导管室制度
导管室医院感染管理制度
一、导管室(含介入治疗)应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明确。具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
二、室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒;每周对环境进行一次彻底消毒。必须每日用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，消毒时间每天不少于1小时。每月做一次空气微生物监测，监测结果存档备查。三、严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。四、凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理，但必须按照以下要求进行管理：
⑴导管必须编号、记录使用情况。
⑵用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效器，失效器最长不得超过3个月。
⑶经常检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。
⑷电极导管使用前要检测导电性，并记录结果。⑸传染病人使用过的导管不得使用。五、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。六、医疗废物必须按规定进行无害化处理。
导管室药品管理制度
1、导管室应备齐常用药和抢救药。
2、内服药与外用药须分开放置，统一贴上标签，标签纸的颜色有所区别：内服药为蓝色，外用药为红色，并注明药品名称，浓度和剂量。
3、麻醉药，剧毒药和贵重药必须加锁管理，必须班班清点，按医嘱用药，建立严格的领取制度，由护士长负责检查，发现不符合及时查明原因。4、生物制品，血制品及需要低温储存的药品应置于冰箱内保存，每周定期派人清理，保持冰箱内清洁，杜绝药品过期。
5、药品基数不宜太多，以免过期。一般常用药品每周领取1次，不常用药药品每月领取一次。麻醉药及贵重药则根据每日使用情况领取。
6、定期检查药品柜的存药，发现过期、变色、浑浊或标签模糊不清的药品坚决丢掉，禁止使用。
7、抢救药品做到“五定”定人管理、定位放置、定量供应、定时查对（班班查对数量、质量并签名，护士长每周查对1次并签名）、定期补充和消毒。8、导管室用药要求快速、及时、准确，抢救患者时更是分秒必争，护士应熟悉常用药的药理作用与用途、剂量与用法、不良反应和配伍禁忌，以利于抢救配合。
9、坚持查对制度，做到“三查”：取药时查，用药前查，用药后查。“七对”床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、及时间。如为口头医嘱，护士在执行前应复述一遍，得到认可后再用，每次核对须两人以上
导管室医院感染管理制度
一、布局合理，灭菌区、清洁区、污染区分开。
二、手术时应穿专用工作服，换鞋、戴工作帽、口罩，严格执行无菌技术操作；三、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理规定。一次性使用导管不得重复使用。领用与使用要有记录并相符合；
四、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管必须按：
1、导管应编号、记录使用情况。
2、各类导管应该去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。用含酶清洗液浸泡去污，高压水枪蒸馏水冲洗，高压气枪干燥。
3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。
4、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌；监测合格，注明灭菌日期及失效期。五、介入诊疗前必须对患者做传染病筛选检查，阳性者进行隔离处理，其使用的导管不得重复使用。
介入中心造影室（DSA）工作制度
一、造影前，手术医师必须检查病人，阅读病历，制定出具体的诊疗计划，并告知有关工作人员；
二、技术组人员必须在检查前核实所有设备是否正常；
三、护理部人员必须在造影前准备好所需的器械、药品及敷料；
四、对危重病人或特殊诊疗者，必须由临床负责医师陪同检查，并做好急症处理的准备工作；
五、每日医师与技术组同时读片，经讨论后，医师应按时发报告，疑难题应请示上级医师；
六、每周安排两次科主任和教授阅片，重点解决本周的疑难问题；
七、每周安排一次心血管外科、内科、导管室、超声波室等有关临床科室急诊的联合病例讨论；
八、技术组负责登记室工作，对所有检查要认真地进行登记、编号、发送、造影检查的预约，通知单和报告单
九、技术组负责管理造影片、电影片、DSA片发给病员自行保管，本室无片外借，电影片概不外借；
十、每月到病案室对检查病例进行追踪调查一次；
十一、机器房钥匙由专人保管，除当班工作人员外，其他人员不得随意开机，所有机器维修工作应由专门技术人员负责，其他人不能自行拆修；
十二、护士负责门诊病人的碘过敏试验和皮肤准备，负责各种消毒药水的配置，并定期更换消毒药水；十三、检查完毕后，操作者应认真作手术经过记录，并开出术后医嘱，助手包扎伤口并细致观察病人反应；十四、凡进手术室的人员必须戴口罩、帽子、换造影室的专用拖鞋；
十五、每周一上午召开造影室碰头会，总结上周工作，安排本周工作，检查机器保养工作及环境卫生消毒有关工作。
（五）血管造影室
1.符合放射防护及无菌操作条件。
2.配备800mA，120KV以上的心血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系
统。
3.有主动脉内球囊反搏器。
4.能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等
必要的急救设备和药品。
5.有存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专
人负责登记保管。
6.开展心内电生理检查和心律失常介入治疗还应当配备八导联以上（含八导
联）的多导电生理仪。
心血管疾病介入诊疗技术管理规范-三、技术管理基本要求
（一）严格遵守心血管疾病介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握心血管疾病介入诊疗技术的适应症。
