医院营养科工作制度
医院营养科工作制度
一、营养科管理制度
1.营养科是在院长领导下工作，临床营养是医疗工作的重要组成部分，医院营养科是行使对住院病人进行营养评价、营养治疗的部门，属于医技科室。
2.二级甲等及以上医院应设营养科，从事临床营养工作的专职营养师与床位比不能少于1：200。
3.必须严格执行《食品卫生法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规
4.营养科实行科主任负责制，定期讨论在贯彻医院(营养部分)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
5.负责制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，是医院现行的规章制度组成部分。
6.营养科结合医院特点负责制订本医院住院病人膳食种类，并指导、监督营养厨房按照要求保质保量制作、分发治疗膳食，保障食品安全。
7.营养科负责住院病人的营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术病人的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡病人的营养支持方案，按照《病历书写规范》的要求进行记录。
8.必须牢固树立以病人为中心、为临床服务的理念，确保食品安全。要为糖尿并高血压、高血脂、心脑血管疾并特殊、疑难、重危及大手术患者等提供适合其病情治疗需要的膳食，并进行营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导;为临床人员提供临床营养学信息。
9.各类住院病人膳食应包括基本膳食(如普通膳食、半流质膳食、流食);治疗膳食(如低盐膳食、低脂低胆固醇饮膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纤维膳食、少渣(无渣)膳食、糖尿病膳食、配方膳食)。根据医院收治病种增添治疗膳食种类。必要时参与或承担肠内营养支持工作。
10.由营养科主任负责召集，每月一次由临床营养专业人员和营养厨房的管理人员、厨师长的联席会议，汇报和评估临床营养工作有关各项工作制度执行、协调情况，并有会议记录。
11.参加住院患者座谈会，听取并征求住院病员及家属意见;参加医、护、技联席会议，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷(问题)，提出协调意见。
12.人员资质：
营养师持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书，
13.有岗前培训和在职继续教育制度和计划
14.积极创造条件开设营养咨询门诊和开展临床营养的科学研究工作。
二、营养厨房管理制度
1.营养厨房应有专职营养师负责管理，并是按照临床营养治疗方案(处方)，治疗膳食的要求正确制作、分发的执行工作室。
2.保障食品安全，营养厨房的食品卫生、营养治疗膳食的制作和质量控制接受营养专业人员的指导、监督。
3.营养厨房的营养厨工设置与床位比是1：25-30;并与工作量与开设膳食种类相适宜
4.营养厨房的建筑和布局按照食品卫生管理要求执行，治疗膳食和少数民族膳食要有专门操作间(或灶)和专职营养厨师。
5.参加住院患者座谈会，听取并征求住院病员及家属意见，整改意见有书面资料。
6.营养厨房工作人员均经医院内部的医学营养学、食品卫生、食品法规培训，考核合格。
三、临床营养工作制度
1膳食管理制度
1.1医院膳食是为住院病人设置的。其种类必须包括基本膳食、治疗膳食及必要的辅助诊断膳食。
1.2住院病人采用的膳食种类由经治医生下达饮食医嘱，由值班护士准确、完整填写膳食通知单，交给本病区配餐员，在开饭前半小时送交营养科，当餐即执行饮食医嘱。
1.3餐后新入院未进餐的病人，由值班护士通知营养科(厨房)，值班营养厨师按照饮食医嘱的原则，暂提供普食或软食或半流或全流，并保证卫生、保温。下一餐执行饮食医嘱。
1.4基本膳食食谱在营养师的主持下，由营养师、管理人员(或营养厨师)、采购员共同制定。
1.5治疗膳食要有专门制作间(或灶)和专职营养厨师，要严格按照治疗饮食操作规范制作，经养师检查合格后，由配餐员准确、及时发放。
1.6各类病人膳食必须保证质量、卫生、温度和发放准确。
1.7病房和营养科均建立住院病人膳食一览表牌，要及时更换更改膳食医嘱。
1.8食谱制定要有季节性，要照顾特殊饮食习惯、民族风俗和宗教信仰。要照顾不同经济条件的需要。
1.9开饭时间提前或后延不得超过半小时。
1.10匀浆膳、配方膳按有关营养配方要求和配置方法严格执行，半流和全流加餐必须当餐做，当餐用。
1.11做好成本核算
2营养科/厨房值班制度
2.1营养科/厨房执行值班制度，值班人员名单报医院相关部门。
2.2值班人员包括营养厨师和病区配餐员。节假日营养师参加白天值班。
2.3值班厨师负责新入院病人膳食、半流加餐、全流加餐的制作，病区配餐员负责发送。要保证质量、温度和发放准确。
2.4值班人员负责营养厨房的防火、防盗等安全警戒，发现问题及时报告和处理。要有值班记录，做好交接班。
2.5对值班人员要有调休制度。
3食品采购、保管、供应和采样留检制度食品采购
3.1各类食品的供货单位，须持有有效的食品卫生许可证。
3.2采购食品时，须向供货方索取该批食品的卫生检验合格证及发票。
3.3采购食品时应对食品进行感官检查及保质期。
3.4按需、有计划地采购，以保证食品的新鲜和卫生质量，避免不必要的损失。
3.5食品运输过程中，应防雨、防尘、防蝇、防晒。冷藏、冷冻食品要注意保温。
3.6根据需要进行采样留检。
4食品库房
4.1由专人验收，确保食品质量。
4.2入库食品须建登记卡(包括品名、供货单位、生产厂家、生产日期、保质期、进货日期等)。
4.3食品应分类、分架、隔墙、离地，选择适当条件进行保管(常温、低温、保鲜、隔离等)。
4.4常温库房要做到清洁、通风，并有防鼠、防蝇、防潮设施。冷库内要保持清洁，及时除霜，食品摆放分类，食品间留有一定空隙，保证冷藏效果。
4.5从原料到成品，应做到生与熟、成品与半成品、食品与杂物、生活用品等隔离。
4.6凭收货/领用单做帐。注意先进先出，尽量缩短贮存时间。腐败变质、超过保质期的食品应及时处理，不得使用。
4.7食品库房内不得存放有毒有害物品和私人用品。
5烹调加工
5.1加工前，由专人验收原料，确保质量。冷冻食品要在室温下缓慢地彻底解冻，已解冻食品不得再冷冻。
5.2各种食品原料加工前须洗净。蔬菜与肉类、水产品要分池清洗，避免交叉污染;禽蛋应冲洗外壳，必要时进行消毒处理。
5.3生熟要分开。用于食品原料、半成品、成品加工的容器和用具(刀、砧、板、桶、盒、筐、抹布等)应标识明显，严防交叉使用，并定位存放，用后洗净，保持清洁。
5.4食品加热要彻底，防止外熟内生。
