医疗保险稽查工作规定
永新县医疗保险局稽查工作制度
为加强医疗、工伤和生育保险稽查，规范参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店行为，根据相关法律法规，特制定本制度：
一、稽查的范围是对医疗、工伤和生育保险参保单位人员是否按政策参保缴费，定点单位是否存在违规行为，其目的是确保政策执行到位，基金安全、正确使用。
二、稽查人员由医疗保险股2人、工伤生育股1人组成。稽查采取定期、不定期、明察暗访、调查、年检等方式进行，对举报投诉以及疑点问题要重点稽查，涉及财务方面的可以要求财务人员加以协助配合稽查。
三、对定点医疗机构的稽查内容主要有：
1、是否存在冒名就医、挂床住院、分解住院、故意延长住院时间等现象；
2、是否正确执行验证制度、一日清单制度、特殊诊疗用药病人签字制度、贵重药品及贵重特殊材料使用审批制度等；
3、是否存在乱检查、乱用药、乱治疗、乱收费现象；4、是否正确执行医疗保险药品目录管理政策；涉及工伤的，工伤稽查人员必须到场，并做好记录。
5、有无大处方、生活日用品、保健品刷卡付费等套取医疗保险基金的违规问题；
6、输出院、转院、转科和费用结算是否规范；7、发票管理是否符合要求，填写是否规范；8、群众投诉的其它违规行为。
四、对医保定点药店的稽查内容主要有：1、是否保证营业时间内有一名药师在岗；2、购买处方药时是否持有处方；3、参保人员是否持本人的IC卡购药；
4、是否将非医保药品、保健品、化妆品、生活日用品等作为医保药品记账，套取医保基金；
5、医保目录内的药品价格是否符合国家定价；6、出售的药品中是否出现假药、劣药、过期失效药品；7、是否存在医保卡套现行为；8、群众投诉的其它违规行为。五、处理程序：
1、对于稽查过程中发现参保人员不在床等挂床行为。稽查工作人员应当场做好记录，要求经治医生签字确认，第一次可以电话通知参保患者作出解释说明，第二次可以直接冻结其医保卡并通知医院，其医疗费不予报销。
2、稽查过程中如发现冒名住院，虚开医疗发票等违规行为，稽查人员必须当场做好笔录，要求当事人签字并确认
后，将违规的有效证件，医疗票据病历等资料带回医保局并形成调查报告书面材料；
3、对稽查过程中情况较复杂的，形成调查书面材料后，提交局务会议研究，并在七个工作日内提出处理意见。涉及其他有关单位、部门的，应协同有关单位、部门调查处理；
4、稽查人员在办理或调查的事项涉及本人或直系亲属应当主动回避。
六、法律责任
1、稽查人员在履行职责过程中，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2、稽查人员违法行使职权，侵犯参保单位、参保人员、定点单位合法权益的，依法承担赔偿责任。
扩展阅读：医疗保险规定
办理退休过程如下：退休人员在退休前四十天向单位或企业提出申请，单位或企业的相关办手续人员会先到劳动股拿四份退休人员申批表，然后到劳动局的档案室查档案，档案里面有招工简章、个人简历、劳动合同等资料，里面的资料比较多，填的内容也有不同，出生年月有的填的是周岁，有的写的是虚岁，也有的是按当时他们自己报的年龄填上去的，到他们实际年龄该退休的时候，一般的单位和企业都是按他们自己的实际年龄去申报，因为害怕让当时人晚退休而造成其它不必要的后果，一般都会按最早的那个时间提出申请，退休申批表在交完档案管理费（600元）以后递到劳动局申批，劳动局的办事员会再查一次档案，他们会根据档案里面的全部内容经过核定以后，决定是否该退休，如果核定后可以退休的，再将以上所有材料交到市里面审批，审批后通知单位或企业办理后面的相关手续，不应该退休的也会通知单位或企业，应该是哪一年退休，到时重新递交退休申批表。所有的退休人员情况都一样，都有可能出现这种情况。
《河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。这项改革政策性强，涉及城镇职工切身利益，关系改革、发展、稳定的大局。各级人民政府要把这项改革列入重要议事日程，切实加强领导，统一思想，按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则、政策和要求，结合本地实际，精心组织实施，确保这项改革的顺利进行。
河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见
为了保障城镇职工基本医疗，完善社会保障制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称国务院《决定》），结合我省实际，制定如下实施意见：
一、任务和原则
1999年底前，在我省建立起城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方负担；基本医疗基金实行统筹基金和个人帐户相结合。
二、政策规定（一）覆盖范围。全省城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）及其职工、党政机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。上述用人单位的退休退职人员，也必须参加基本医疗保险。城镇个体工商户及其雇工也要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工暂缓参加。
新建单位要建立基本医疗保险登记制度，从成立之日起30日内，持营业执照等有关证件到当地社会保险经办机构登记注册，参加基本医疗保险。
（二）统筹层次。基本医疗保险，原则上以市地为统筹地区。行政区域较大、经济发展水平有一定差异的市地，也可以县（市）为统筹地区。设区的市，原则上在全市区范围内实行统筹，不以区为统筹地区。以县（市）为统筹地区的，要创造条件，逐步过渡到市地级统筹。