（二）心血管疾病介入诊疗由2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。
（三）实施心血管疾病介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（四）建立健全心血管疾病介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。（五）在完成每例次心血管病介入诊疗后10个工作日内，由术者使用卫生部规定的软件，将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门。
（六）医疗机构每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例；无与心血管疾病介入诊疗手术相关的医疗事故，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管疾病介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。（七）具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的医师作为术者每年完成心血管疾病介入诊疗病例不少于50例。
其中，从事冠心病介入治疗的医师作为术者每年完成冠心病介入治疗不少于50例；从事导管消融治疗的医师作为术者每年完成导管消融治疗不少于20例；从事起搏器治疗的医师作为术者每年完成起搏器治疗不少于10例；从事先天性心脏病介入治疗的医师作为术者每年完成先天性心脏病介入治疗不少于20例。（八）医疗机构和医师按照规定定期接受心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等。（九）其他管理要求
1.使用经药品监督管理部门审批的心血管疾病介入诊疗器材，不得通过器材谋取不正当利益。
2.建立心血管疾病介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在心血管疾病介入诊疗病人住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。
3.不得违规重复使用一次性心血管疾病介入诊疗器材。4.严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。
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第二节导管室的管理制度
一、一般规章制度
1.进入导管室人员,必须更换导管室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外露；外出送患者应穿外出衣、换外出鞋；工作结束后应将用过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地点。
2.手术医生凭胸卡向专管人员换取衣柜钥匙，离开时换回。未更换隔离鞋者严禁进入导管室。手术人员应在预定时间提前30min到导管室做好准备，因故更改、增加或停止手术，应预先与导管室联系。
3.严格控制进入导管室人员，每台手术最多允许5位医生入内，其他人员一律不许入内；患严重上呼吸道感染者，不可进入导管室。
4.正常工作日第一台手术，手术助手必须8:10（以8:00上班为例）进导管室做术前准备，原则上8:30必须开始介入手术，以加快手术周转，增加手术例数。
5.手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动导管室物品和设备的位置，控制室设备严禁操作。
6.手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐、卧于手术间地上或手术床上。手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响；不得喧哗、闲谈，不随意讨论不利于患者身心健康的问题；避免接打与手术无关的电话，无菌区内禁止使用手机。
7.严禁在手术间污物盆（桶）内丢弃纱布、纱垫或其他杂物，以免混淆清点数目。皮肤消毒时，尽可能避免消毒纱布或消毒液体掉落地面造成污染。
8.除休息室外。任何场所严禁吸烟、进餐，以保持导管室清洁卫生。
9.导管室工作人员应熟悉导管室内各种物品的放置及使用方法，急救药品和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能良好。
10.导管室要加强岗前培训，所有新调入本院的医生和进修医生必须完成岗前培训方可进入导管室参加手术。11.凡手术不许有本院医生参加，研究生、进修生、实习医生不能单独上台操作，否则，导管室有权不予安排手术。12.特殊感染手术只能在特殊感染手术间实施，手术科室应提前通知导管室做好相应准备。
二、参观制度
1.导管室一般不接待参观者，确需参观的须提前与医教部联系，并填写“参观介入治疗申请单”，由医教部与导管室护士长、手术者联系，凭申请单换参观卡方可进入。2.导管室严格限制参观人数，一般情况下每工作日参观人数不超过6人次，其中，每个手术间最多不超过2人次。3.参观人员进入导管室必须穿参观服，戴口罩、帽子，换隔离鞋及挂参观胸卡，待手术一切准备就绪后方可进入制定手术间，离开时将衣帽等放回指定地点。
4.本科医生或进修医生参观手术时，须所在科主任在手术通知单上注明参观者姓名、参观手术的名称，凭导管室发放的参观卡进入导管室。
5.电视教学、学员见习须提前一日向医教部申请，由医教部与导管室护士长联系，原则上安排在电教室观摩，不得擅自进入手术间。
6.外来参观导管室建设或管理者，应提前一日向医教部申请，由医教部与导管室护士长联系，取得同意后方可参观。7.参观者应服从导管室工作人员的管理，严格遵守无菌制度，不得在手术间内来回走动或进入非本科室手术间参观；不得离手术台过近，以免影响无菌操作及手术进行。8.患者亲友、无关手术人员谢绝参观。
三、进修、实习生管理制度
1.保持导管室肃静、整洁，工作认真负责。
2.遵守手术各项管理规定和技术操作规程，虚心听取导管室工作人员的指导意见。
3.遵守手术时间，准时到达指定手术间进行术前准备。4.严禁在手术间污物桶（盆）内丢弃纱布、纱垫和其他点数物品，以免混淆清点的数目。5.未经允许，不得随意搬弄导管室器械、设备及物品。6.参观手术时，距手术人员的距离应超过30cm。不得在室内，尤其是器械台旁随意走动，不得进入非参观手术室。不在无菌区内看书，闲聊或从事与手术无关的工作。7.不得携带摄影、摄像设备。