5.5应严格按照各类膳食常规及营养师的膳食配方进行加工烹调，不得随意更改。
5.6尽量缩短加工至食用的间隔时间。热菜贮存尽量避免使用过大容器。若加工好的食物2小时内暂不食用，应在高于60°C或低于10°C的条件下存放。
5.7加工好的熟食，一般应当日用完，做到尽量不剩或少剩。不再食用已烧熟的隔日蔬菜;剩余食物若要继续食用(蔬菜除外)，须凉透后放入熟食专用冰箱冷藏保存，不可暴露存放在室温下。再次食用前，须彻底加热，不可掺入新的熟食品中。
6膳食供应
6.1加工后的食品应妥善盛装在统一、清洁消毒的餐具内，采取一定的保温、保洁运输方式，保证患者吃到热菜热饭。
7采样留检
7.1按食品卫生法要求，菜肴烹调完毕后，凡批量供应的菜肴，须采留样品一份(不少于100克)，置清洁用具内，存放入冰箱，保留48小时，并作好留检的有关记录。
8备餐间
8.1应专用、封闭，并配有紫外线消毒灯和专用的冷藏设施、洗手设施、熟食加工专用工具等。室内应有降温措施，室温不高于25°C，工作人员进出须两次更衣。
9清洁消毒制度
9.1厨房、食品库房、配膳室等应设计合理，不得存放有毒有害物品，消除老鼠、苍蝇、蟑螂和其他有害昆虫，并配备有用具、容器、餐饮具和手的洗涤消毒设施，为保证洗涤消毒效果，供应流动水。
9.2定期(1次/月)对熟菜间的空气、专用工具(刀、砧板、操作台、冰箱等)、已消毒的餐具和餐车、操作人员的清洁手采样测定致病菌、细菌菌落总数和大肠菌群，并有记录。
9.3备菜间每次使用前应进行全面消毒，包括空气、刀、砧板、抹布、容器、手、操作台等，严防污染。室内(包括专用冰箱)不得存放未加工食品、半成品及其他物品。
9.4餐具清洁消毒流程：回收餐具→刮去残物→清洗(洗涤剂、冷热水洗刷)→消毒→保洁备用。隔离患者(肝炎等传染性疾病)所用的餐具连同剩余食物应收入专用容器内先消毒后，再按前述步骤进行二次消毒。
9.5常用消毒方法：
9.5.1煮沸消毒：适用于餐具和剩余食物，将餐具/食物放入锅内浸没，水沸后煮1520分钟。
9.5.2蒸气消毒：适用于餐具、刀、砧板等，置于蒸气箱/蒸锅内蒸煮，100°C以上蒸1520分钟。
9.5.3药物消毒：适用于水果、操作台、操作人员的手等，消毒剂的浓度及浸泡时间参照有关使用说明书。
9.5.4电热消毒：适用于餐具等，按设备说明书要求操作。
9.5.5紫外线辐射消毒：适用于空气、操作台等，无人工作时，用高压/低压汞灯发射的波长253.7nm的紫外光辐照，至少30分钟。
9.5.6容器、工具、餐具应首选热力消毒(煮、蒸)，其次用其它消毒液浸泡消毒。熟菜切配刀、砧板等每天使用多次，每次使用前均应随时进行消毒。
9.5.7洗涤、消毒后的餐具、刀、砧板等，须沥干或烘干，不可带有水湿。已消毒和未消毒的餐具等用具要分开放置，并有明显标识，避免交叉感染。
10卫生制度
10.1《食品卫生法》规定，凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染性疾病(包括病原携带者)，活动性肺结核，化脓性或渗出性皮肤病及其他有碍食品卫生的疾病时，不得参加接触直接入口食品的工作。
上述疾病的疑似患者也应先调离接触直接入口食品的岗位。
10.2凡有1腹泻;2手外伤、烫伤;3皮肤湿症、疥子;4咽喉疼痛;5耳、眼、鼻溢液;6发热;7呕吐症状的，应暂停接触直接入口食品的工作或采取特殊的保护措施，并及时治疗，排除有碍食品卫生的疾病后，方可恢复工作。
10.3手卫生：按照使用正确的洗手(六步洗手法)和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
10.4下列情况须洗手：1加工直接入口食品前;2加工时间过长时，中间应随时洗手;3处理食品原料后;4接触与食品加工无关的物品后;5如厕后。
10.5厨师不得留长指甲，不得涂指甲油。加工食品时不得带戒指。
10.6加工食品时不面对食品打喷嚏或咳嗽。
10.7不在食品加工场所吸烟。
10.8工作时穿戴洁净的工作服、帽，把头发全部置于帽内，以免头发和头皮屑混入食品中。
10.9建立晨检制度，报告、登记上岗员工的健康状况。
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第四章营养科工作制度（规章制度）
临床营养科应当建立、健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证营养诊疗服务质量及医疗安全。一、营养查房制度
１临床营养科应对采取特殊营养治疗及肠内肠外营养支持等的住院患者实行查房制度，对建立营养病历的住院患者实行三级查房制度。主任营养医师每周查房不少于１次，副主任营养医师每周查房不少于２次，主治医师每周查房不少于３次，住院医师每天查房不少于１次。营养技师、营养护士或营养师助理（营养士）应配合临床营养医师，了解患者进食、治疗的情况，进行膳食评估，按临床营养医师开具的饮食医嘱和营养处方拟定相应食谱，由管理营养师（由临床营养师轮岗）监督执行。
２临床营养医师和营养技师（士）应每日按时查房，询问病人营养药品、制剂的使用和进食情况，仔细体检，认真阅读临床病历，与临床医生进行有效沟通，共同拟定整体诊疗方案和营养监测计划。及时记录体格检查和辅助检查资料，按《病历书写规范》要求书写病程录和营养病历，并根据患者病情变化以及个体情况调整营养治疗方案，做到临床营养治疗与临床医疗密切结合，促进病人康复。
３在营养查房时，应着装整洁，严肃认真，遵守各项技术操作规范，遵守医务人员的职业道德。
４在营养查房时，应对应用营养支持的病人明示营养治疗的风险和营养制剂报销情况，耐心解答患者提出的有关营养治疗的相关问题。二、营养咨询门诊工作制度
１临床营养科每周至少应开设营养咨询门诊３个半天，有条件的医院可酌情增加门诊次数。
２临床营养（医）师应做好开诊准备工作，着装整洁，按时出诊，坚守岗位。
３临床营养（医）师应按《病历书写规范》要求书写营养门诊病历，耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防保健等方面的问题。
４临床营养（医）师在营养门诊时应严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。
５营养门诊的检测设备、设施应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。
６门诊处方的非药品类营养治疗产品（医疗食品的鉴定、审核、收费标准后续由卫生部、卫生厅完成）应统一管理、发放，做到有规范、有记录。
７营养咨询门诊应按医疗机构收费标准规定（待完善）合理收费。
三、营养治疗医嘱执行制度
１临床营养（医）师根据患者病情变化以及个体情况，开具营养治疗医嘱，负责营养治疗方案的制定。
