论文--社区卫生服务工作的思考
关于农村社区卫生服务工作的思考
[摘要]：
目的：分析研究当前开展农村社区卫生服务过程中存在的问题和今后的发展前景。方法：201*年以来，AJ县BS社区卫生服务中心（以下简称“中心”）在履行十二项公共卫生服务职责和实现“六位一体”（预防、保健、健康教育、医疗、康复、计划生育技术指导）综合卫生服务工作中得出的经验与总结。
结果：农村社区卫生服务工作全面开展，并取得了一定成效，得到了绝大多数群众的拥护和支持。但从总体上看，社区卫生服务仍处于初创阶段，实际操作中缺乏经验，存在不足，与广大农民群众的需要存在一定差距。社区预防保健、基本医疗等服务仍难以满足居民的健康需求。
结论：继续完善各项体制，深化社区卫生服务体制改革。
[关键词]：农村社区卫生服务；现状与发展前景
社区卫生服务在我国起步时间不长，特别是农村社区卫生服务工作的开展面临着诸多困难和问题。社区卫生服务应该如何发展，目前尚处于摸索阶段，需要通过实际操作来最终开成一套成熟完整的、科学的理论体系和管理制度。在我国，一些大的城市如北京、天津、上海等开展社区卫生服务的工作较早，并取得了一些成功的经验。但农村社区卫生服务工作面对的是占据我国大多数人口的农民群众，地域广，人口多，分布散。本文就农村社区卫生的现状与发展前景谈一些肤浅的看法。
一、社区卫生服务的现状
最近两年，AJ县社区卫生发展是健康的，因为从中央到地方都开始重视农民健康问题，所以当前农村社区卫生服务工作已经被列为各基层卫生院的首要任务。
纵观全国，据201*年2月20日中国卫生部披露，目前我国95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县级市都开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站近1201*个，创建了108个全国社区卫生服务示范区。而浙江省也正在实施“卫生强省”工程和“农民健康工程”，AJ县目前已经有四家乡镇卫生院获得省农村中心集镇示范卫生院的称号。现在各地区正在以社区卫生服务中心为核心，社区卫生服务站为辅，全面实施农村社区卫生服务工作，原有的医疗诊所、医务室和卫生院分院基本上完成撤室进站工作。全县农村社区卫生服务体系框架基本开成，服务工作正在向逐步走向正规化、规范化。
以AJ县BS社区卫生院为例，201*年成功转型为BS社区服务中心后，实行社区卫生服务中心主任负责制，内部改革不断深入，各项制度设施不断完善。中心正着手按规定调整科室设置，成立了社区卫生服务综合办公室、基本医疗服务综合办公室，重新划分中心内功能区，并加快辖区内社区卫生服务站的建设与改造。同时加强了全科医师队伍的建设，督促业务学习，加强内涵建设，积极落实各项管理制度和措施。在服务上，加强人文建设，提倡以人为本，努力建设院内院外和谐氛转。医务人员要提高业务质量、改善服务态度，推崇人性化、个性化、亲情化的服务，一切以病人为中心。服务形式由以前在院内等病人转为从医院走出去，进社区，进农户，实行主动上门服务，服务内容也从单纯的生物模式转向生物－心理－社会医学模式。“小病在社区、大病到医院、健康进家庭”的农村社区卫生服务新
格局正逐步形成。中心还实施“一院多点”服务，先后建立了三个社区卫生服务站，主要配合开展十二项公共卫生服务工作和以“预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导”为一体的、贯穿服务对象生命全过程的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。201*年中心入围了省农村中心集镇示范卫生院建设推荐单位，如果争创成功，无论是对中心的发展还是当地农村社区卫生服务的开展，都会产生巨大的推动力。BS社区卫生服务中心在硬件建设方面和工作规范方面都将提升一个档次，就能更好地开展农村社区卫生服务工作。
二、社区卫生服务的问题
1．认识问题
由于处于社会主义市场经济条件的大环境，近些年来医疗市场也引入了竞争机制，但新的服务理念还根不上社会发展的要求。各方面的综合因素导致卫生资源供不应求的矛盾日趋激烈。社区卫生服务在发展过程中，得到了大多数政府和社会各界的支持和帮助，但仍然有部份人存在着对开展社区卫生服务的重要性认识不深、不透，有的只是形式上的支持，内容上不支持，在实际操作中，各部门各岗位的职责、相互关系尚未全部理顺，不能形成统一认识。
同时，部分农民群众对社区卫生服务的认识比较局限、肤浅，认为既然是服务就要服务到位，什么问题都寄希望于此，一味追求无偿卫生服务最优化、最大化，一旦不能满足他们的要求就把责任归咎到卫生机构。也有一部份群众思想认识不够，在健康保健方面意识不高，对社区卫生服务抱着无所谓的态度，不能很好地配合卫生服务人员的工作，给社区卫生服务工作的正常开展带来不少困难。也有极少部分具有一定经济能力的群众认为只要付钱了，卫生机构就应该提供所需的一切服务。这些认识上的偏差忽视了我国正处于社会主义初级阶段，公共卫生事业起步晚、基础弱的基本国情。
