三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)
三甲医院复审临床科室档案资料目录（精简版）
一、科室管理1、科室介绍
2、学科带头人及业务骨干简介3、近5年科室工作计划、工作总结4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介5、科室组织机构示意图6、近2年科室排班表二、依法执业管理
1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案（部门下发）2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作流程（科室制定）三、医疗质量及安全管理
1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务处评审要求）2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料4、急救与“绿色通道”相关记录5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录7、患者身份识别及交接记录8、手术安全核查相关记录9、危急值报告及相关记录
10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料
11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料12、院内、外会诊记录
13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录14、开展新技术新项目相关材料四、药事管理
药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料
五、护理管理（根据护理部要求）六、医院感染管理
1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录2、相关制度、操作流程
3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案
4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施
5、院感知识培训记录6、医院感染病例统计7、多重耐药菌感染病例统计8、医院感染防控工作自查报告
9、医疗废物和污水处理相关规定及记录七、继续教育、科室培训1、继续教育相关档案
2、住院医师规范化培训相关记录
3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基”培训及考核制度
4、下级医院支援相关材料八、科研
1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料
2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果
3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料九、教学（可在教学评估时资料的基础上进一步准备）1、师资建设有专（兼）职教师。（相关资质证书）
2、具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版3、承担连续5届本科医学教育工作（教学日历、课件、课堂评分、学生成绩及分析）
4、临床见习：轮转表、见习病历书写
5．有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料6、教学荣誉7、研究生教育档案十、医德医风、医院文化
医德医风组织体系、相关制度及教育培训记录十一、重点专科资料按评审相关要求准备说明：
1.档案盒及其内部资料夹种类待医院统一定制。
2.科室相关资料请按医院各职能部门要求准备，按此十一项目录归类放置于相应档案盒内。
扩展阅读：三甲评审手术科室材料准备目录
评审标准评审要点材料目录督导记录4．6．1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4．6．1．1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。达到级别：【Ｃ】1．医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。4．6．1．2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。达到级别：【C】1．医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2．手术医师知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。手术医师能力评价与再授权制度与程序手术分级授权管理介入手术授权管理腔镜手术授权管理医院督导记录医院督导临床科室反馈单4．6．2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度。达到级别：【Ｃ】病情评估制度1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、术前讨论制度影像与实验室资料等综合评估。培训及照片2．有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3．对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4．对相关岗位人员进行培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院督导记录主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整督导临床科室反馈单改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。4．6．2．2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。达到级别：【C】1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。内容详见术前小结术前小结书写要求和格式医院督导记录医院督导临床科室反馈单4．6．3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4．6．3．1在患者手术前履行知情同意。达到级别：【Ｃ】1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2．对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3．知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。4．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。知情同意制度知情同意结果在术前小结中记录知情同意书病情告知书培训及照片【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院督导记录1．针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意医院督导临床科室反馈单的效果。2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者及近亲属对知情同意内容充分理解。2．知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。4．6．4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4．6．4．1有重大手术报告审批制度。达到级别：【C】1．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2．有明确需要报告审批的手术目录。3．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4．相关人员知晓上述制度与流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。【Ａ】符合“Ｂ”，并审批资料完整，无违规案例。重大手术报告审批制度手术医师分级管理授权制度与程序重大手术审批工作流程各科室重大手术目录培训及照片医院督导记录医院督导临床科室反馈单4．6．4．2【C】急诊手术管理制度与程序有急诊手术管1．有急诊手术管理的相关制度与流程。急诊手术流程理措施，保障2．对相关人员进行教育与培训。急诊手术管理制度的相关培训与急诊手术及时3．相关人员知晓上述制度和流程。照片与安全。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院督导记录1．1．有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。山医院督导临床科室反馈单达到级别：A2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。4．6．5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。4．6．5．1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。达到级别：【C】1．根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2．对相关人员进行培训。3．相关人员知晓并执行上述制度与规范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院督导记录1．Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使医院督导临床科室反馈单用比例≤30%。2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范。4．6．6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。4．6．6．1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。达到级别：4．6．6．2手术离体组织必须做病理学【Ｃ】1．手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2．参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3．相关人员知晓上述规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。【C】1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2．手术室有具体措施保障规定与程序的执行。手术记录的书写要求和格式术后首次病程记录的书写要求及格式（山东省医疗护理文书书写规范）医院督导记录医院督导临床科室反馈单手术留送标本制度手术标本送检流程手术标本送检制度检查，明确术后诊断，并记录。达到级别：3．相关人员知晓上述制度及流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院督导记录1．对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一医院督导临床科室反馈单致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3．肿瘤手术切除组织送检率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术离体组织送检率100%。4．6．7做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。4．6．7．1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。达到级别：【C】术后并发症管理制度1．有术后患者管理相关制度与流程。围手术期管理制度（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的术后患者管理流程医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2．相关人员知晓上述制度与流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。医院督导记录医院督导临床科室反馈单【Ａ】符合“Ｂ”，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。4．6．7．2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。达到级别：【C】1．医务人员熟悉手术后常见并发症。2．手术后并发症的预防措施落实到位。3．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。科室常见手术并发症常见并发症分类常见并发症的预防措施重大手术有预防“肺栓塞”“深静脉栓塞”的常规与措施医院督导记录医院督导临床科室反馈单4．6．8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（★重点）4．6．8．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。达到级别：【Ｃ】1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4．定期开展手术质量评价。5．将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6．进行质量与安全管理培训与教育。科室质管小组相关制度、岗位职责、工作计划、工作记录相关培训与教育【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院督导记录1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分医院督导临床科室反馈单析，有整改措施。2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★重点）达到级别：【C】1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4．6．8．3有“非计划再次手术”的监【C】1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价非计划再次手术管理制度包括上报表、反馈表、科内讨论记录、非计划手术登记表测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★重点）达到级别：的重要指标。3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4．对临床手术科室医师与护理人员培训。培训，照片【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院督导记录主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、医院督导临床科室反馈单整改【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