２营养护士负责汇总营养治疗医嘱，将患者所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统后，再将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门，统一制备治疗膳食和肠内、肠外营养制剂。
３营养技师（营养师）根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材的加工处理；营养护士根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。
４营养技师、管理营养师应遵守营养治疗医嘱、营养处方核对制度，对配制好的治疗膳食和肠内、肠外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。
５营养技师（营养师）应至深入各病区观察、随访住院患者使用治疗膳食和肠内、外营养
制剂的情况，尤其对制剂的浓度、温度、流速，插管冲洗、消毒等具体内容进行指导，确保营养治疗医嘱的有效执行。四、肠外营养配制室工作制度
医院无静脉配置中心的临床营养科可设肠外营养配置室。１肠外营养配制室负责全院肠外营养制剂的配制工作。
２工作人员进入配制室需严格洗手，戴帽子、口罩并二次更衣方可进行配置操作。肠外营养配制室禁止无关人员进出、逗留。
３营养护士应根据营养治疗医嘱在消毒后的层流净化台内进行肠外营养制剂的配置，严格执行无菌操作，按照规定的配液流程进行营养制剂的配制；及时标注配制时间、配制标签和配制人；配制完毕后，每份液体使用注射器留样５ｍｌ，标注患者信息和配制时间后，置冰箱密封保留４８小时。
４营养护士应遵守营养治疗核对制度，对配制好的肠外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。
５肠外营养制剂的分发应有交接制度，包括交接双方签名并注明日期。分发至各病区肠外营养制剂的数量及配制时间应有记录等。
６营养护士全部配制工作完成后，应进行常规消毒。定期进行空气、层流台桌面等物品细菌培养。凡细菌培养结果不符合配制要求，应及时汇报，经整改达标后再恢复使用。７营养护士应根据药品、食品等管理规范进行营养治疗产品的管理和储存，仪器设备的使用应遵守有关规定，注意仪器设备的维护与保养。五、肠内营养配制室工作制度
１肠内营养配制室负责医院肠内营养制剂的配制工作。
２工作人员进入配制室需严格洗手，戴帽子、口罩并二次更衣方可进行配置操作。肠内营养配制室禁止无关人员进出、逗留。
３配置前应执行“三查七对”制度，根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂；配置中仪器设备的使用、操作应遵守有关规定；配制好的肠内营养制剂应分装入消毒过的专用容器中，再次对制剂质量、发放对象检查确认后方可分发。
４遵守食品卫生和安全的要求，配置好的制剂实行留样制度。５肠内营养制剂的分发应有交接制度，由交接双方签名并注明日期。分发至各病区肠内营养制剂的数量及配制时间应有记录。
６营养护士或营养技师（营养师）应根据药品、食品等管理规范，注意仪器设备的维护与保养。
六、营养食堂（治疗饮食配置室）工作制度
１临床营养科应定期组织治疗膳食配制室各类人员的职业道德教育和专业知识培训，提高医疗服务质量。
２营养食堂（治疗饮食配置室）在临床营养科领导下负责基本膳食、治疗膳食、试验膳食和代谢膳食的制作和分发工作。
３营养食堂（治疗饮食配置室）应严格执行《中华人民共和国食品安全法》等相关法规，保证食品卫生、环境卫生、个人卫生达到标准要求，并且应建立、健全各项工作的规章制度及岗位责任制。４营养技师、营养师编制的治疗膳食食谱应符合营养治疗医嘱的原则，既要考虑膳食的营养成分、性状和患者的接受程度，也要注意加工方法的选择以减少营养素损失。５专业操作人员应按营养技术人员编制的治疗膳食食谱完成各种膳食的称重、调配和烹制等工作，并在管理营养师核查确认后，负责治疗膳食的保温及分发工作，实行留样制度。６管理营养师应遵守营养治疗核对制度，做好治疗膳食的质量监控，对制作好的治疗膳食
的质量、发放对象检查确认后方可分发并做好记录。
７营养食堂仪器设备的维护与保养应由专人负责，建立固定资产使用、维修档案。七、营养代谢实验室工作制度
１营养代谢实验室应保持整洁，实验台及地面应随时保持干燥、卫生，仪器摆放整齐，实验结束应及时进行清理，做好实验室安全工作。２、实验人员操作前后应清洁双手。
３、实验工作的安排应有计划性和条理性，做好实验前的准备，保证实验工作顺利进行。４、指定专（兼）职人员负责按照各种仪器设备的操作标准进行实验操作，保证实验结果真实、准确，其他人员操作使用需经过营养代谢实验室负责人同意。
５、指定专（兼）职人员进行各种仪器设备的日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。６、实验结果应有专门的记录本记录。实验记录要真实、准确和及时，并妥善保留以备查考。７、实验检测报告单应由实验人员、核对人员盖章确认并标明报告日期后及时发放。八、营养宣教制度
１制定各种医院饮食种类、收费标准和适应证、禁忌证，编印临床营养使用手册，发放给每一位临床医务人员。临床营养有关内容应纳入医院新进人员的岗前培训。
２临床营养专业人员应在会诊、查房、门诊过程中，及时解答病人的营养、饮食问题，有针对性的提供营养方案和建议。３定期组织、举办临床医务人员的临床营养业务讲座，积极引进、使用临床营养的新技术，与临床医务人员共同提高医院临床营养的治疗、科研水平。
４定期举办常见疾病的公益性科普讲座，利用电视、报刊、网站等媒体，进行营养与防病的宣传。
九、食品卫生制度
１依照《食品安全法》的规定组织医院相关人员参加食品安全培训，学习食品安全法律、法规、标准和食品安全知识，明确食品安全责任，并建立培训档案。２建立并执行从业人员健康检查制度和健康档案制度。如发现工作中需接触直接入口食品的工作人员患有《食品安全法》规定不得从事接触直接入口食品工作的疾病的，应当将其调离到不影响食品安全的工作岗位。
３建立并执行原料验收、生产过程安全管理、储存管理、设备管理、不合格产品管理等食品安全管理制度，不断完善食品安全保障体系，保证食品安全。
４建立食品档案、进货查验记录制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容，或者保留载有上述信息的进货票据、记录，票据的保存期限不得少于２年。
５定期维护食品加工、储存、陈列等设施、设备；定期清洗、校验保温设施及冷藏、冷冻设施；按照要求洗净、消毒餐具、饮具，并将消毒后的餐具、饮具储存在专用保洁柜内备用，不得使用未经消毒的餐具、饮具。６有条件的医院，可以设置快速食品检验或农药残留检测的试纸或设备，进行日常采购食品的验收。
７发生食品安全事故后应当立即封存导致或者可能导致食品安全事故的食品及其原料、工具、设备和现场，在２小时之内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告，并按照卫生行政部门的要求采取控制措施。十、营养病历书写和管理制度