医疗卫生本应属于公益性、福利性事业，是要以为老百姓健康服务为行为宗旨的。但是现阶段在市场经济影响下，政府补偿机制不到位，政府公共卫生投入少，如果没有市场化运作的有偿服务，卫生机构特别是基层卫生院根本无法生存和发展。而也正是由于这种原因，导致了相当一部份群众对医疗机构存在偏见，认为一切卫生服务对于医疗机构都是有利可图，因而不愿意配合工作。因此当务之急，是如何理顺医疗机构与群众之间的关系，消除广大群众的偏见。作为医疗机构来说，也要尽自己一切努力，在符合社会主义初级阶段基本国情的前提下，为社区群众提供综合、可及、连续、经济、方便、有效、基本的卫生服务。
2．政策问题
网上有这么一组数据：我国要用占世界大约1%3%的公共卫生资源，来解决世界上22%的人口。中国公共卫生支出占国民生产总值的4.5%，在全球191个国家中排名第188（倒数第四），美国是13.9%，瑞士是10.9%，WTO制定的最低投入标准为5%，世界经合组织为8.4%。这说明中国卫生总费用太少，是当前制约公共卫生事业发展的一个主要矛盾。
在卫生总费用、私人卫生费用占国内生产总值比重逐年增加的情况下，公共卫生费用占国内生产总值的比重在上世纪90年代不断下降，本世纪才开始有所上升，但是仍然处于一个相对低水平。由于补偿机制不到位、卫生资源配置失当，基层社区卫生服务中心前期改革不完善，在开展社区卫生服务过程中，感到还存在一些问题亟待解决，如
（1）.社区卫生服务价格体系不完善，容易产生纠纷和矛盾。
（2）.长期以来，由于政府投入与补偿经济政策的乏力，如果没有市场化运作的有偿服务，社区卫生服务机构本身将无法生存和发展，迫使社区卫生服务机构不得不偏重于基本医疗服务，从中获取经济利益，支撑社区卫生服务机构的生存、发展。这样，势必削弱其他服
务功能，违背社区卫生服务的目的和初衷。目前，“以医养防、以药补医”实际上已经成为社区卫生服务机构的一种对政府补偿不足的补充，看病贵的问题在政府补偿机制不到位的情况下将持续存在。
（3）.也就是医院在业务收支中临床医疗结余弥补预防经费的不足，以药品收支结余弥补医疗收支亏损，社区卫生服务如没有经济基础作支撑，发展将受到相当程度的阻碍，也会影响基层医务人员的稳定。因此，必须进一步突出政府行为，充分重视社区卫生服务在社区建设和社区管理中的作用和地位；完善补偿机制及配套政策，彻底改变目前社区卫生服务中心“以医养防、以药补医”的主体服务模式；建立政府购买预防保健，医保购买基本医疗，社会购买延伸服务的“三买”机制；改革社区卫生服务的支付形式，从按服务项目支付改为按人头预付，使社区卫生服务真正体现价格低廉，服务便捷、有效。
3．机构问题
社区卫生服务中心（站），无论是由原机构转制而来，还是新设置的单位，均没有摆脱旧有医疗模式的影响，单纯开展医疗行为的现象广泛存在。
首先是社区卫生服务机构本身对社区卫生服务没有足够重视，在服务模式上没有实现真正意义上的转变，还是在医院等病人上门，以临床医疗为主，忽视社区群众的健康保健服务，忽视对社区的健康干预作用。
其次，人力资源匮乏、基础差、来源少，相关政策跟不上。社区卫生服务机构由基层医院（确切地说从卫生院）转制而来，由于历史原因，社区卫生服务人员学历、职称及专业结构都不尽合理，他们的文化程度以中专学历为主，大专以上学历仅占1/3～2/3，职称以初级为最多，高、中、初级人员比例失调。目前就BS社区卫生服务中心来说，医生全科医学培训只占少数，占总数30％左右。而通过卫生部全科考试，取得全科主治医师资格的几乎没有。
另外，全科医学职称评定体系还未真正实施，在开展社区卫生服务的诊疗规程上还存在着法律风险，这样水平的一支全科医师队伍必然影响社区卫生服务的整体质量。同时，由于人才流动的政策导向、职称晋升等问题，也是造成社区卫生服务中心人才缺乏的原因。要开展和完成真正意义上的“六位一体”工作尚有一定难度。
三、发展社区卫生服务前景的探索
农村社区卫生服务的发展前景是广阔的，随着经济的发展、时代的进步、文明程度的提高，社区卫生服务已经愈来愈被人们重视和认识。为了使其进一步发展，针对社区卫生服务中心现状中的一些问题和发展前景做一些初步探讨。
1．进一步加强宣传力度。
对于政府方面，主要加强对各级干部的政策宣传，充分重视社区卫生服务在社区建设和社区管理的作用和地位，把社区卫生服务作为医疗体制改革的突破口，进而达到探索根本改革医疗体制，实现彻底解决群众看病难、看病贵等问题的目的。要把其真正列入议事日程，纳入本地区经济、社会和城市发展总体规划及精神文明建设规划，列入工作目标和考核内容，而不是光靠嘴上说说，只做表面文章。
