三甲评审临床营养部分
二十二、临床营养管理与持续改进
评审标准评价要素与方法4..23.1营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规。【达到“C”级】1.设置营养科（室）。2.配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。3．营养医师具有执业医师证书，具备相应的基本技能。4．营养护士具有执业护士证书，具备相应的基本技能。5．有各级各类人员岗位职责。6．各级各类人员熟悉并履职本岗位职责。4..23.1.1设营养科（室），并配，并：备与其规模相适应的【达到“B”级】符合“C”（医师、技师、护士、1．营养科设有营养门诊、营养代谢实验室(可在检验科内设置)、治疗厨师、护理员等）营膳食配置室、肠内营养配置室。2．临床营养专业人员与床位比不少于1：200。养专业人员。3．营养医师占专业人员的比例大于50％，有完整的人才梯队。4．科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。【达到“A”级】符合“B，并：1.营养食堂有A级资质证书。2.营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。3.科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委。【达到“C”级】1.营养门诊配备满足门诊工作的基本设施。2.肠内营养配制室应具有相应工作条件。4.23.1.2开展临床营养工作。3.开展营养风险筛查和营养评定。4.治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。【达到“B”级】符合“C”，并：1.营养门诊每周不少于5个单元。2.肠内营养制剂的应用种类不少于10种。
【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.开展相关社区营养门诊。2.与临床科室合作开展专科营养门诊。3.开设健康体检营养咨询服务。【达到“C”级】1.各项规章制度齐全，并有完整的装订。1）明确各级人员岗位责任制。2）建立查房、会诊制度，值班、交接班制度。3）明确各功能区域工作制度，餐前检查制度。4）医院感染管理制度。5）设备维护维修制度。4.23.1.3营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训，知晓并得以遵循。6）工作人员考核制度。7）工作人员职业道德和行为规范要求等。2.监督指导营养食堂财会和成本核算，财务管理制度，库房管理制度，卫生制度。3若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。4并对各级人员进行岗位培训。【达到“B”级】符合“C”并1.制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序。2.配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。3.若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。4.制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。【达到“A”级】符合“B”并：由主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作。4.23.2有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。4.23.2医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。【达到“C”级】医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。【达到“B”级】符合“C”并：1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册，并落实。
【达到“A”级】符合“B”并：1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”效果评价，并持续改进。2.有独特的治疗膳食种类及制备技术。【达到“C”级】住院医师应遵循规章制度，执行膳食医嘱。4.23.2.2度，执行膳食医嘱。【达到“A”级】符合“B”并有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。评审标准与要点评价要素与方法【达到“B”级】符合“C”并住院医师遵循规章制有完整明晰的膳食医嘱执行路径。4.22.3对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。【达到“C”级】1.营养医师定期查房，建立重点患者营养病历，并参与临床病历讨论。2.对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的4.23.3.1对住院患者实施营养评价，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。营养会诊。3.提供各类营养不良／营养失衡患者的营养支持方案。4.按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。【达到“B”级】符合“C”并有营养科和临床各科的协作机制【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.对重点病房进行营养风险筛查。
4.23.4开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。【达到“C”级】1.能提供各种治疗及诊断膳食服务。2.对有诊疗特殊需要的患者提供治疗膳食、诊断膳食等服务。3.进行营养与健康宣教服务。4在出院时提供膳食营养指导。4.23.4.1为住院患者提供适合5.为临床医护人员提供临床营养学信息。6..与临床医护人员进行良好的沟通。其病情治疗需要的膳【达到“B”级】符合“C”并食，住院患者治疗膳除达到“C”级要求外，还应：食就餐率≥80%以1.有多种疾病营养指导、营养健康教育资料。上。2.定期召开各种形式座谈会，听取并征求医务人员和患者及家属意见进行总结分析。3住院患者治疗膳食的就餐率≥60%【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.有持续性的改进措施。2.住院治疗膳食的就餐率≥80%。4.23.5科室有质量管理小组质或专人负责质量控制工作，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。【达到“C”级】1.科室有质量管理小组质或专人负责质量管理，开展质量安全管理工作。2.有明确的质量与安全指标。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价营养管理工作，对重点患者全程营养诊疗服务进行跟踪评价。4.23.5.1科室有质量管理小组质或专人负【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：责质量管理，开展质根据评价结果持续改进营养管理，各科室和患者对营养工作满意度高。量安全管理工作。