临床营养科应当按卫生行政部门及医疗机构的有关规定书写病历及相关医疗文书。
１病历记录应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，叙述通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、
整洁，不得随意删改、倒填、剪贴。营养（医）师应签全名。２病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。３门诊病历的书写要求
（１）要简明扼要：病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由营养（医）师书写签字。（２）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，一般都应与初诊病人同样记录检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
（３）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
（４）二次门诊不能确诊或治疗无效，应请求上级医师或他科会诊，应将请求会诊目的及初步意见在病历上填写清楚。
（５）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历（会诊单）上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（６）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
４住院营养病历的书写要求
（１）新入院病人经营养风险筛查，确定具备中度以上风险者，或重危病人实行肠内、肠外营养支持者，脏器移植等特殊营养治疗者必须完整书写营养病历。内容包括：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史，女病人月经史、生育史，体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由营养医师书写并签字。
（２）病历书写时力求完整、准确，要求营养风险筛查或会诊后２４小时内完成。
（３）病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
（４）病人营养风险筛查或会诊后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
（５）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理或更改营养医嘱、营养处方时要写明施行或更改的原因、方法和时间。病程记录一般应每天记录１次，慢性疾病病情稳定者每２～３天记录１次，重危病人和骤然恶化病人应随时记录。病程记录由经治医师负责书写，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
（６）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请其他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。（７）凡移交病人交班医师均需在病程记录中书写交班小结。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（８）各种与营养代谢相关的辅助检查结果应如实记录在营养病历中，营养方案调整应有依据、有分析、有目的。
（９）病人出院或营养治疗中断，各项记录应在２日内完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查并签字。营养科参与死亡病例讨论的，死亡讨论记录营养部分由经治医师书写，主治以上医师审查并签字。（１０）营养病历完成后，由各级医师按要求审签，依照规定排放次序整理、装订，由科室指派专人保管。未经科室主任同意，任何人不得借阅、复制。营养病历保存期限一般不低于
１５年。
十一、进修、实习工作制度
１营养科工作人员的进修、实习工作由医院相关部门根据有关规定统一计划安排。
２科室要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修、实习人员条件。科室要选派有经验的医务人员指导进修、实习人员。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。
３进修、实习人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修、实习期间不安排探亲假。
４科室领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。５进修、实习人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬；医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由科室上报，医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。６进修、实习期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。
第五章营养科各类人员岗位职责
一、临床营养科主任（医师）职责
１在院长领导下，全面负责本科的医、教、研及行政管理工作，是诊疗质量和学科建设的第一责任人。
２制定本科工作计划及各种规章制度并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
３组织开展营养诊疗工作。开设营养门诊，组织三级营养查房，检查医疗营养的执行情况及效果，与各科医师保持密切联系，不断改进营养治疗工作。
４负责指导、检查各级人员的营养诊疗工作。带领全科学习和应用新知识、新技术，提高业务水平。
５教学医院要承担教学、指导实习和进修带教工作，组织在职人员业务培训与技术考核。６主持科室管理小组活动及科内各项会议，布置和检查工作，安排科室内的分工等。７建立健全科室各项规章制度以及节约措施，并监督执行。
８负责本科室工作人员技术考核和思想教育工作，提出升、调、奖、惩意见。
二、临床营养科副主任（医师）职责
１在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。２协助科主任组织营养诊疗工作，定期查房并参加营养会诊，参与疑难及重危病例的讨论。３指导本科医师、技师和营养师做好各项临床营养工作，有计划地开展基本功训练。４担任教学和进修、实习人员的培训工作。５定期参加营养门诊和营养教育活动。