新闻媒体方面，主要加强对人民群众的宣传，使他们充分感受到社区卫生服务是党和政府的德政民心工程；对社区卫生服务的发展方向、服务内容、服务形式、相关政策做专题宣传，使人民群众了解、理解、支持和配合社区卫生服务的各项工作。同时要做一些对医疗机构的正面报道，改善群众对医疗机构的偏见与误解。
社区卫生服务机构本身，要对医护人员进行专业培训，强化社区卫生服务的意义、工作内容、操作规范、服务形式、管理要求等，促进社区卫生服务走上服务规范化、管理科学化、设施标准化的轨道。
2．完善补偿机制及配套政策
“以医养防、以药养医”是对政府补偿不足的补充，是医疗机构特别基层单位保证正常发展的基本手段。实行医药体制改革后，要突出政府行为，建议政府在可能财力下加大对医院的财力补偿，以补充社区卫生服务发展中的资金不足，真正使从事社区卫生服务的全科医师成为社区居民的守护人、医保的守门人。同时，应调整医保相关政策，取消对供方单方面的不公平的制约措施，以促进卫生事业的发展。作为医院管理者，应积极采取应对措施，大力改善就医环境，改善服务态度，提高医疗质量，尽可能降低成本节省费用，并重点加强内部运行机制的改革，根据医保要求，重新确定自己的功能定位和主攻目标。
3．完善内部机制，加强人才培养
推进基层医疗机构社区卫生服务整体水平的提高，要建立内部竞争机制，深化人事制度、分配制度改革，形成优胜劣汰、奖罚分明，能者上、庸者下的内部运行机制。短期速成和集中脱产学习方式相结合，系统地、全面地学习全科医学知识，并广纳人才，以提高社区卫生服务中的整体素质。
4．积极探索，加强分析
进一步探索社区卫生服务的新模式、新方法，不断分析、研究、解决出现的新情况、新问题。随着老年人口的不断增加，老龄化已成为当今社会的重大问题。提高老年人的生命质量和生活质量，对社区卫生服务带来很大的需求和新的课题。一要解决社区卫生服务站纳入社区卫生服务中心统一管理问题。二要在家庭保健合同、户籍制家庭医生、家庭护理、社区康复等服务模式上不断探索发展，根据不同的层次、不同的需求，实行不同的服务新模式和新方法，如家庭照料、临终关怀、安宁护理等。三要对社区的重点人群，如儿童、妇女、残疾人和精神病等慢性病病人，建立基础信息资料，实行系统管理和动态管理。四要在服务方式上采取全科医生、社区护士、预防保健、社区责任医师组成的团队服务，以块为主、分片包干、明确条线、责任到人，建立规范的社区卫生服务的规章制度，全面推进整体服务水平的提高。
综上所述，社区卫生服务在发展中存在的问题和不完善，是我国社会主义初级阶段所特有的客观情况，是事物发展的必然。社区卫生服务在今后的发展中，只要坚持政府的正确领导、社会的全面重视，同时配以相关政策，完善补偿机制，加速人才培养，引入竞争机制，进一步探索新的服务模式，完善管理体制和操作规范，提高社区卫生服务中心的整体素质和服务水平，合理配置、利用和管理社会资源，构筑城市社区卫生服务体系框架，努力满足社区群众日益增长的基本卫生服务需求，社区卫生服务事业就会显示出强大的生命力，就会蒸蒸日上，蓬勃发展，成为社会进步和社区文明的重要标志。
201*级**大专班***
201*年4月18日
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太原市中心医院
彭超
“社区”由德国社会学家滕尼斯于1887年提出，中国社会学者于20世纪30年代由英文意译而来，并赋予了地域的含义。其含义随社会经济、政治、文化的发展几经变化，目前仍没有一个公允的定义。世界卫生组织于1974年界定的适用于社区卫生的社区定义是：社区是指一固定的地理区域范围内的社会团体，其成员有着共同的兴趣，彼此认识且互相来往，行使社会功能，创造社会规范，形成特有的价值体系和社会福利事业。每个成员均经由家庭、近邻、社区而融入更大的社区。可见，构成社区的要素是人民、地方或地理疆界、社会互动、社区认同。由此，可以认为社区是以人民为基础，以一定的地理区域为范围，由政府管理的行政区域。它是一个民族赖以生存和发展的基础，是国家、政权存在并履行职能的具体对象和表现。党中央提出“以人为本”的指导思想，提出构建“和谐社会”的伟大目标，其着眼点和最终表达应当是构建“和谐社区”。社区卫生工作是这个系统工程的一部分，是社区功能中重要的环节，不应孤立地看待社区卫生工作，而应当将它有机地融入社区工作全局，从而使基层政权更好地贴近人民，使党中央的意志准确而全面地得到执行和表达，更快更好地推进“和谐社会”的构建。
一．社区卫生工作的现状和思考
（一）、社区卫生服务机构及人员构成复杂
