测方法。2．医院感染监测方法：2.1医院感染专职人员每日到被监测ICU跟踪观察监测患者，重点观察使用某些高危器械的情况、医院感染发生情况、病原微生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况。2.2医院感染病例发现方法：医院感染专职人员应持续观察每位ICU监测患者（患者转出后继续跟踪调查48小时），查看病情记录、检验报告、护理记录、体温单等，向医生、护士了解患者情况，重点关注留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者，并在此基础上做好或检查以下表格的登记工作。①ICU患者发生感染时填写“医院感染病例登记表”（见附件1）。②每周根据“ICU监测患者临床病情分类标准及分值”（见附件3）对正住在ICU患者进行临床病情等级评定，并记录于“月度ICU患者各危险等级人数表”（见附件4）③定期检查“ICU患者日志”（见附件2）登记情况，避免遗漏。2.3ICU护士每日晨8时（或午夜12时）登记“ICU患者日志”（见附件2）；密切观察患者病情变化。2.4ICU医生掌握正确使用导管指征、方法；在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本，并选择合理的治疗方案。3．监测资料的整理、汇总及分析数据资料的整理、汇总及分析应专人负责，每日核实数据资料，如发现数据缺失，及时查找原因，并采取措施，逐步完善监测方法；每3个月对监测指标进行汇总小结，以便发现问题，不断提高数据收集的准确性。汇总分析应包括如下监测数据指标：⑴器械使用率：尿道插管患者日数动静脉插管日数动静脉插管应用率(‰)=×1000累计患者住院日数使用呼吸机日数呼吸机应用率(‰)=×1000累计患者住院日数总器械应用日数总器械应用率(‰)=×1000累计患者住院日数⑵床日感染率与器械相关感染率：感染患者数(感染患者例次数)患者日感染率(‰)=×1000累计患者住院日数尿道插管患者中泌尿道感染人数尿道插管相关泌尿道发病率(‰)=×1000累计患者尿道插管日数动静脉插管患者中血流感染人数动静脉插管相管血流发病率(‰)=×1000累计患者动静脉插管日数使用呼吸机患者中肺炎人数呼吸机相关肺炎发病率(‰)=×1000累计患者使用呼吸机日数⑶以处于危险因素中患者数计算感染率：感染患者数(或感染例次数)病例感染率(％)=×100处在危险中的患者数⑷平均住院时间：平均住院时间代表感染危险性。ICU患者总住院日数平均住院时间=当月新进ICU患者数+(当月第1天患者数下月第l天患者数)/2⑸感染率的调正：根据ICU患者病情进行感染率调正后，方能进行不同ICU间感染率的比较。每月分4次(每周一次，时间相对固定)，对当时住在ICU的患者按“ICU监测患者临床病情分类尿道插管应用率(‰)=×1000累计患者住院日数标准及分值”(见附件3)进行临床病情等级评定。在每次评定后记录各等级(A、B、C、D、E)的患者数。在评定时，按当时患者的病情进行评定，与过去的情况以及将来可能出现的情况无关，并非所有被监测的患者均受到评定，为了方便，每月定为4周。将评定结果记入“ICU月报表”中，然后计算被监测ICU患者的平均病情严重程度。每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值平均病情严重程度(分)=每周参加评定的ICU患者总数ICU感染率调正感染率=平均病情严重程度4、监测信息资料比较及反馈4.1将监测ICU患者的调正感染率与相同等级兄弟医院、省内或全国监测资料进行比较。感染率显著增高，应查找引起感染原因；感染率显著降低，应进一步完善调查方法。4.2及时反馈监测资料：每3个月将汇总分析的监测指标反馈给被监测ICU，使临床医务人员了解医院感染的发生和危险因素情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法。4.3根据监测指标情况，发现ICU医院感染危险因素和薄弱环节，制定医院感染的预防控制干预措施，组织实施，并监测实施效果。参考文献：1、全国医院感染监测指南2、徐秀华，易云霞，吴安华等.临床医院感染学.湖南科学技术出版社3、刘振声，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学.军事医学科学院出版社附件1：ICU医院感染病例监测表
ICU医院感染病例监测表患者编号一、一般情况姓名_____________住院号_________________性别：男女____年____月_____日入院日期____年____月____日转入ICU日期／时间_________________________转出ICU日期／时间_____________________转出至_________________病房或出院临床诊断(1)_________________________;(2)_________________________;(3)__________________________转归治愈／好转／未愈／死亡／其他二、医院感染情况感染部位感染日期相关侵入性操作(1)______________________使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管(2)______________________使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管(3)_______________________使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管标本名称送检日期病原体药物敏感结果(1)__________________________________________________________________(2)__________________________________________________________________(3)__________________________________________________________________填表人：附件2：ICU患者日志
ICU科别：内、外、妇、儿、五官、混合、其他(需注明)
监测月份：年月日报告日期：年月日ICU患者数：本月第1天患者数(a)下月第l天患者数(b)
日期“新住进”患者数(c)在住患者数(d)留置导尿管患者数(e)动静脉插管患者数(f)使用呼吸机患者数(g)12345678910111213141516171819202122232425262728293031合计
备注：
1、“新住进患者数”指当日新住进ICU的患者数，“在住患者数”指当日住在ICU的患者数，包括新住进
和已住进ICU的患者。留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的患者数，指当日ICU中应用该器械的患者数。月终进行总结。
2、根据ICU患者日志形成“ICU月总结”，它可提供处在某种危险因素(即ICU)的人群资料，在计算各种
率时使用。包括：
“本月1日ICU患者数”指监测月份的第一天已住在ICU患者数，即上月末转出ICU的患者数。“本月新住进患者数”指在本月新住进ICU的患者数。
“本月处在危险中的患者数”指本月在ICU中住过的患者数。(本月1日ICU患者数+本月新住进患者数)“本月ICU患者天数”指本月住在ICU的患者住在ICU总天数。（在住患者数之和）
“本月留置导尿管患者天数”、“本月动静脉插管患者天数”和“使用呼吸器患者天数”指本月应用该器械的患者住ICU天数。
附件3:ICU监测患者临床病情分类标准及分值
分类级别及分值分类标准
A类1分只需要常规观察，而不需加强护理和治疗，(包括手术后只需观察的患者)。这类患
者常在48小时内从ICU中转出。
B级2分病情稳定，但需要预防性观察，而不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需
要排除心肌炎、梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。
C级3分病情稳定，但需要加强护理和／或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。D级4分病情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常评价和调整治疗方案的患者。如
心律不齐、糖尿病酮症酸中毒(但还未出现昏迷、休克、DIC)。
E级5分病情不稳定，而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并且需要经
常评价护疗效果的患者
附件4：月度ICU患者各危险等级人数表
各等级患者数临床病情等级(分)A1B2C3D4E5
第1周第2周第3周第4周
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