６运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高业务水平。７督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程。８组织全科人员经常开展业务学习，结合临床开展科学研究
工作。
三、临床营养科主治医师职责
１在科主任领导和上级医师指导下，对患者进行营养检测和评价、营养诊断，制定营养治疗方案，评估营养治疗效果，书写营养病历。２完成营养门诊工作，参与院内科间会诊。
３观察营养治疗效果，及时调整方案，出现问题向上级医师汇报。４担任临床教学，指导进修、实习医师工作。５认真执行各项规章制度和技术操作常规。
６参与教学、科研工作，完成继续教育和专业培训要求，组织开展患者和院内医务人员的营养宣教工作。
７应对治疗饮食的食谱定期检查和修订。
四、临床营养科医师职责
１在科主任领导和上级医师指导下，完成日常的营养治疗工作。２熟悉营养专业理论与临床知识，掌握本科各项操作常规。３负责对患者进行营养检测和评价。
４观察营养治疗效果，并做好医疗文件书写，有相关资料和记录。
５组织安排营养食堂的工作人员学习营养基础及食品卫生知识，做好营养知识的科普工作。
五、临床营养科技师职责
１在营养医师的指导下，协助营养诊疗工作。
２按照治疗要求和病人的饮食习惯，计划和拟定各类食谱，规划数量，并计算营养价值，负责人体成分、代谢率、食物成分及实验室营养有关生化指标等的检测。
３负责根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂，并指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材的加工处理。
４根据营养治疗核对制度，负责对配制好的治疗膳食和肠内、肠外营养制剂的质量、发放对象审核确认。
５至各病区监督住院患者使用治疗膳食和肠内、肠外营养制剂的情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。
６负责对本科室各种仪器设备进行日常维护、保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。
７负责对本科室采购、领用的营养治疗产品根据药品、食品等管理规范进行管理和储存。８负责营养治疗制备部门的食品安全及卫生等相关制度的管理。９参与科研工作，完成继续教育和专业培训要求。
六、临床营养科护士职责
１在科主任领导下，进行营养治疗医嘱的整理、分发和执行，协助临床营养师开展工作。２掌握临床营养治疗的专业技术：肠外、肠内营养液的配制方法；肠内、肠外营养输液器械和输液泵的使用，遵守无菌操作规范；营养科医院感染预防与控制、营养治疗的临床护理与监测。负责根据营养治疗医嘱配制肠内、肠外营养制剂。
３按照治疗要求和病人的饮食习惯，计划和拟定各类食谱，规划数量，并计算营养价值。４掌握临床营养膳食治疗的专业技能，如医院膳食的制作、食品留样等。负责食品的鉴定，检查、督促、指导饮食制备和分发，并在开餐前进行尝检，使之符合治疗原则、营养要求、卫生标准及制品应具备的条件。并做好开餐检查记录。
５经常深入病房，了解营养治疗的效果和配膳情况，虚心听取意见，不断改进工作。６定期组织厨工、配餐员学习营养知识及饮食卫生知识，交流烹调技术，向病人进行宣教工作等。
７积极参与科室的科研工作，完成继续教育和专业培训要求。
七、营养食堂各类人员职责（一）管理员职责
１在科主任领导及专业人员的指导下，负责管理营养食堂的行政事务，做好炊事、配菜人员的政治思想教育工作。
２负责食品指标采购工作，掌握每月财务开支情况，做好经济核算，做到收支平衡。３每月参加科室管理小组（质控小组）会议，就治疗饮食、肠内外营养落实情况、病人满意度调查情况、经济核算、卫生检查等管理内容做总结汇报，并提出下一步改进措施。４经常深入病房，听取病人对饮食的意见和要求，不断提高饮食质量和病人满意度，积极主动配合临床医疗工作。
５检查督促食堂规章制度和炊事、配菜人员职责的执行情况，进行考勤考绩工作。６负责病人食堂的安全保卫工作，环境卫生、食品卫生以及６个人卫生等管理工作。（二）营养厨师职责
１服从上级领导安排，接受营养专业人员指导，负责治疗饮食、半流质、流质的配制，做到严格执行治疗原则，控制和掌握加工质量。
２具备熟练的烹调技术，懂得营养知识，能按医嘱配制并烹调各种治疗饮食。３负责对厨工进行业务技术指导。
４每日按手续领取原料，做好每餐的开餐准备工作。
５按时分发各种治疗饮食，负责核对病区、床位、份数，明确标记，防止差错。
６负责把好食品卫生关，做到生熟餐具分开，保证食品及环境、用具的卫生，防止食物中毒。
７负责工作结束后的原料储存、环境卫生的清洁、能源的关闭。８严格遵守食品卫生制度，养成良好的卫生习惯。９严格遵守劳动纪律和操作常规。
１０执行岗前培训制度，自觉接受年度培训。
（三）白案厨师职责
１服从营养厨师的工作安排，出现问题后及时报告，妥善解决，保证饮食的按时发放。２负责主食、点心的配制，接受营养专业人员的检查和监督。根据每天的用量烹制，保质保量，防止浪费。
３合理用料及点心师用的调料品，每日填好领料单（米，面粉，调味品，荤、蔬菜等）。４按规定时间发放主食，注意保暖。５严格执行卫生工作制度，保持餐具的卫生，防止食物中毒。妥善处理剩余食物，防止饭、粥变质。
６对淘米机、拌粉机、打蛋机、烘箱、蒸汽箱等机器的使用要严格按照操作规程，不得违章，并注意设备保养。
７按厨房工作流程操作执行，做好个人卫生及厨房的清洁卫生工作。
（四）营养食堂厨工职责
１服从分配，在管理员的领导下，辅助厨师制作住院病人的饮食。
２根据食谱和临床治疗需要，按质、按量制备膳食，保证按时供应，积极配合医疗。３熟练地掌握菜肴烹调前的各种预制加工技术，负责对肉类、禽类、水产品及蔬菜的清洗、切配。
４负责操作区域的设备保养和工具清洁及收藏。节约用水、电和煤，工作结束随手关煤气、电扇和自来水。
５严格执行卫生制度，加强个人及环境卫生，接触熟食和分发饭菜时要先洗手、戴口罩和帽子。注意安全，防止意外。
６遵守科室规章制度，服从排班，夜班人员应准时做好夜餐供应，保证新入院病人用餐。７会使用消防器材和防火工具，知晓防火常识。做好防火、防盗、防毒和防腐工作。（五）营养配餐员职责
１熟悉医院各类饮食的基本要求，负责订餐、送餐，认真做好病人饮食的供应工作。２每天至病人床边预定次日饮食，同时确保新入院病人用餐。
３根据医嘱与病人饮食计划，按时、准确、热情地将饮食送发到病人床头。４熟悉治疗饮食的种类，自觉接受营养专业人员的培训、检查和监督。
５文明礼貌，热情耐心，向病人宣传各种膳食及营养食堂的特点，如有饭菜质量等问题应及时报告营养管理师，并耐心做好病人的安抚工作，避免发生矛盾。