社区卫生服务中心、站来源相当复杂，其前身有企事业单位的职工医院、卫生所，有私人诊所，有认为社区医疗有利可图而投资的私人企业，有公立医院外派的医疗所，还有政府办的一、二级医院。人员构成也很复杂，素质参差不齐，总体来讲不高，有些从业人员甚至没有正规医学教育，没有执业执照。开展的业务相当庞杂，不乏推销保健品、虚假广告、非法行医等不规范行为。
（二）、广大居民对社区卫生工作的了解和信任不够广大居民对社区卫生服务机构的认识还停留在诊所或者公费医疗时代的职工医院的程度上，而他们关于医疗及健康的知识极度匮乏，获取相关信息的渠道不多，媒体由于各种目的给居民们灌输了很多不良信息，再加上各种以赢利为目的促销活动的误导，使居民们形成了很多错误的观念，包括医疗健康知识和医疗卫生工作方面，以至于对社区卫生人员的正面宣传都将信将疑，社区卫生人员入户调查往往遭到拒绝，经反复说服才接受。正是由于对于社区卫生工作的不了解和对社区卫生人员的不信任，再加上社区卫生服务机构事实上的医疗设施和医疗技术的差距，使居民生病时趋向于到大医院就诊。
（三）、社区卫生服务机构普遍缺乏对于急诊急救的心理、技能和物质准备
由于病人少而且多为轻症，所以普遍的看法是急诊和重
症不会来社区卫生服务机构，即使有个别情况也可用条件太差为由推向大医院。目前病人集中于大医院，医疗纠纷也集中于大医院，随着居民对社区卫生事业的了解和信任、国家政策的扶持，将有越来越多的病人到社区卫生服务机构就诊，必将出现很多急诊急症情况，如不做好准备则必然对我国的社区卫生事业产生极大的危害。
（四）、社区卫生工作缺乏法律、法规和相关政策支持目前社区卫生工作处于起步阶段，面临很多实际困难，需要政府给予帮助和扶持，比如医疗保险的普及以及与社区医疗的挂钩，税费的优惠政策以及社区卫生的相关立法，如这些工作不能落实那么社区卫生服务机构终将沦落为新的诊所。
（五）、社区卫生事业还需要扎实细致的工作为使广大居民了解和信任社区卫生服务机构和人员，社区卫生人员除了广泛宣传之外，应当做好入户调查、健康档案、健康宣教等扎实细致的工作，尽可能地增进居民对社区卫生事业的了解，把他们吸引到社区卫生服务机构。初步建立了健康档案，如何管好用好，也需要扎实细致的工作。政府也应当加大社区以及社区卫生事业的宣传力度，让社区和社区卫生的概念深入人心。
（六）、当前社区卫生服务机构的工作状况
目前社区卫生工作主要是医疗服务，大部分卫生服务
站、中心无力承担“六位一体”中的其他方面的工作，就是看似简单的健康教育也流于形式，而双向转诊只是病人向上级医院的流动，与私人关系介绍病人到大医院看病无本质区别。
（七）、社区卫生服务机构与所依托的三级医院的活动目前三级医院定期派出专家到社区卫生服务机构指导、坐诊以及三级医院医疗人员在社区卫生服务机构轮岗，由于就诊者少，效果较差。而社区服务中心、站组织的有三级医院专家参加的义诊活动被居民们怀疑为“拉病人”、“卖药”而反应冷淡。义诊活动的内容主要是量血压、咨询和预约病人，居民们对于专家开出的药方、给出的建议并不认真对待。
广大居民宁愿舍弃家门口的卫生服务机构而到既远又贵的大医院，其原因可能为：
1.对于社区卫生服务机构的技术水平、服务及环境不满。2.居民对于医疗服务需要用现金购买，倾向于虽贵但好的服务，尤其对于中低收入者，为了减少可能的花费，希望提高效费比。
3.少数高收入者需要高档化的医疗服务。
4.广大居民健康观念和意识不强，对于小病痛采取消极态度，当恶化或者急性发作时只好去大医院。
5.低收入、下岗失业人群的精力和收入主要投入于基本生活中，无力也不愿过多关注健康问题。当疾病突发时往往
较为凶险，只好到大医院进行一次性消费。
6.多数社区卫生服务机构没有医保终端，享有医疗保险的人群只好到大医院消费。有少数虽有医保终端，但病人出于对较高服务质量的要求而就诊于大医院。
人民群众最基本的需求是温饱，其次是健康，再次才是精神的愉悦与满足。社区工作中扶贫助残、优抚优遇是其中重要的方面，而下岗、失业、低收入人群是社区工作的重点对象。大力推行最低生活保障制度再加上元旦、春节的慰问只是基本的工作，如果他们遭遇突发性疾病，例如心脑血管意外、急腹症等情况，将对本人及其家庭今后的生活带来灾难性的影响。如何安抚这一人群，防止他们产生被遗弃感，让他们也能分享社会文明进步的成果无疑对社会的稳定意义重大。社区卫生工作是大有可为的，在解决广大人民群众看病难、看病贵问题的同时，也将承担起社会医疗救助的责任。可见，社区卫生工作是社区工作中重要一环，是构建和谐社会的重要措施，也是党和政府意志的直接体现和具体表达。
基于以上理由，提出社区卫生工作应遵循的原则：
1.社区卫生服务机构应当是国家所有，至少是国家控股的实体。
2.社区卫生工作是党和政府的基本工作，社区卫生服务机构和人员是党和政府的代表。
3.社区卫生服务机构和人员主要为广大中低收入人群服务，其日常活动应和扶贫助残、社会保障、精神文明建设等工作有机结合，应成为社会稳定的重要因素。4.社区卫生事业管理的法制化原则。
