人寿保险的核保过程及各环节的风险管理

时间：2019-05-28 20:15:22 网站：公文素材库

人寿保险的核保过程及各环节的风险管理

人寿保险核保过程及各环节的风险管理

摘要：核保的过程就是一个危险选择的过程，整个程序一般分为：销售人员的风险选择，体检医师的危险选择，生存调查的危险选择，核保人员的危险选择。在危险选择的各环节中，风险管理必不可少，风险防范和管理是经济单位对风险进行识别衡量和分析，选择最佳风险管理技术，以最小的成本获得最大的安全保障的决策过程。下面通过人寿保险的核保过程谈各环节的风险管理。关键词：核保危险选择风险管理

在危险选择的过程中，风险管理必不可少，风险防范和管理是经济单位对风险进行识别衡量和分析，选择最佳风险管理技术，以最小的成本获得最大的安全保障的决策过程。以下通过人寿保险的核保过程谈各环节的风险管理。销售人员核保

保险合同的确立，通常要经过多次的危险选择过程，而销售人员在业务拓展过程中所做的危险选择，称为“第一次危险选择”。销售人员的核保，其整个过程并非是在短时间完成的，而是和整个展业，促成过程密切相关、逐步深入的其主要内容包括，首先是面唔：销售人员一定要和投保人、被保险人见面，从而了解投保动机，确定投保

人、被保险人、受益人之间的关系，分析购买保险的目的。其次详细观察被保险人的健康状况及生活环境。然后询问被保险人的健康情形、职业及告知等做技巧性询问，一般包括投保的目的、投保历史，被保险人的既往病史以及家族史、职业等等。然后了解投保人的经济能力，一方面评估投保人的续期缴费能力，一方面评估投保人所购买的所有保险的累计保额是否合适，购买超额保险会诱发一些道德风险。通过良好的销售人员核保寿险公司可以避免逆选择，健全经营。可以提高核保销率。还可以减少保险纠纷，提高公司的信誉和形象。此外，良好的危险选择，可使利益和客户共享，最终达到回馈客户的目的。

因此，销售人员作为整个风险评估过程中的第一核保人员，应该具有敏锐的洞察力，以及较高的职业素质，作为后续阶段危险选择的基础，在展业的过程中应该尽力排除道德风险对非善意投保者、无可保利益者应与婉拒。详细观察被保险人的体型外貌等对被保险人健康状况进行初步掌握，并判断是否需要体检。应认真填写销售人员报告书，如实说明此次危险选择的结果，对被保险人的健康状况，职业，生活环境等详细如实说明，为专职核保人员审核提供准确的依据。体检医师的核保

健康危险对人的寿命影响极大，因此从保险经营角度来看这种保险比较容易促使被保险人作出逆选择，因此为了更多保户的利益，保证保险公司的健全经营，必须对保额较高或有潜在健康危险因素的被

保险人进行身体检查。体检医师首先要听取告知从而了解被保险人的投保险种、投保金额以及被保险人的年龄、既往病史、家族史、现病史、职业、生活环境、医疗状况及常用药物对其身体健康状况影响的各种因素。然后再进行一些必要的检查，准确掌握被保险人的健康状况，避免逆选择。体检医师的核保是核保工作的需要，核保的目的在于维护差别费率的公平性，对健康危险不同的被保险人赋予不同的费率承保，维护客户之间的公平性保证公司的安全有效经营。因此，体检医师也应具有一定的保险核保知识，做好危险选择的第二道防线，并全面准确的填写体检报告书，还应加强对医院医疗过程的监督，与医院医生建立良好的合作关系，防止逆选择。

生存调查

生存调查可有效防范道德危险与逆选择、维护寿险经营的稳健性、促使客户如实告知。生存调查主要通过调查投保事项而了解投保内容是否经保险人同意，投保单是否是被保险人亲自签名，投保人，被保险人，受益人之间的关系是否同意指定，住址、户口是否正确，投保的险种保额是否与其身份相称，投保动机等。其次是健康状况调查以了解被保险人的疾病，治疗，用药等健康问题是否属实。然后调查财务状况、职业与环境、习惯嗜好等。对于生存调查有间接调查法和直接调查法，间接调查时效慢，成本高还可能引起不必要的误会，一般情况下只对保额过高或是有特别危险因素顾虑的保件才采用。直接面唔对需要了解的部分可充分发掘，但当受访者有意隐瞒事实时又

难以发现事实真相。生存调查一般是寿险公司的行政编制人员，其一举一动即代表公司形象，有影响客户投保心里，因此生存调查人员对调查准备要详尽，在进行拜访时，应先做好打交道的工作，在渐渐引入主题，调查地点

为被保险人的住宅，一般情况下不能接受与第三地方接受拜访。

核保人员核保

核保人员是保险公司承保健康保险的风险把关人，不仅要具备保险、医学等方面的知识，还要有丰富的阅历、敏锐的洞察力和综合分析能力，是整个核保过程最后也是最重要的一环节。