６严格遵守食品卫生制度，养成良好的卫生习惯，注意个人清洁卫生，工作时穿工作服，戴口罩、帽子。
７每天按时开早、中、晚三餐，每餐后及时回收、清洗餐具，送指定地点集中消毒。每天打扫配餐间、餐车、残渣桶等。（六）营养食堂仓库保管员职责
１在科主任及管理员的领导下，负责食品仓库、冰库以及主副食品等物资的保管工作。２物品入库应根据进货发票负责验收，对腐败变质食品坚决不收，品种、数量不符及时记录并向上级汇报。
３物品出库要根据领料单，正确发放各类食品，做到收支有据，账物相符。４物品进库应按照先进先出，堆放整齐。５每日库存的物品流动情况分类日报。
６月底进行盘点库存，库内保持卫生整洁，防止食品污染变质。
第六章营养科餐饮管理流程及规范
临床营养科及其营养食堂是负责医院住院病人的营养治疗和膳食供应工作的一个重要部门。为加强营养食堂食品卫生管理，规范其生产经营行为，保障住院病人的饮食卫生和安全，根据《中华人民共和国食品安全法》、《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》等相关法律法规及规章，制定本流程及规范。临床营养科应按照国家相关法律法规要求，建立完善营养治疗制备部门工作人员健康档案、食品原料档案、餐具消毒制度、食品留样制度和卫生检查制度等。
一、食品采购保管流程及规范（一）食品采购保管工作流程食品预算计划→按计划采购→验收→收货入库→入账→领用供应→出账，查核账物相符与有效期。（二）食品采购规范
１临床营养科及营养食堂所用主副食品、调味品、低值易耗品等应由医院招标组完成统一招标采购任务。２采购的食品、物品应符合国家有关卫生标准和规定的有关要求，不得采购国家有关规定禁止生产经营的食品。
３采购时应索取发票等购货凭据，并做好采购记录，便于溯源；向食品生产单位、批发市场等批量采购食品的，还应索取食品卫生许可证、检验（检疫）证明等。４食品运输工具应当保持清洁，防止食品在运输过程中受到污染。（三）食品保管规范
１仓库保管员凭发票、入库单、检疫证、产品合格证验收入库（拒收腐败变质食品及其他不符合卫生要求的食品），逐笔核对后记录于电脑账目中，做好相关台账，保存好发票单据留交会计作账，检疫证、产品合格证建档保存。２由原料到成品实行“四不制度”（不买、不收、不用、不发放腐败变质食品），食品存放实行“四隔离”（生与熟、成品与半成品、食品与杂物、食品与天然冰隔离），做好食品验收工作，并做好验检记录。
３食品入库按序存放，入库食品应建立食品标签，做到先进先出，物尽其用，减少浪费。４按食品的不同性质及特点和要求分别选择适当的条件保管（常温、低温、保鲜、隔离等）。５凭收货单入账，凭领用单出账。月底会同会计做好库内外盘点工作。６储存卫生要求
（１）贮存食品的场所、设备应当保持清洁，无霉斑、鼠迹、苍蝇、蟑螂，不得存放有毒、有害物品（如杀鼠剂、杀虫剂、洗涤剂、消毒剂等）及个人生活用品。
（２）食品应当分类、分架存放，距离墙壁、地面均在１０ｃｍ以上，并定期检查，使用时应遵循先进先出的原则，变质和过期食品应及时清除。
（３）食品冷藏、冷冻储藏的温度应分别符合冷藏和冷冻的温度范围要求。
①食品冷藏、冷冻储藏应做到原料、半成品、成品严格分开，不得在同一冰室内存放。冷藏、冷冻柜（库）应有明显区分标志，宜设外显式温度（指示）计，以便于监测冷藏、冷冻柜（库）的内部温度。
②食品在冷藏、冷冻柜（库）内储藏时，应做到植物性食品、动物性食品和水产品分类摆放，容器注意加盖。
③食品在冷藏、冷冻柜（库）内储藏时，为确保食品中心温度达到冷藏或冷冻的温度要求，不得将食品堆积、挤压存放。
④用于储藏食品的冷藏、冷冻柜（库），应定期除霜、清洁和维修，以确保冷藏、冷冻温度达到要求并保持卫生。二、成本核算管理规范
１在科主任领导下，科室菜肴成本核算由管理员及厨师长负责，科室的全成本核算由财务人员进行，按照财务管理要求，每月收集科室成本资料上报科主任及医院主管部门。核算员对当日各单品种成本进行核算后记录于成本核算簿，并根据营养科的要求进行日或周、旬、半月、全月汇总。
２财务人员应定期记录、统计、计算、分析、对比各种报表和资料，找出科室经济管理中的薄弱环节，提出成本控制的建议和措施，协助科主任做好成本控制措施的落实工作。３加强设备购置和大型修缮的可行性论证，降低采购和维护成本，控制折旧和大修成本。加强食品和营养制剂物流环节的管理，进行采购环节成本控制、储存管理和领用消耗监管等，防止流失，确保账账、账实相符。
４营养食堂的人员经费、水、电、气、汽等成本和设备折旧，按照病区实际占用床日数计算出每床日应分摊的费用，再乘以各病区实际占用床日数得出各病区的分配数，按江苏省财政厅、卫生厅的要求列入医院总成本，此项成本不应由临床营养科承担。
５有条件的医院，应采用成本管理软件，加强科室物品的进、销、存管理，定期进行盘查和整理。食堂应执行成本（水、电、汽、房除外）的盈亏率：月盈亏±５％、年盈亏平均±（５％～１０％）。
三、粗加工及切配卫生要求
１加工前应认真检查待加工食品，发现有腐败变质迹象或其他感官性状异常的，不得加工和使用。
２各种食品原料在使用前应洗净，动物性食品、植物性食品应分池清洗，水产品宜在专用水池中清洗，禽蛋在使用前应对外壳进行清洗，必要时消毒处理。
３易腐食品应尽量缩短在常温下的存放时间，加工后应及时使用或冷藏。４切配好的半成品应避免污染，与原料分开存放，并应根据性质分类存放。５切配好的食品应按照加工操作规程，在规定时间内使用。６已盛装食品的容器不得直接置于地上，以防止食品污染。７加工用容器、工具应符合餐用具相关卫生要求。生熟食品的加工工具及容器应分开使用并有明显标志。
四、烹调加工卫生要求
１烹调前应认真检查待加工食品，发现有腐败变质或其他感官性状异常的，不得进行烹调加工。
２不得将回收后的食品（包括辅料）经烹调加工后再次供应。
３需要熟制加工的食品应当烧熟煮透，其加工时食品中心温度应不低于７０℃。４加工后的成品应与半成品、原料分开存放。５需要冷藏的熟制品，应尽快冷却后再冷藏。五、熟食、凉菜配制卫生要求
１操作人员进入专间前应更换洁净的工作衣帽，并洗手、消毒，工作时应戴帽子、口罩。２加工前应认真检查待配制的食物原料，发现有腐败变质或者其他性状异常的，不得进行继续加工。
３熟食、凉菜应当由专人加工制作，非操作人员不得擅自进入专间。不得在专间内从事与熟食、凉菜加工无关的活动。
４专间每餐（或每次）使用前应进行空气和操作台的消毒。使用紫外线灯消毒的，应在无人工作时开启３０分钟以上。
５专间内应使用专用的工具、容器，用前应消毒，用后应洗净并保持清洁。
６荤食加工好方可带进专间，供加工凉菜用的蔬菜、水果等食品原料，未经清洗处理的，不得带入凉菜间。
７制作好的熟食、凉菜应尽量当餐用完。剩余尚需使用的应存放于专用冰箱内冷藏或冷冻，食用前按相关规定进行处理后再发放。六、现榨果蔬汁及水果拼盘制作卫生要求
１从事现榨果蔬汁和水果拼盘加工的人员操作前应更衣、洗手并进行手部消毒，操作时戴帽子、口罩。