5.社区卫生工作基本卫生服务原则、非盈利和公益化原则。
6.社区卫生服务机构名称、业务专有化原则。
二．相关问题的分析和对策
（一）目前社区卫生服务机构承担的主要工作是医疗工
作。国家《城市社区卫生服务机构设和编制标准指导意见》规定：社区卫生服务机构的主要职责是社区预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育等六位一体的服务，其中第一位的工作是预防，其次是保健，第三才是医疗。有相当多的观点认为社区卫生的主要工作是“为健康人服务”，社区预防、保健、教育、康复是主要内容，社区医疗是最次要的方面。这种提法和认识是脱离实际的。如果没有过硬的医疗技术和能力，如何让居民信任社区卫生服务机构，如何改变对社区卫生服务人员“江湖郎中”的印象？而社区卫生服务人员所做的健康教育、预防、保健等工作如何使他们信服？不能基本准确地判断病情，如何推进“社区首诊制”，又如何实现目前提倡的“双向转诊”？如何及时发现和正确处理传染病的爆发苗头？又如何解决广大人民群众“看病难、看
病贵”的问题？预防、保健在前，治疗在后的思想符合中华传统的养生、保健理论，也应当成为卫生工作的指导思想，但就目前基础卫生（包括社区卫生）工作来说是脱离实际的，甚至是对其低劣水平现实的逃避！社区医疗是社区卫生工作中最重要的环节，是实现其他功能的基础，它的水平决定了其它工作的成败和质量的优劣。因此，社区医疗工作现在是，以后也应该而且必然是社区卫生工作中首要和基础性的工作。
（二）目前社区卫生服务机构的突出问题是就诊者少。有些情况较好，比如具有特色中医的社区卫生服务机构。主要原因是居民对社区卫生服务机构的医疗、医技执业人员的技术水平和责任心不信任。社区卫生服务机构和人员不被信任的原因有医疗市场化后各种商业目的的“义诊”、虚假广告、上门推销等活动造成的不良后果，也有整个社会信任危机的原因，但主要是对于社区卫生服务人员本身的不信任，故“人”的问题是关键。
广大人民群众大多数是中低收入者，他们是社区卫生事业的主要服务对象，而如何使他们获得方便、费用低廉的医疗服务，其根本解决办法是基本医疗保险的广泛覆盖并且与社区医疗的接轨。据201*年9至10月进行的第三次国家卫生服务调查显示，44.8％的城市居民及79.0％的农村居民没有任何医疗保险,他们只能以现金支付医疗服务费用,或者
在药店随意购买一些药物来应付身体的不适。贫困人群往往硬扛，情况严重时到大医院一次性消费，结果耗尽仅有的一点积蓄，甚至背上债务。所以问题的第二个层面是“医保扩面”和社区卫生服务机构医保终端的配联网以及社区卫生服务机构的医保专营。
（三）社区卫生服务机构医疗、医技执业人员素质不高，虽然有起点低的问题存在，但长期以来由于种种原因使他们接触的病例较少，技术难以提高、经验难以积累，加之有些人产生了混日子的想法，不注重自身的学习提高，而我们长期以来在医学再教育方面也忽视了基本医疗这个层面，使他们的素质难以适应今后社区卫生事业的发展。同时，社区卫生工作的现状也难以吸引高素质的专业人员扎根社区卫生事业。目前对于提高社区卫生服务人员素质提出了两个时髦的方法：一是对社区卫生人员进行集中培训，并到三级医院免费进修，同时鼓励三级医院的退休医疗人员到社区卫生服务机构工作。二是在院校设立全科医疗和全科护理专业，定向培养社区卫生人才。我认为此两法值得商榷。方法一鼓励三级医院退休人员服务于社区卫生服务机构虽可以马上提高诊疗水平，但较高水平的专家往往受雇于私人医院，肯放弃优厚待遇而屈就社区卫生服务机构的恐怕不多，难以满足数量的要求，而现有的社区卫生人员起点较低，医学是实践性很强的一门经验科学，他们经过培训进修能有多少提高实
在难以估计。因此，他们在目前和过渡期虽能适应社区卫生工作，但无法满足社区卫生事业发展的要求。方法二采取院校定向培养的方式企图获得大量的社区卫生人员，愚以为是一厢情愿的想法而且毫无必要。文明社会的特征之一就是允许人们自由作出选择并且提供了尽量多的选项。没有必要在小树未成材前就喝令必须长成何等模样。在院校设立专门的社区医护专业是一种事实上的浪费。医学院校是培养医、药、护等方面通用人才的场所，不需要专门开设全科医疗和全科护理专业，只需要增加相应课程，使医、药、护在校生建立明确的社区卫生概念即可。那么如何从当前和长远的角度来塑造一支高素质的社区卫生队伍呢？
目前有相当多的医学本科毕业生没有从事医学工作，很多人转行或者挤上了考研的独木桥。是没有岗位需求吗？为什么拼命往大医院挤，很少投身基础卫生事业？刚走上社会的大学毕业生最渴望的是什么？首先，是经济的独立。能够有足够的收入来满足个人的基本生活。其次，有通过努力在现有社会价值体系中获得认同并上升的途径和可能，也就是自我完善、自我发展、自我价值实现的前景。再次，随着自我发展，逐渐具备更强经济和社会能力从而更好解决自身和家庭问题的可能。他们渴望工作，渴望体现自身价值，进入大医院无疑是他们目前较为理想的选择。但能够进入大医院的必竟是少数幸运儿，他们中的大多数无疑面临着就业的巨