核保人员核保是指核保人员根据业务人员的报告和投保单再次惊醒审核，判别是否可以承保或者以何种方式承保的过程。核保人员首先要收集投保客户资料，投保资料是核保人员进行准确核保的重要依据，基本投保资料有投保单、代理报告书、体检报告书、补充告知、健康与疾病问卷、职业、既往病史、住院病历、生存调查报告等。然后按照有关要求并根据核保公司投保规则及经营政策对所提供的资料进行检查核对，根据核保资料对影响被保险人死亡率的有利或不利因素进行综合分析，依据和保手册，运用数理查定方法，以标准体的死亡率为基准，差定被保险人的额外死亡率，并依次确定被保险人所处的危险等级，决定承保的条件。

核保人员核保具有两方面的意义，一方面筛选符合保险公司预定死亡率的被保险人，淘汰危险性较高的劣质被保险人，以保证公司经营的安全。另一方面是根据被保险人的风险程度对被保险人进行细分、划分标准体、次标准体和非保体，并采用不同等级费率，保证被保险人之间的相对公平。因此要努力提高核保人员的素质，对核保人员的业务培训，对核保人员应进行医学、保险、金融、财务、精算等专业知识的培训，对于寿险核保人员更加应当接受系统的医疗卫生专业训练，同时要跟踪医学科学的进展，不断学习新知识，对人体机能、生理过程，疾病具有一定的认识，才能更好地做好核保工作。

总之,寿险核保在人寿保险的业务流程中起着承前启后的作用,通过核保以维持差别费率的公平性，防止逆选择和道德风险，维护保险经营的安全性，核保质量的好坏直接关系到整个保险过程。因此，在核保过程中，不仅要各司其职，还应加强核保凝聚力，维持寿险公司的健全经营，以及保证被保险之间的公平性，达到回馈客户的目的。

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信息不对称与寿险核保核赔的应对策略

保险市场的信息不对称主要是指保险服务提供方（保险人或者保险中介人）与保险服务需求方（被保险人或者投保人）对保险服务与保险标的的了解存在差异。而这种差异对最大诚信原则下进行的保险活动而言是致命的。要想改变信息不对称状态，只有让信息公开。信息的公开有主动公开和被动公开，主动公开的信息往往是法定的，而且也是低成本的，我国《保险法》第17条第1款规定“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”而被动公开的信息，一部分是法定的，但被参与交易活动的对方故意或过失隐瞒后，被另一方发现的；另一部分是非法定的，根据举证原则，被交易者用于支持其主张的，其行为也就是所谓的收集证据，由此可见，被动公开往往意味着提高交易成本，降低效率，不管是主动公开还是被动公开，都有利于建立公平交易，但是保险服务活动等依靠告知签订合同的交易活动，天生的对交易方隐瞒事实真相有较大的利益诱惑，这是一种“信息寻租”现象，即维护拥有的信息或对既得信息进行再分配的非交易性活动。信息寻租是保险活动的大敌，要想完全消除是不现实的，通常的做法是当我们对一项制度、一项规则的负面作用不能绕过时，往往就是通过加大能从负面作用获益者的获益成本加以解决。我国《保险法》第17条规定“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。”同时《保险法》对保险人（含中介人）及其工作人员、投保人、被保险人的信息寻租行为还给了罚款乃至追究刑事责任的规定，这些规定从法律角度极大地加大了寻租成本。对保险人而言，还应制定适当的管理制度来加大寻租成本，而信息寻租最集中的管理环节是核保核赔环节，所以在信息不对称的保险市场里，核保核赔的功能不仅仅在于防患经营风险，而且还在于加大信息寻租成本。

一、寿险业务核保的应对策略

核保作为保险管理的重要环节，是业务入口的控制工具，主要功能是风险归类与选择。从业务流程上看，主要分为外勤核保、体检、核保师核保、生存调查四个步骤。各个步骤的着眼点不同，采取的策略也不相同。（一）外勤核保

这个步骤是信息寻租现象发生最多的地方，外勤人员一方面代表保险人推销产品，向客户履行如实告知义务；另一方面代表保险人查看保险标的实际风险情况，收集详细的信息，尽可能防止投保人（被保险人）进行信息寻租，因此信息寻租在这里也分为客户的信息寻租和代理人的信息寻租。事实也证明，在现有营销体制下，由于利益驱动，如果管理不善，代理人极容易向客户隐瞒信息或提供不真实信息，误导客户签约，甚至故意阻碍客户履行如实告知义务或帮助客户故意隐瞒应告知信息。所以从浅表层面讲，应加强对代理人的管理，加大对违规行为的查处，让违规行为受到否定性的结果。一方面，完善代理合同，用合同方式规范代理人的行为，同时要教育一线管理人员，虽然身在一线，但要树立一级法人意识，在巨大的业务压力面前，坚持从严带队伍，敢于自我揭丑，敢于查处；另一方面建立健全内控制度和监督机制，严格客户回访制度，建立代理人诚信考核体系，实行行业管理，搭建不良代理人黑名单管理平台，制定行业禁人制度，纯洁队伍。对如实履行外勤核保职责的销售人员，应该给予褒扬、奖励，帮助销售人员树立诚信晶牌，并帮助推销其诚信晶牌。编制内容翔实的外勤核保手册，供外勤人员随身携带使用，加强对所有外勤人员的专业化核保培训，使其具有识别标的风险的技巧和与公司核保师的沟通能力。（二）体检