２现榨果蔬汁及水果拼盘制作的设备、工用具应专用。每餐次使用前应消毒，用后应洗净并在专用保洁设施内存放。
３用于现榨果蔬汁和水果拼盘的瓜果应新鲜，未经清洗处理的不得使用。４制作的现榨果蔬汁和水果拼盘应当餐用完。七、点心加工卫生要求
１加工前应认真检查各种食品原辅料，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得进行加工。
２需进行热加工的应按相关规范要求进行操作。
３未用完的点心馅料、半成品点心，应在冷柜内存放，并在规定存放期限内使用。４奶油类原料应低温存放。水分含量较高的含奶、蛋的点心应当在１０℃以下或６０℃以上的温度条件下储存。八、裱花操作卫生要求
１专间内操作卫生应符合相关规范要求。
２蛋糕胚应在专用冰箱中储存，储存温度１０℃以下。３裱浆和新鲜水果（经清洗消毒）应当天加工、当天使用。
４植脂奶油裱花蛋糕储藏温度在（３±２）℃，蛋白裱花蛋糕、奶油裱花蛋糕、人造奶油裱花蛋糕储存温度不得超过２０℃。九、烧烤加工卫生要求
１烧烤加工前应认真检查待加工食品，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得进行加工。
２原料、半成品应分开放置，成品应有专用存放场所，避免受到污染。３烧烤时宜避免食品直接接触火焰和食品中油脂滴落到火焰上。十、配方膳操作规范及流程
１配方膳应在单独的配制室内进行配制，配制室要与污染源隔离，要有降温设备和保鲜柜以及相应的天平、搅棒、量杯等用具，每日工作结束后室内应进行空气消毒。
２进入配制室应进行二次更衣，操作人员应戴好帽子、口罩，清洁双手，有条件时应带上一次性手套进行配制。
３配制人员须按营养处方要求正确配制。４配制好的营养液应分装成所需的量，装入一次性容器或经过清洗消毒的容器内。写明床号、日期和处方编号，经营养师核查后分发给配餐员或放入保鲜柜内备用。５所配营养液应在２４小时内用完。
６批量配制的每批产品应注明日期留样备查。
７每次配制结束后进行台面、容器、设备及场地清洁消毒，每日用紫外线进行室内消毒。十一、备餐及供餐卫生要求
１操作人员在操作前应清洗、消毒手部，在备餐专间内操作应符合相关规范要求。２分发食品前应认真检查待供应食品，发现有性状异常的不得分发，并及时向上级负责人反映。
３操作时要避免食品受到污染。
４菜肴分派、造型整理的用具应经消毒。
５用于菜肴装饰的原料使用前应洗净消毒，不得反复使用。
６在烹饪后至食用前需要较长时间（超过２小时）存放的食品，应当妥善保管存放以防变质。
十二、食品再加热卫生要求
１无适当保存条件（温度在１０℃～６０℃的环境）、存放时间超过２小时的熟食品，需再次利用的应充分加热。加热前应确认食品未变质。２冷冻熟食品应彻底解冻后经充分加热方可食用。
３加热时食品中心温度应高于７０℃，未经充分加热的食品不得食用。
十三、食品采样留检制度
１按食品卫生法要求，建立食品采样留检制度。
２每份菜肴烹调完毕后，必须采留样品一份，保留４８小时。３采样过程：菜肴→用清洁用具取样→放入留样盒加盖→填写食物标签和日期→放入冰箱备查。
４根据食品卫生监督部门的要求每份样品不少于１００ｇ，留样盒使用前应进行清洗消毒。
５做好留检食品的有关记录。十四、餐用具卫生要求（一）餐用具清洁消毒工作流程回收餐用具→刮去残物→清洗→冲净→消毒→保洁备用。隔离患者一般使用一次性餐具；特殊情况下使用非一次性餐具时，应将所用餐具连同剩余食物收入专用容器内，先行消毒后再按上述流程进行二次消毒。（二）餐用具清洁消毒管理规范
１．清洗消毒室不准存放和洗涤私人物品。
２．未消毒餐具和消毒餐具分开放置，并有明显标志，避免交叉污染。
３．每月不少于一次对已消毒餐具采样作致病菌（细菌总数和大肠杆菌）检测，并登记保留检测结果。
４．常用消毒方法
（１）蒸汽消毒：洗净后蒸汽消毒２０～３０分钟。
（２）煮沸消毒：将洗涤洁净的餐具置入沸水中煮沸２０分钟。
（３）电热消毒：按设备说明书要求操作。例如，红外消毒柜，温度在１２０℃左右，消毒１５～２０分钟。
（４）臭氧消毒：按设备说明书要求操作。
（５）化学消毒：选用的消毒剂必须是经卫生行政部门批准的餐具消毒剂，不能使用非餐具消毒剂进行餐具消毒；使用餐具消毒剂进行消毒的浓度必须达到该产品说明书的规定；将餐具置入消毒液中浸泡１０～１５分钟，餐具不能露出消毒液的液面；餐具消毒完毕后应使用流动水清除餐具表面残留的消毒剂，去掉异味；应随完毕后应使用流动水清除餐具表面残留的消毒剂，去掉异味；应随时更新消毒液，不可长时间反复使用。５．不得重复使用一次性餐饮具。
６．餐用具使用后应及时洗净，定位存放，保持清洁。消毒后的餐用具应储存在专用保洁柜内备用，保洁柜应有明显标记。餐具保洁柜应当定期清洗，保持洁净。７．已消毒和未消毒的餐具应分开存放，保洁柜内不得存放其他物品。十五、营养食堂病人餐配送卫生要求
１专间内操作卫生应符合相关卫生要求，即专间内应使用专用工具和容器，用前应消毒用后应洗净并保持清洁；操作人员进入专间前应更换洁净的工作衣帽，并将手洗净消毒，工作
时应戴帽子、口罩。
２病人餐配送的食品不得在１０℃～６０℃的温度条件下储存，从烧熟至食用的间隔时间（保质期）应符合以下要求：（１）烧熟后２小时的食品中心温度保持在６０℃以上（热藏）的，保质期为烧熟后４小时。（２）烧熟后２小时的食品中心温度保持在１０℃以下（冷藏）
的，保质期为烧熟后２４小时，但供餐前应再加热，加热时中心温度应高于７０℃，未经充分加热的食品不得食用。
（３）运送病人餐的容器和车辆应在每次配送前进行清洗消毒。十六、住院病人膳食管理规范
１患者的膳食种类由临床医生根据病情，依照临床营养科规定的饮食种类决定。医生开具或更改膳食医嘱后，护士应及时通知临床营养科和配餐员，并填好饮食牌。转科病人由转入科负责通知临床营养科。可选择计算机中心管理的点餐、配餐形式。
２开饭前，患者应停止一般治疗，护理人员可先协助卧床患者解除大小便并洗手，安排卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。
３开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。
４注意食物保温，病区应有护士协助配餐员开饭，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。
５临床科室应要求患者预定医院饮食，严格遵守饮食医嘱。治疗饮食应统一实行包伙制。如因特殊情况患者家属送餐时，须经负责护士检查同意后方可食用。
６每餐分发食物应仔细核对避免差错，特别对食用治疗膳食、试验代谢膳食的患者，要做必要的解释以取得患者合作。
７三餐开餐时间应符合季节特点和病人的生理需求。
８提供给患者的食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。９经常征求患者意见，及时向临床营养科反馈。１０满意度≥８０％。