大压力。
较为可行的方案就是由社区卫生管理部门招募医学本科应、往届（两年内）毕业生，签定为期两年的合同，两年期内国家发给生活费。具体安排为：三个月的理论培训，结业后进行一年的三级医院进修，全科医师重点是急诊内科，口腔、中医等医师则进修相关专科，结束后在指定的社区卫生服务机构在获得执业执照医师监管下工作九个月，合同结束。在此期间合同双方可以相互考察并慎重考虑，如被招募者有意继续从事社区卫生事业，而且在为期两年合同结束前已通过国家考试获得社区卫生执业执照，也获得了社区卫生管理部门及所在的社区卫生服务机构的认可（书面认可并备案），可以依自己的意愿选择某一社区卫生服务机构签五年工作合同。应当认为，两年期合同结束后的医学本科毕业生能够基本胜任社区卫生工作。与此同时，严格社区卫生执业资格制度，对于无执业执照者坚决不能上岗。这样，就可以在较短的时间内建立起一支能够适应社区卫生事业发展的社区卫生队伍。
（四）社区卫生事业健康发展除了政府的支持以外，其行为必须规范，以区别于私人诊所、私人医院，这就要求严密法律法规的制订以及管理组织、管理结构的编制、设立。
（五）在具体的医疗卫生活动中，必须建立合理有序的工作规范与流程，包括在所辖居民区内的活动、如何与社区
基层工作协调配合，如何实现真正的与三级医院的“双向转诊”，如何实现财、物的有序流动，如何合理有效地优化资源配，仍有赖于法律法规的健全和约束。
（六）为使社区卫生事业健康顺利地发展，应注意防范和妥善处理医疗纠纷和医疗事故，除了与社区基层政权良好地沟通、配合以外，应当有明确的法律法规的支持。
三、具体措施
社区卫生服务机构应该是具有严格定义、严格规范并受到严格管理的卫生机构，同时它的活动代表了党和政府的意志。姑且这样定义：社区卫生服务中心、站是由政府所有或由政府控股并受政府相关部门管理的卫生机构，它的人员由政府给予津贴，是为广大社区居民提供社区预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育等六位一体的服务，并代表政府发挥医疗保障、医疗救助职能的卫生机构。（一）严格认定、严格审核社区卫生服务机构的资质首先，应当是由政府举办的一级、部分二级医院和国有企事业单位所属医疗机构等基层医疗机构进行转型或改造改制而来，其所有权应当是国家拥有。原则上不能出现私有制的社区卫生服务机构，因为私人资本的逐利性是不规范行为的强大动力，并且由于私人所有，相关部门的管理困难。还有一个更重要的原因是社区卫生服务机构要从事一些公益性的活动，要代表政府进行医疗保障、医疗救助，私人所
有难以保证质量，同时国家投入如此多的财力、物力、精力为广大人民群众牟福利，受益者的感激应当指向国家，而不是个人。社区卫生服务事业应限制私人资本参与，应当把私人资本导向高档和特色医疗服务领域。对于目前已经存在的私人所有的社区卫生服务机构，应严格审核，如果服务质量、服务人群、人员素质、执业环境较好，应当由政府出面进行投资，使政府成为大股东。如私人所有者原为机构管理者，可根据“购买服务”的原则在自愿基础上聘为社区卫生服务机构管理者。如果私人业主不能接受改制，则应当坚决取消其“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”的资质。私人机构改制并不需要多少资金，可以把政府支配的资源作价入股。比如合同期内的政府人工、耗材补助，基本医疗保险的专营权和信息网络、终端的设备投资和使用权，统一采购配送药品的使用权，以及其他政策上的优惠。对于目前非社区卫生服务机构的私有医疗实体，如果条件较好，可以用国家控股的方法转制为社区卫生服务机构。
其次，社区卫生服务机构的设范围、建筑面积、布局、设施、科室设、医疗及其他设备、规章制度等应当符合国家相关文件的规定。
再次，执业人员必须符合国家相关任职资格制度的规定。
（二）建立合理严密的人事制度
1.由社区卫生管理部门根据实际情况确定社区卫生服务机构的具体编制，社区卫生服务机构无权任意增减岗位，如确实需要变更的应向社区卫生管理部门提出申请并由相关机构讨论决定。
2.社区卫生服务机构采取“定编不定人”的原则，根据需要确定岗位构成，由国家给予薪水，所有社区卫生人员通过合同方式招募，成为政府雇员。
3.社区卫生服务机构管理者享有人事权，由其出面与各岗位应聘人员签定正式雇佣合同，对雇员有监督和考核的权利和义务，而社区卫生服务机构管理者由社区卫生管理部门通过合同方式雇佣，社区卫生管理部门对其享有监督和考核的权利和义务。