体检作为风险选择的重要手段，其作用非常有限，体检不能代替告知，而且基于成本和效率考虑，不能让所有客户进行体检，也不可能对客户进行无限体检。体检无外乎分为四类，一是对一定风险金额的客户进行体检；二是对一定年龄的客户进行体检；三是对有特定告知者进行专项体检；四是抽检，以验证免检设定标准是否适中。在信息对称的情况下，体检最大的意义在于发现客户未显露的风险问题，及对告知的健康事项，如果会随时间而变化，了解当前时刻的状况。这个步骤的信息寻租现象主要发生在对一约定的体检，可能被体检者事先采取措施，使检出结果“显示”正常，比如服降压药后的高血压检出报告，可能就是一个信息寻租的结果。在这个步骤中要很好地避免信息寻租现象是非常难的，或者说成本过高而没有实际价值。（三）核保师核保

核保师主要根据前两个步骤的情况（业务员报告书、体检报告单），以及投保资料等对保险标的做出分类，做出合理的核保决定。信息量越充分，核保决定将越准确。核保决定是否准确，直接影响到保险公司经营风险的大小，因此本步骤是风险控制最重要的步骤，深受保险经营者的重视。但同时值得警惕的是，目前不少经营者把核保单纯理解为核保师核保，而忽视了其它步骤。

当前客户信息在各个公司系统内能够实现共享，但在行业内则是相互封闭的，这样容易造成各公司的重复劳动，使得收寻客户信息的总体成本提高和反信息寻租的成功率下降，因此急需建立一个公用的客户信息管理平台，整合各公司收集到的资料，实现信息共享，同时还应跨行业联网，比如与各医院相联，将客户的医疗信息纳入平台。不少发达国家目前都建立了这样的管理平台，比如美国的MBI（国家医疗信息管理局），就能在线为会员提供投保人、被保险人的医疗信息。（四）生存调查

生存调查是指保险人通过调查获取客户投保情况、健康状况、财务状况、职业与生活环境、生活习惯与嗜好等信息的过程。由此可见，生存调查是打击信息寻租最直接的手段，但由于成本比较高，往往只能采取随机抽查或者针对一些特殊件，如核保师认为有疑点的或风险保额过高的业务进行。因此说生存调查虽然是最直接的手段，对信息寻租者具有较高的震慑力，但由于面太窄，不可能成为最有效益的手段，只能作为一种辅助手段，与其他核保技术一起组成控制风险，提高寻租成本的防护网。二、寿险给付核赔的应对策略

客户信息寻租的最终目的，就是想在理赔时得到收益。理赔时要面对两方面的信息寻租行为：一是未被核保发现的信息寻租行为；二是受益人隐瞒事故原因、性质与结果的信息寻租行为。与核保时有代理人信息寻租现象一样，理赔时也有工作人员信息寻租现象。面对这几种不同的信息寻租行为，应采取不同的措施。就当前情况来看，最主要的信息寻租行为仍然是未被核保发现的信息寻租行为，所以反信息寻租的技术手段与核保差不多，其中以与生存调查相似的技术理赔查勘为主。（一）提前介入查勘

从业务角度看，信息寻租又主要集中在健康险和寿险理赔方面，健康险和寿险理赔有一个特点，即保险事故持续期间较长，比如住院医疗、重大疾病提前给付等，如果在保险事故发生早期就开始介入，其意义非常重大。首先保险公司将会有更充足的时间展开调查；其次，通过跟踪调查和与其主治医师面晤，可以得到非常充足的资料；第三，可以较好地杜绝造假行为；第四，通过提前介入理赔，还能加快理赔速度，体现优质服务。

（二）加强与公安部门的合作

目前寿险理赔查勘人员行使调查、笔录的权力是很弱的，缺少法律强制性优势，在当前这种情况下，为了得到充分而真实的信息，借助公安部门的手段及威慑力是非常必要的。

（三）内部抽核赔案

一方面为了杜绝工作人员的信息寻租行为的发生；另一方面也是为了提高理赔水平，上级主管应每天对核赔案件进行随机抽查，以防止违规核赔和减少理赔纠纷。核保与核赔分别作为业务的入口关与出口关，在保险经营管理活动中举足轻重，应严格把好关，防止“病从口入”、“病由口生”，但同时应加快服务创新和技术创新，让客户能享受到更多更优的服务。

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