七、麻醉管理与持续改进
评审标准评审要点材料目录督导记录4．7．1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4．7．1．1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。达到级别：【Ｃ】1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设与其资格、能力相符。3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4．麻醉医师知晓率100%。麻醉医师分级管理与授权制度与程序麻醉操作分级管理制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院督导记录主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处医院督导临床科室反馈单理。【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。4．7．1．2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。达到级别：【C】麻醉医师能力评价与再授权制1．有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落度实。2．麻醉医师均能知晓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。4．7．1．3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。达到级别：4．7．1．4手术麻醉人员配合理。达到级别：【C】专业理论考试试卷、技能培训1．麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。照片（科室还是上级）2．每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌心肺复苏教程培训，心肺复苏握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。流程及更新后流程（无）【Ｂ】符合“Ｃ”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉医师继续教育达标率≥90%。继续医学教育【Ｃ】人员框架图，怎么才算合理？1．人员配合理，基本满足临床需要。岗位职责（无）2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。培训【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2．护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。2．手术室护理人员人数与手术台比例＞2．5∶1。3．每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4．7．2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。4．7．2．1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制【C】麻醉前病情评估制度（无）1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：术前访视单（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。麻醉病例讨论制度（2）手术风险评估。病例讨论记录本度。达到级别：（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并评估与讨论的病历记录完整性100%。医院督导记录医院督导临床科室反馈单4．7．2．2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。达到级别：【C】麻醉术前访视制度1．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻麻醉计划在访视记录单中体现醉计划。变更麻醉方法在麻醉知情同意2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能书、麻醉单中体现出现的问题与对策等。3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院督导记录1．科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。医院督导临床科室反馈单2．主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。4．7．3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。4．7．3．1履行麻醉知情同意。达到级别：【C】麻醉知情同意书签字制度1．有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2．向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3．签署麻醉知情同意书并存放在病历中。【Ｂ】符合“Ｃ”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【Ａ】符合“Ｂ”，并1患者对知情同意内容充分理解。2．知情同意书内容完整性100%。4．7．4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。4．7．4．1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。达到级别：【Ｃ】手术安全核查制度1．按照规定，执行手术安全核查。安全核查表2．按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单管理制度3．麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。麻醉单【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2．主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2．麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。医院督导记录医院督导临床科室反馈单4．7．4．2有麻醉过程中【C】麻醉意外抢救流程1．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。麻醉并发症处理的意外与并发症处理规范。达到级别：（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。预防措施术前访视、各种抢救流程中体现(怎么体现)【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院督导记录主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和医院督导临床科室反馈单并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并。．有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。4．7．4．3有麻醉效果评定。达到级别：【Ｃ】有麻醉效果评定的规范与流程。麻醉效果评定的规范与流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院督导记录科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进医院督导临床科室反馈单措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉效果优良率高。4．7．5有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（★重点）4．7．5．1麻醉后复苏室合理配，管理措施到位（★重点）达到级别：【C】手术台数目1．手术台与麻醉后复苏室床位比＜3∶1。麻醉复苏室床位2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能麻醉复苏室人员独立实施麻醉的麻醉医师。麻醉复苏室设备3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。2．对设施设备进行定期维护。【Ａ】符合“Ｂ”，并配符合规定要求，管理措施到位。4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★重点）达到级别：【C】恢复室入室标准1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。手术间入恢复室转运、交接流2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。程3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ病人出恢复室标准评分），评价结果记录在病历中。病人回病房转运流程4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。恢复室与病房交接流程5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。麻醉恢复室与ICU交接流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。医院督导记录医院督导临床科室反馈单【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。4．7．6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。4．7．6．1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有【C】术后镇痛治疗规范1．有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。慢性疼痛、癌痛治疗规范2．对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。培训与考核3．麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真镇痛操作规范与流程执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。术后镇痛记录本4．相关器材与药品使用合理。镇痛泵标签效地执行。达到级别：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。医院督导记录医院督导临床科室反馈单4．7．7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。4．7．7．1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。达到级别：【Ｃ】术中用血制度与流程1．有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指术中用血指征征。麻醉科与输血科沟通流程2．有麻醉科与输血科沟通的流程。开展自体输血3．积极开展自体输血。手术前用血评估及用血后疗效4．有手术用血前评估和用血疗效评估。评估5．相关人员知晓术中用血的制度与流程。培训【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院督导记录1．麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、医院督导临床科室反馈单合理、安全。2．科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。3．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。4．7．8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。4．7．8．1由科主任、护【C】科室质管小组人员、制度、职1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管责、诊疗规范、操作常规士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。达到级别：理小组，负责科室质量与安全管理。工作计划、工作记录2．有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院督导记录1．质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、医院督导临床科室反馈单评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。科室质量与安全培训计划培训课件及照片4．7．8．2开展质量与安全管理培训。达到级别：【C】1．依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。2．相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。2．对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并培训覆盖率高，培训效果明显。4．7．8．3定期开展麻醉质量评价。达到级别：【Ｃ】麻醉质量评价标准1．定期开展麻醉质量评价。定期评价情况2．运用适宜的评价方式与工具。3．将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。4．定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，质量有提高。医院督导记录医院督导临床科室反馈单4．7．8．4建立麻醉质量管理数据库。达到级别：【C】1．建立麻醉质量数据库。2．麻醉质量与安全相关的数据。（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分大于4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。2．根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。
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