4五、住院诊疗管理与持续改进4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多科学综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案评审标准4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法2.按处方（医嘱）有药学部门集中配制肠外营养注射液，符合注射剂配制GMP规范要求。3.不具备药学部门集中配置条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.持续改进措施有效。评审要点【达到“C”级】1.有肠道外营养疗法的规范或指南2.对肠道外营养治疗法使用实施分级管理。
十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准4.15.2.8有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定评审要点【达到“C”级】1.其他静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、措施。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应，集中调配有卫生行政部门办法的准予集中调配的许可证或批复件。2.有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行。3.有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。
4.处方合格率>90%；二级库账物相符率>99.9%。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：有输液治疗问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。
扩展阅读：卫生部三甲标准201*版——二十二、临床营养管理与持续改进
二十二、临床营养管理与持续改进
评审标准与要点评价要素与方法MQI.22.1营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规。【达到“C”级】MQI.22.1.11.设置营养科（室）。设营养科（室），并配2.配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营备与其规模相适应的养专业人员。（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：营养食堂有A级资质证书。【达到“C”级】1.临床营养专业人员与床位比不少于1:200。2.科室负责人应具备医学专业学历背景及副主任医师以上职称。MQI.22.1.2例符合要求。3.营养医师具有执业医师证书。各专业人员与床位比4.营养护士，取得执业护士证书。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。2.科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委。【达到“C”级】1.营养门诊配备满足门诊工作的基本设施。2.肠内营养配制室应具有相应工作条件。3.开展营养风险筛查和营养评定配备相应的仪器设备。4.治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。【达到“B”级】MQI.22.1.3除达到“C”级要求外，还应：开展临床营养工作。1.营养门诊每周不少于5个单元。2.肠内营养制剂的应用种类不少于10种。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.开展相关社区营养门诊。2.与临床科室合作开展专科营养门诊。3.开设健康体检营养咨询服务。【达到“C”级】1.各项规章制度齐全，并有完整的装订。1）明确各级人员岗位责任制。2）建立查房、会诊制度，值班、交接班制度。3）明确各功能区域工作制度，餐前检查制度。4）医院感染管理制度。5）设备维护维修制度。6）工作人员考核制度。MQI.22.1.4营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训，知晓并得以遵循。HM.8.3.2~HM.8.3.5的要求）7）工作人员职业道德和行为规范要求等。8）监督指导营养食堂财会和成本核算，财务管理制度，库房管理制度，卫生制度。9）若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。10）还需达到本标准HM.8.3.2~HM.8.3.5的要求。【达到“B”级】除达到“Ｃ”级要求外，还应：1.制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序。2.配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。3.若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。4.制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.具有完整的记录及持续改进的措施。2.具备ISO9000质量控制体系。评审标准与要点评价要素与方法（还需达到本标准2.随机抽查相关人员能知晓，并能遵循。MQI.22.2有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。【达到“C”级】MQI.22.2.1医院现行的规章制医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。度，有“住院患者的【达到“B”级】各类膳食的适应证和除达到“C”级要求外，还应：膳食应用原则”。1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。2.有独特的治疗膳食种类及制备技术。【达到“C”级】住院医师应遵循规章制度，执行膳食医嘱。MQI.22.2.2住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：有完整明晰的膳食医嘱执行路径。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度。评审标准与要点评价要素与方法MQI.22.3对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。【达到“C”级】1.营养医师定期查房，建立重点患者营养病历，并参与临床病历讨论。2.对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊。3.提供各类营养不良／营养失衡患者的营养支持方案。MQI.22.3.14.按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。对住院患者实施营养5.治疗饮食比率：评价营养部门提供治疗饮食情况。评价，接受营养会诊，6.治疗膳食比例占就餐总人数的60%。