4.由社区卫生服务中心所辖范围内的各社区卫生服务机构管理者（中心主任和各站长）、区卫生局的社妇处的正副领导、各社区卫生服务机构最高年资医、护人员、基层政权工作人员、居民代表组成理事会，讨论并通过表决方式处理各社区卫生服务机构的重大事宜。社区卫生服务机构管理者对雇员提出的解聘决定，须经理事会讨论同意才能执行并由区卫生局的社妇处备案。社区卫生服务人员的申述、广大社区居民的要求可以提请理事会讨论、表决。各社区卫生服务机构管理者的解聘由区卫生局提出，市卫生局批准方能生效。
（三）社区卫生服务机构实行收支两条线管理。各项收入全部上缴社区卫生管理部门，支出由社区卫生管理部门按规定核定安排。支出应包括薪水、耗材，设备更新、维修费用、机构公共费用等。
（四）建立和完善社区卫生服务绩效考评体系。应由非本区理事会进行绩效考评，以居民服务满意度为主要考评指标，各项服务项目完成情况只作为参考，以免为完成指标而降低服务质量。考评应以半年为周期，对居民较为满意的社区卫生服务机构，可发给半年奖。社区卫生服务机构的活动必须符合相关法律法规的规定，不允许有违背基本卫生服务原则、非盈利原则、公益性原则的行为以及超范围的服务行为存在，如屡教不改，应坚决撤销其社区卫生服务机构的资质。
（五）医保扩面。社区卫生服务事业的成败最终取决于医保的覆盖范围。重点是下岗失业、低收入及特困人员，其次是流动人口。医保办理窗口应设于社区卫生服务机构，以利于医保的广泛覆盖。
1.社区卫生服务机构设医保办理窗口后，有利于基层政权发挥“扶贫济困”的职能，有利于与社区卫生服务机构的协调配合，也有利于社区卫生服务机构发挥医疗救助、保健、康复等职能。政府在发放低保金的同时，如果能够将政府购买的基本医疗保险赠予受救助人员则对于他们来说无
异于雪中送炭。本项花费不会多于元旦、春节基层政府的慰问花费，但可实现社区卫生服务的医疗保障和医疗救助职能，不但使被救助者获得实际帮助而且使党和政府得到他们发自内心的拥护和感激，最重要的是有助于他们摆脱“因病致贫、因贫致困、因困致病”的怪圈。
2.医保办理窗口设于社区卫生服务机构也有利于流动人口的医保覆盖。政府应当加快医保终端和信息网络的建设，并将它们作为社区卫生服务机构的必要装备，否则流动人口的医保覆盖将成为一句空话。
（六）实行药品集中采购配送。有利于规范社区卫生服务，形成标准化的预防、治疗方案。配送的药品包括医保及非医保药物，除了能使医保用药标准化外，还能让未办理医保者以及使用非医保药物者得到实惠。应当由省市药监及社区卫生管理部门、财政计划部门等联合采购配送，以保证质量。
（七）实行社区卫生服务机构专营保护。应制订相关法律法规，明确在社区范围内只有社区卫生服务机构才能运营医保终端，才能享有药品集中采购配送，并且其一定半径内不允许其他医药机构存在。社区卫生服务机构还应享有税收、水电暖等方面的优惠政策。如果某社区卫生服务机构的资质被撤销，除额定编制外，医保终端使用权、药品集中采购配送以及优惠政策等一并撤销。
（八）推行社区首诊制，实现双向转诊制。社区首诊制是社区卫生服务机构与三级医院实行“双向转诊制度”的前提条件，也是其建立和运行的基础。能否建立起一支过硬的社区卫生队伍是社区首诊制实行的关键。其次建立规范的通用文件和合理的流程也是很重要的方面，而双向转诊制只有建立在广泛医保覆盖以及社区卫生服务机构和三级医院的医保联动基础上才有现实意义。
（九）制订社区卫生服务的法律法规和卫生服务标准。应当制订涉及社区卫生服务各个方面的法律法规和各项标准，尽可能的详尽，包括组织专家制订每一种疾病的检查、诊断、具体情况的标准处方案等法律文件，规范社区卫生服务，防范和应对可能的医疗风险。
（十）建立健全社区卫生服务人员的成长途径和机制，培育良好的成长环境。
1.建立职称晋升前免费培训、进修制，建立三级医院对口支援指导制，社区卫生人员三级医院定期免费轮训制。
2.社区卫生人员有权享受社区范围内的廉租房，服务七年以上可享受购房优惠，子女可享受入托、入学优待。
3.建立优秀社区卫生服务人员职称提前晋升制度。（十一）加强社区卫生服务机构的建设。应当将医保终端的配联网作为社区卫生服务机构的必要装备，并以法律文件的形式固定下来。结合社区信息化建设，搭建社区公共
信息平台，使社区卫生服务机构的电脑作为信息网络终端，成为居民的重要信息来源，包括标准化的医药健康知识和国家大政方针、时事要闻、社区信息等都可通过它直达居民，有利于居民了解社区卫生事业，融洽社区居民与社区卫生服务人员的关系，增进居民间和居民与社区工作人员、卫生人员间的相互了解和信任，更有利于扫除信息盲区，使正确、正当的信息能广泛准确地传播，杜绝小道消息、谣言等产生和传播的可能。应当有意识地在社区卫生服务机构附近建立文化设施、服务、娱乐设施，以社区卫生服务机构为中心，建成社区多功能的活动中心。