在我省行政区域内的所有用人单位及其职工的医疗保险按照属地管理原则，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。驻郑州市区的省直单位（含中央驻郑省级主管机构）和郑州市执行同一政策，分别管理。郑州铁路局、省电力系统等跨地区、生产流动性较大的单位及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。具体办法由省劳动厅根据有关规定商有关地区和行业后另定。
（三）缴费率。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率为职工工资总额的6％左右。各地按实际测算数确定缴费率。实际测算低于6％的，按实际水平确定；高于6％的，一般按照6％控制；确需超过6％的，要从严掌握，报省劳动厅、财政厅审批。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。今后，随着经济的发展和职工工资收入的提高，统筹地区报经省劳动厅、财政厅批准后，可适当调整单位和个人缴费率。
（四）基金的列支渠道及缴费办法。用人单位缴纳的基本医疗保险费，党政机关和财政原全额供给的事业单位由各级财政安排；其他事业单位从事业收入或经营收入中列支，企业在职职工从福利费中列支，退休人员从劳保费中列支。
用人单位及职工个人按月缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费采取由用人单位缴纳和委托银行代扣代缴两种方式。职工个人应缴纳的基本医疗保险费由用人单位从职工个人工资收入中代扣代缴。
河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本
医疗保险制度实施意见的通知
来源：豫政[1999]38号作者：河南省人民政府日期：99-05-凡属于参保范围的用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。对不按规定申报、缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的用人单位，按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定进行管理和处罚。对于拒不缴纳基本医疗保险费的用人单位，社会保险经办机构可冻结从统筹基金中向该单位的职工拨付医疗费。
破产、撤销单位退休人员的基本医疗保险费，由原单位按照当地退休人员人均医疗费一次性缴纳10年的基本医疗保险费后，由当地社会保险机构负责其基本医疗待遇。
城镇个体经济组织业主及其从业人员参加当地基本医疗保险的，单位及个人缴费均以当地上年度职工平均工资为基数。新建单位当年单位和个人缴费以当地上年度职工平均工资为基数。
（五）基金的建立和使用。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户支付范围和职工年龄构成等情况确定，最高不得超过40％。
各统筹地区要明确划定统筹基金和个人帐户资金各自的支付范围，分别核算，不能相互挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。具体起付标准、最高支付限额、起付标准以上最高支付限额以下个人负担的比例以及统筹基金和个人帐户的支付范围及分别核算的办法，由统筹地区结合当地实际，根据以收定支、收支平衡的原则确定。
（六）基金的管理和监督。基本医疗保险基金纳入单独的社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，由社会保险经办机构负责。经办机构的人员和事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。劳动和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。
（七）其他有关人员的医疗待遇。离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。其医疗管理办法由省人民政府另行制定。
二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例予以适当照顾。退休人员要按不低于职工的最高划入比例，由单位缴纳部分为其建立个人帐户。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上如何享受医疗补助政策，待国家有明确规定后另行制定。
职工现有医疗消费水平较高、有经济支付能力的特定行业和企业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡性措施，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险的保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳（包括单位缴费和个人缴费）。
领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由社会保险经办机构按照当地上年度职工平均工资的60％为基数，从征缴的失业保险金中直接划转（包括单位缴费和个人缴费）。
（八）其他有关政策。企业职工工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险范围，按工伤保险、女职工生育保险的有关规定执行。
参保人员超出最高支付限额以上的医疗费用，可通过商业保险的途径解决。统筹地区可结合本地实际，明确参加商业保险的具体办法和方式。