提供营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有分级查房制度。2.营养病历符合标准化模式并记录完整。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.治疗膳食比例占就餐总人数的≥70%。2.对重点病房进行营养风险筛查。评审标准与要点评价要素与方法MQI.22.4开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。【达到“C”级】1.能提供各种治疗及诊断膳食服务。1）住院患者治疗膳食就餐率≥60%。2）对有诊疗特殊需要的患者提供治疗膳食、诊断膳食等服务。3）进行营养与健康宣教服务。4）在出院时提供膳食营养指导。MQI.22.4.12.为临床医护人员提供临床营养学信息。为住院患者提供适合3.与临床医护人员进行良好的沟通。其病情治疗需要的膳【达到“B”级】食，住院患者治疗膳除达到“C”级要求外，还应：食就餐率≥80%。1.有多种疾病营养指导的纸质资料。2.定期征求意见并有记录和统计。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.有持续性的改进措施。2.治疗膳食的就餐率≥80%。【达到“C”级】MQI.22.4.2参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属意见。患者对【达到“B”级】营养部门服务满意率除达到“C”级要求外，还应：≥85%。评审标准与要点评价要素与方法1.对患者及家属意见有改进措施，能落实到位。2.患者对营养部门服务满意率≥85%。参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属意见。患者对营养部门服务满意率≥65%。MQI.22.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。MQI.22.5.1【达到“C”级】由科主任、护士长与1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有具备资质的质量控制工作记录。人员组成质量与安全2.有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关工作团队，并有开展技术规范、操作规程）。工作的记录。有保证3.在申请评审前已执行。医疗服务质量的相关4.随机抽查相关人员知晓本部门、岗位的履职。文件。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。2.职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。【达到“C”级】1.医院有明确的质量与安全指标。2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。1）操作者自我检查。2）专（兼）职人员质控活动。3）有患者满意度调查制度与记录。4）有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录。3.在申请评审前已执行。4.随机抽查相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。MQI.22.5.2用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全【达到“B”级】程营养诊疗服务的监除达到“C”级要求外，还应：控管理，运用适宜的1.科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价重点患者全评价方式与质量管理程营养诊疗服务的质量，持续改进。工具，定期评价质量，2.本科/室/组能够开展全面质量管理活动。促进持续改进。3.有记录证实管理职能部门履行监管的责任，有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.对评价、监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。2.以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定的各项文件。HM.8.3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全（病人营养膳食见MQI.22.1-2标准要求）。评审标准与要点【达到“C”级】1.医院有专门的部门和人员负责为员工提供餐饮服务。2.建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。3.若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的ＨM.8.3.1设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。医院有组织机构负责4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。为员工提供餐饮服【达到“B”级】务，并建立健全各项除达到“C”级要求外，还应：食品卫生安全管理制定期和不定期对各项制度和岗位责任的执行和落实情况监督，有记录度和岗位责任。为证，并制定改进计划。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：专人监控各项食品卫生安全执行情况，有记录为证。【达到“C”级】1.有食品加工过程现场卫生管理的相关制度、规章和要求。ＨM.8.3.２食品加工过程现场符合卫生管理要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：现场检查食品加工过程符合卫生管理要求。【达到“C”级】1.有食品原料采购与仓储的规范文件。ＨM.8.3.3食品原料采购与仓储规范符合要求。2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：现场检查食品原料采购与仓储符合规范。【达到“C”级】1.有食品留样制度，并符合相关法律法规的要求。ＨM.8.3.42.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。评价要素与方法执行食品留样制度。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：现场检查食品留样制度的执行情况符合规定。【达到“C”级】1.有食品中毒事件应急预案，并符合相关法律法规的要求。ＨM.8.3.5有食品中毒事件应急预案。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：定期进行演练，有记录和改进措施。【达到“C”级】1.有收集和分析员工对饮食服务的意见的相关规定。ＨM.8.3.62.定期收集和分析员工对膳食服务的意见。定期收集员工对饮食【达到“B”级】的意见，并持续改进。除达到“C”级要求外，还应：1.制订改进措施，有文件记录事实为证。2.员工对餐饮服务满意度高。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
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