铁路机车司机职业健康检查表
TB/T3091－201*
铁路机车司机职业健康检查表
编号
单位名称姓名性别：男女出生年月：年月婚姻：已否民族籍贯文化程度：小学初中高中中专大专大学工种总工龄本职工龄职业史精神病、癫痫、眩晕、复视、高血压、心脏病、结核病、糖尿病、肝炎、既往病史肾病、骨折、关节畸形、手术史其它：吸烟史有无数量：支/日初始年月：累计吸烟：年戒烟年月：饮酒史有无偶尔经常种类：白酒黄酒啤酒数量：ml/日时间：年自觉症状以上由机车乘务员填写检查日期：年月日化验单及其他报告粘贴处：
职业性健康检查结果
体检项目和检查结果身高：cm两眼远视力视野眼底动脉辨色力灯型色觉检查立体视力动视力夜视力深视力复杂反应误反应次数操纵机能误操作次数速度估计选择反应时48个数识别注意分配值（s）（mm）（次）（次）（ms）160km/h以上铁路机车司机（s）160km/h以上铁路机车司机（s）频率（Hz）：5001000201*3000听力（dB）左：右：咽鼓管通气检查心肺肝脾心率：次/min心律：杂音：收缩期舒张期呼吸音：正常增强减弱罗音：干罗音湿罗音哮鸣音未触及；肋下：cm；剑下：cm；质地：压叩痛未触及：肋下：cm质地：压叩痛体重：kg血压：mmHg签名（s）裸眼：左右矫正：左右正常色弱色盲（红绿红绿蓝）160km/h以上铁路机车司机
体检项目和检查结果运动系统血型及常规尿常规胸透心电图四肢：关节：脊椎：签名以下为从事高原运行的机车乘务员增加检查的项目：肺活量超声心动图其他FVC：健康检查结果合格不合格（理由）：复查（项目）：复查评定：合格不合格（理由）：
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单位名称姓名性别：男女出生年月：年月婚姻：已否民族籍贯文化程度：小学初中高中中专大专大学工种总工龄本职工龄相片职业史精神病、癫痫、眩晕、复视、高血压、心脏病、结核病、糖尿病、肝炎、肾病、骨折、关节畸形、既往病史手术史其它：吸烟史有无数量：支／日初始年月：累计吸烟：年戒烟：年月饮酒史有无偶尔经常种类：白酒黄酒啤酒数量：ml／日时间：年自觉症状以上由机车乘务员填写检查日期：年月日化验单及其他报告粘贴处：
体检项目和检查结果签名身高：cm体重：kg血压：mmHg两眼远视力裸眼：左右矫正：左右l米中距离两眼视力视野色觉正常色弱色盲(红绿红绿紫)立体视力(s)动视力夜视力(s)深视力(mm)复杂反(次)应判断速度估计ms频率(Hz)：5001000300040006000正常听力左：结(dB)右：论异常心心率：次／min心律：听诊：肺听诊：肝未触及：肋下：cm；剑下：cm；质地：压痛：叩痛：脾未触及：肋下：cm质地：压痛：运动系统骨骼：关节：脊椎：血常规尿常规心电图胸透其它健康检查结果合格不合格(理由)复查(项目)：复查结果：结论意见：
主检医师：印医疗单位印年月日
注：1．本表由铁道部(201*)铁运57号文公实行；
2．本表适用于铁路机车乘务员健康检查；
3．单位人事填写姓名、性别、年龄、职名、医疗单位填写主要既往病史；4．各科检查结果应写“正常”或阳性体征，不得用“+”“-”或其它符号代替；5．像片要求近期一寸免冠正面像并加盖讫缝章；
6．此表由单位人事存档。
编号___________________
铁路机车乘务员职业健康检查表
单位_____________________
姓名____________________________
铁道部沈阳铁路局
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