普通高等院校在校学生的医疗待遇不变，资金来源及管理办法仍执行原规定。企业职工供养的直系亲属享受半费医疗待遇的暂维持不变，由企业按原规定执行。实行新制度后参加工作的职工，其直系亲属不再享受半费医疗待遇。
三、医疗服务管理
（一）要确定基本医疗保险的服务范围和标准。省劳动厅会同省卫生厅、财政厅等有关部门，根据国家有关部门规定的基本医疗服务范围和标准、医药费用结算办法、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施标准和相应管理办法，结合我省实际，制定相应的实施标准和办法。
（二）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。省劳动厅会同省卫生厅、财政厅，根据国家有关部门制定的基本医疗保险定点医疗机构和定点药店资格审定及管理办法，制定我省的具体贯彻意见。统筹地区的劳动行政部门在征求卫生、物价、财政等有关部门意见基础上，对定点医疗机构和定点药店的资格进行审定。社会保险经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并与之签订合同，明确双方责任、权利和义务。在审定和确定定点医疗机构和定点药店时，要引入竞争机制。省医药局会同有关部门，根据国家有关部门制定的定点药店购药药事事故处理办法，制定具体实施意见。
（三）积极进行医药卫生体制改革。职工医疗保险制度改革与医药卫生体制改革互为条件，相辅相成。在进行医疗保险制度改革的同时，必须认真做好医药卫生体制改革工作。总的要求是：建立医药分开核算、分别管理制度；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；提高医药服务人员的素质和服务质量；合理提高医疗技术劳务价格；积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置，将社区服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省卫生厅会同有关部门，根据国家有关规定，制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
四、进度安排
我省建立城镇职工基本医疗保险制度工作，采取先行试点、稳步推进、全面推开的办法进行。
省选择安阳市、新密市、扶沟县、栾川县为医改试点，第一批启动改革。试点城市今年4月底前制定出实施方案，上半年按新方案运行；原实行“统帐结合”试点的新乡、许昌、漯河、平顶山、巩义、武陟等市、县和实行“大病统筹”及离退休人员医疗费用社会统筹的试点地区，要按照国务院《决定》精神，对原医改方案修改完善，今年6月底以前提出新的实施方案，9月底以前按新方案运行；其他市地、县（市）今年9月底前制定出实施方案，年底以前基本建立起基本医疗保险制度。
各统筹地区要根据国务院《决定》和本《实施意见》的要求，从本地实际情况出发，在调查研究、认真测算、反复论证的基础上，尽快制定实施方案，并做好实施方案的报批工作。市地级医改实施方案，报省城镇职工医疗保险制度改革联席办公会议办公室（以下简称省医改办）审批。县（市）级医改实施方案，属新试点的，由所在市地审核后，报省医改办审批；其他县（市）报所在市地审批，并报省医改办备案。各地在医改过程中，要注意新老制度的衔接，搞好平稳过渡，不得因医改而影响职工正常的就医和应享受的医疗待遇。
建立请示报告制度，对改革中遇到的一些重大问题要及时请示报告。五、组织领导
医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工切身利益，关系到改革、发展、稳定的大局，且时间紧，任务重，要求高。全省各级政府要把这项改革列入重要议事日程，切实加强领导。
（一）建立组织机构和相应办事机构，理顺管理体制。省政府决定建立河南省城镇职工医疗保险制度改革联席办公会议制度，负责全省医改工作的规划、组织、协调和实施指导工作。同时撤销原河南省职工医疗保障制度改革试点领导小组及其办公室。联席办公会议由省委副书记、常务副省长李成玉和副省长李志斌负责召集，省劳动、财政、卫生、体改、医药、经贸、计划等部门负责同志为成员，联席会议办公室设在省劳动厅。在省级机构改革前，由劳动、卫生、财政、体改等部门抽调人员参加。各地也要建立医改领导机构或联席办公会议制度。统筹地区的政府，要明确1名领导同志负责此项工作。各地要按照中编办〔1998〕8号文件要求和国务院、省政府医改工作会议的精神，尽快理顺体制，明确职责，由各级劳动部门统一管理医疗保险制度改革。根据工作需要，从劳动、卫生、财政、体改等有关部门抽调人员，集中办公，做到领导、机构、人员、工作四到位，切实加强对本地区医疗保险制度改革工作的组织领导。
（二）提高认识，做好宣传教育工作。建立城镇职工基本医疗保险制度，是我国改革事业中一项很重要的任务。这项改革涉及多方面利益关系的调整，各地必须全面理解和正确把握国务院《决定》和本《实施意见》的精神，统一思想，提高认识。要认识到医改是大势所趋，势在必行，确保今年内完成建立基本医疗保险制度的任务。要加强舆论宣传，深入细致地做好思想政治教育工作，以取得广大用人单位和职工的理解和支持，使他们自觉地参与和支持这项改革。
（三）明确职责，加强部门之间的配合和协作。医改是一项系统工程，各有关部门协调配合、尽职尽责，才能将各项工作落到实处。全省各级劳动部门负责医疗保险制度改革的实施工作，财政、卫生、体改、医疗等部门要积极参与，各司其职，密切配合，共同努力，确保全省医疗保险制度改革工作的顺利进行。
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