（十二）以社区卫生事业的发展为契机，推进和谐社区建设。如社区卫生理事会能够成立并顺利运行，可以考虑在其基础上扩大成员的代表性和数量，成为社区议事机构，实现社区居民的部分自治，有利于和谐社区居民关系，和谐广大人民群众与党和政府的关系，缓解并有效预防社会矛盾激化，从而逐步推进和谐社区建设，最终实现和谐社会的崇高理想。
四、应注意的问题
（一）防范和应对可能出现的医疗纠纷和医疗事故随着社区卫生服务事业的发展，将有越来越多的居民就诊于社区卫生服务机构，而且随着居民对社区卫生服务工作的了解和信任，社区卫生服务机构必将逐渐承担起部分急诊
急救工作，目前集中于大医院的医疗纠纷和医疗事故将逐渐向社区卫生服务机构转移。对于社区卫生服务机构来说，医疗纠纷和医疗事故将对它们造成毁灭性的打击。
医疗纠纷和医疗事故较多的原因：
1.目前自费病人占了相当大的比例，而医疗费用居高不下，一旦治疗结果与预期差距较大，则容易起而生事。
2.媒体长期以来不厌其烦的不良倾向性报道和信口开河似的保健知识灌输，使广大人民群众获得了很多错误的信息并对医药知识、医疗保健和医药行业形成了很多错误的观念和看法，再与医药行业中存在的实际问题相结合，产生了歪曲的理解，形成了扭曲的概念。因此，如果医疗状况不能被其理解和接受则易产生非理性反应。
3.一部分人怀有不良企图，希望借助纠纷获得补偿甚至一举脱贫。以病、残、死为道具的表演容易博取同情，也容易蒙上貌似正义的遮羞布，而医疗机构与生命打交道却没有类似法院、军队及执法部门的暴力手段，世俗、伦理道德、法律法规也皆不容以“救死扶伤”为宗旨的医疗机构包含有暴力的元素，从而使医疗机构面对无理取闹时处于无奈和尴尬的境地，往往以“私了”纵容了无赖者和无赖行为，使他们的无耻企图得逞。
4.目前我国的法律体系不完善的恶果。现行法律法规强调的是责任和义务，而对承担者本身的权利采取忽视的态
度，具体到医药行业，强调救死扶伤、精益求精，对行为后果承担责任，但对从业人员的权益没有保护，使医护人员在人身权利遭受侵害时处于劣势地位。另外，医疗行业的个性化色彩很浓，同样的情况不同人的处方式可能有较大差别，容易在行为认定时产生歧义。由于缺乏详尽精确的法律法规来规范认定具体的医疗行为，从而在面对无理取闹、胡搅蛮缠时缺乏辩驳的有力依据。正是由于法律的缺陷使医疗机构和人员面对无赖者和无赖行为时没有正当有效的应对措施，只好以妥协收场，这也是医疗纠纷的闹剧愈演愈烈的重要原因。
5.媒体的倾向性报道和具体事例产生了极力怂恿的效果。正是由于媒体对于一些医疗事故赔偿案例添油加醋的报道，客观上使病人及家属产生了错觉。法律法规的缺陷使一些人通过闹事从医院获得了实际利益，从而对很多人产生了示范和怂恿的效果，一旦治疗结果不合心意或者早有心理准备要让死者为生者作最后的贡献，那么就闹事，希望定为医疗事故而获得赔偿。如果不能得逞，仍坚持闹事直到获得安抚。甚至只要死了人就要闹一闹，“宁可碰了不要误了”。
应对措施：
1.法制化管理的原则。制订详尽精确的法律法规，规范社区卫生服务机构和人员的行为，尽量减少人为因素造成的随意性，减少和消除失误、错误的发生。制订具有法律效力
的诊疗规范，详细规定每种疾病的诊断细则及每种情况的处细节，保证只要严格按照诊疗规范的规定行事就不存在医疗诉讼败诉的可能。
2.不妥协原则。社区卫生服务机构应和基层政权良好沟通与配合，充分发挥理事会的作用，积极安抚当事人，做好沟通解释工作，协调配合各方面的力量解决好问题，如果无效则决不妥协。社区卫生服务机构和人员是党和政府的代表，所以必须拿起法律的武器坚决斗争，主动进入司法程序。通过法律的裁决加上广泛的宣传，不但可以消除不利影响，而且可以极大地提高社区卫生服务机构和人员的声望，增进广大社区居民的理解和信任。
（二）、入户调查和健康档案
对于社区卫生服务机构来说，入户调查并建立健康档案是一项规模巨大的工程，需要投入大量的人力和时间，有相当多的社区卫生服务机构力不从心。但它所收集的信息却意义重大，经过汇总和分析将获得有关人民健康和民族生命特征的信息。入户调查投入巨大，但获得的信息却相对太少。如果与基层政权积极协调配合，在社区工作人员参与下，变单纯的医学调查为居住环境、居住条件、经济状况、就业需求、社会心理、人口构成、流行病学、人民健康状况、民族生命特征等等多项调查，所获得的将是国家、民族的最基本的信息，对于党和政府了解民情、民力、民意提供准确的素
材，为制订治国方针和执政方略提供可靠依据，将有力地推进和谐社会以及和谐社区的建设。
社区卫生体系的建设是一个长期而艰巨的过程，社区卫
生服务事业的健康发展是实现和谐社会理想的重要保证，愿
我们每一个有志有责者能做出应有的贡献。
彭超07-07-01
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