四、接送患者规定
接送患者一律使用交换车；运送途中注意保暖，保护患者的头部及手、足，防止撞伤、坠床；保持输液管道及各种引流管通畅，防止脱落。（一）接患者
1.导管室卫生员使用交换车接送手术患者，应将患者提前30min接到导管室，病情危重的由经治医生护送。手术科室应在导管室接患者前完成各项术前准备和相关检查，尤其是碘过敏试验和皮肤准备等。
2.接患者时，要根据手术通知单核对科室、床号、住院号、患者姓名、手术名称、手术时间及术前医嘱执行情况，并将随带的物，如病历、X线片及特殊用品带到导管室。3.患者仅穿病号服，随身物品如义齿、金首饰、手表、现金等贵重物品等一律不得带到导管室。4.患者到导管室后应戴隔离帽。
5.进入手术间后，工作人员应根据手术通知单核对患者，并安排患者卧于手术台上，必要时在床旁守护，防止患者坠床或发生其他意外。
6.做好患者的心理护理，减少其恐惧感。（二）送患者
1.介入治疗结束后，擦干净血迹，保持输液通畅。2.患者由导管室卫生员负责用对接车送回病房。
3.局麻患者须由管床医生陪同，全麻患者须在清醒后由麻醉师及管床医生共同送回病房。
4.接受血管外周和脑外借手术的患者，手术时间超过4h者，手术结束需要由护士检查皮肤情况，如实填写手术患者交接班表，由相关病房接受患者的护士查看患者后签名，留存在导管室。
五、查对制度
1.执行各项医疗护理操作要做到“三查七对”，防止差错、事故发生。
2.接手术患者时，应认真查对患者的病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术时间及术前用药等，逐项核实，防止接错。
3.如为血管外科的手术，需要由手术助手与导管室护士一起清点物品和器械，严格执行物品清点制度，防止物品遗留于患者体内。遇物品清点不对时，应在麻醉单上注明原因，术者、第一助手、手术护士、麻醉医生共同签名，并由术者报告医教部备案。4.执行口头遗嘱时，在执行前需要复述一遍，并详细记录；麻醉药品、精神药品、毒性药品，需要经两人查对无误后方可使用。
5.书中所用药物和导管均应记录在“手术医嘱记录单”上。
六、手术物品清点制度（大血管介入治疗）
1.手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次两遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上；术中临时增加的器械或敷料应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上的各物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合至皮下时再清点一次。
2.清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、棉球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。
3.器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。
4.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。
5.器械护士应注意力集中，及时、准确提供手术所需物品。6.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。7.麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品做他用；麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。
8.开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得交接班。
七．消毒隔离制度
（一）无菌物品的保存和注意事项
1.检查无菌包的完整性，若有破损不可使用。2.手术包应干燥，湿包不可作为无菌包使用。
3.取出的无菌包掉落到地上、误放于不洁之处或沾有水液，均应视为污染。
4.已灭菌的物品，不得与未灭菌的物品混放。
5.合格的无菌物品应标明灭菌有效的起止日期及灭菌合格的标志。
6.运送无菌物品的工具，应每日清洗和消毒并保持清洁和干燥。当受意外污染是应立即进行清洗消毒。
7.无菌物品按有效期顺序摆放，并加防尘罩或入柜，以防再污染。8.无菌物品应放在无菌辅料室的柜子内，柜子应由不易吸潮、表面光滑的材料制成，应易于清洁和消毒。
9.灭菌物品应储存于离地高20cm。离顶50cm和篱墙5cm处，以减少来自地面、墙面和屋顶的污染。
10.无菌物品分类放置，按顺序发放取用。灭菌有效期梅雨季节7d,其他季节14d。（二）手术中无菌操作注意事项
1.任何人发现或被指出违反无菌操作时必须立即纠正。手术者脐平面以下区域均视为有菌区，因此，守鹤器械均不能放到该平面以下。器械掉至该平面以下需要重新灭菌处理后才可再次使用。
2.手术者或助手皆不可伸臂横过手术区取器械，器械护士不可从术者术者身后传递器械，必要时可从术者手臂下传递，但不得低于手术台的边缘。
3.已取出的无菌物品虽未被污染，也不能放回无菌容器中，须重新灭菌后再用。
4.手套有破口时，应立即更换。凡怀疑物品、器械被污染时，须重新灭菌后再用。
5.术中已污染的器械或导管，均应重新更换。（三）消毒隔离制度
1.成立消毒隔离质量监控领导小组，定期检查和制定有效预防感染的措施。2.专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工作。3.专人负责无菌物品的包扎消毒，做到包包监测，确保灭菌合格率100%。
4.严格执行“无菌技术操作规范”，防止切口感染及交叉感染的发生。
5.严格区分无菌区、清洁区、污染区，手术人员按要求着装。6.严格控制进出导管室的人员，认真落实参观规则。7.无菌物品分类放置、标签醒目，按照有效期的先后顺序摆放，每天检查，定期消毒，去发霉、过期现象。
8.认真落实卫生清洁制度，每日手术结束后，桌面、手术床、仪器表面和地面均用201*mg/L三氯消毒液擦拭，保持导管室清洁、整齐、有序。
9.墙壁吸氧装置中的湿化瓶每日用1000mg/L三氯消毒液浸泡60min，冲洗晾干。吸氧导管做到一人一换。
10.每月进行一次空气、物品和手的培养，及时发现隐患。11.空气用紫外线
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