第七章临床营养科科室专业队伍建设及学科发展
一、临床营养科人才队伍建设
临床营养学是现代医学的新兴学科，是医疗工作的重要组成部分，对于提高患者临床治愈率有十分重要的作用；另外，临床营养工作在预防、保健以及康复等医学领域中，均具有重要的意义。随着临床营养工作范围的扩展，已从过去主要配合临床医疗的营养诊断和饮食医嘱、对疾病进行营养治疗，转变为如今的以营养诊断、营养治疗为主体的工作模式。另外，临床营养人员的主要工作已由过去的病房营养会诊、食谱的制定以及饮食质量的检查等拓展为包括医疗、教学、科研为一体的多职能工作。因此，需要大量的符合现代医学需求的临床营养人才。由于目前江苏省的绝大部分医院的营养科都是在医院等级评审时匆忙建立的，只有少部分医院一直保持着正规的临床营养科室，这就造成了营养人员队伍水平参差不齐、地区发展不平衡、后续力量薄弱、专业继续教育滞后的局面。营养专业人员的匮乏制约了临床营养学科的发展，因此必须尽快从根本上解决这一问题。（一）加强临床营养人员基本素质的培养
１系统临床医学知识的学习临床营养师必须系统全面地掌握医学基础知识，了解疾病的发病机制、病理生理、临床表现、诊断和治疗以及预后转归，把营养诊治与临床实践有机地结合起来。
２临床实践的培训临床营养师面对的主要是患有各种疾病的病人，因此，必须要有一定的临床经验，才能够准确地把握营养治疗的原则和方案，要想达到这个要求，必须在临床科室系统轮转２～３年，甚至更长时间。
３加强营养学基础理论和临床营养专业知识的学习作为一名营养医师，营养学的基础理论知识是必备前提，而临床营养专业知识和技能是工作的基础。但是临床营养专业知识在我国大部分医学院校的教材中尚属空白，只有在工作岗位上接受继续教育才能够获得。４培养高尚的职业道德这是作为一个优秀临床营养医师的最基本的要求，要以高度的事业心和责任感去关心和了解病人，建立良好的医患关系，才能够在临床营养领域做出更好的成绩。
（二）加快临床营养专业人才队伍的建设和教育
１应尽快建立临床营养医师的准入制度随着我国《营养法》的推动以及《临床营养医师法》的即将诞生，确立临床营养医师的专科序列已迫在眉睫。因此，必须尽快确立临床营养医师的执业规范和准入制度，才能更好地对临床营养医师进行专科及跨学科、全方位的培养。２加强临床营养医师的继续教育医院主管领导应重视现有营养医师的专业训练，提高其专业水平，提供各种继续教育和临床实践机会。省、市营养学会，临床营养质量控制机构或行业协会可通过开设继续教育项目，为各级临床营养专业人员进行规范化、系统化培训。同时，将三级甲等医院临床营养科建设成为下级医院临床营养医师进修学习的基地以及临床营养教学科研的示范基地。充分利用现代教育手段，开展远程继续医学教育，扩大继续教育的覆盖面，使更多的临床营养工作人员能够方便地学习临床营养的新理论、新方法和新技术。二、临床营养教学实习工作
１临床营养学的授课内容不仅要重点突出临床营养的特色，而且应充分反映临床营养学的新进展、新理念。
２通过教学强化学生对基础营养、临床营养、临床医学三者的融会贯通，提高学生综合医疗技术水平和解决临床实际问题的能力。
３拟定教学实习计划要“因材施教”针对不同的学生，制订相应的教学实习计划，并在如何激发学生的学习兴趣上加以认真考虑。同时应安排具有中级以上职称的临床营养医师带教。
４“理论联系实际”的教学原则让学生从最基础的住院病人膳食调查开始，到熟练地运用营养测量仪器，学会判断实验室检查的相关营养学指标，对病人进行营养状况综合评价，最后编制治疗饮食及试验膳食食谱，设计管饲流质的配方并参与制作，对特殊病人还要求撰写营养病历。鼓励学生多思考、多提问。三、临床营养科研工作
（一）临床营养科研工作发展的方向
临床营养科应当瞄准国家在健康方面的重大需求和国际营养科学研究的前沿，在营养与代谢研究领域可以开展具有系统性和前瞻性的研究工作。临床营养科研的重点可放在研究各种膳食结构／营养素、（物质）生活方式和遗传变异对人体生理状况的影响和机制，提供保持人体健康所需营养推荐量的数据；发现与营养代谢有关疾病早期诊断的标记并建立相应的标准；建立有效可行的早期预防和营养干预策略和措施，为临床和社区高危险人群的筛选和干预方案提供依据和示范，为国家营养与健康公共政策的制定提供科学依据。（二）临床营养科研工作现状和拟开展科学研究的思路
目前江苏省的临床营养工作总体水平不高，地区发展不平衡，想要可持续发展必须依靠科学研究，加强学术交流。随着科学技术的发展，临床营养学的内涵发生了新的变化。生物技术的突飞猛进推动着临床营养研究向细胞水平、分子水平发展，营养在疾病发生、发展以及康复过程的作用机制更加明确。通过为特殊疾病患者提供特殊营养物质，在改善病人免疫功能、降低炎症反应水平、调节细胞代谢和保护肠黏膜屏障功能等方面的临床有效性，使临床营养在疾病的治疗和预防研究方面成为新的热点。由此形成了营养免疫学、营养药理学等新的概念。因此，可以通过以下几条思路来开展临床营养学的科学研究：１研究机体代谢相关的生理改变对营养的需求，探索营养失衡导致代谢性疾病的病理机制和干预靶点。
２探索代谢性疾病早期诊断的生物标记物，建立符合中国人疾病特征的相应诊断标准，为疾病的预测和早期干预奠定基础。
３应用膳食营养调查与营养流行病学调查相结合，通过人群膳食调查和营养流行病学调查，分析食物和营养素的摄入量，研究营养不良、营养过剩与社会经济文化、营养知识、饮食行为、生活习惯、心理等方面的关系，综合评价人群营养状况及其影响因素。４在膳食营养与慢性疾病调查研究的基础上，针对存在的不合理食物消费和营养素摄入及不合理的饮食行为，开展慢性疾病人群营养干预研究。
５开展生物强化和功能性食物和有效成分机理和临床研究，通过改进食物中的营养成分，以促进健康、预防代谢性疾病。
６积极探索个体化疾病防治措施，以更有效地预防疾病和提高全民的健康水平。（三）临床营养科研工作所需仪器与研究平台
临床营养科研工作需要借助的一些研究平台和仪器设备，当然这些设备可以在医院平台共用，不一定是临床营养科独自拥有的，而且可根据各医院临床营养科的技术实力酌情添置。如多种细胞株和研究平台；多种动物模型和研究平台；人体测量系统：血液生化检测、血液营养和代谢产物；细胞因子检测平台；营养基因组学平台。其中关键设备包括：
１高压液相与气相色谱议、液质和气质联用仪（ＬＣ?ＭＳ，ＧＣ?ＭＳ）检测分析糖脂代谢的整体系列产物，如游离脂肪酸（ＦＦＡ）及其衍生物、不饱和脂肪酸等；抗氧化活性分子如谷胱甘肽的鉴定；常量及微量营养素的测定。
２Hologic4500W双能Ｘ射线吸收仪测定人体骨密度与脂肪含量。３Ｈｉｔａｃｈｉ７０８０全自动生化分析仪常规生化指标的检测，包括血糖、血脂及炎性因子等。
４Ｂｉｏ?Ｒａｄ多能液相芯片分析系统（Ｂｉｏ?Ｐｌｅｘ悬浮芯片系统）同时检测一系
列慢性炎症与免疫细胞因子等标记分子、代谢或食欲调控分子。
５ＰｅｒｋｉｎＥｌｍｅｒ液体闪烁仪胰岛素及其他同位素测定。
６ＢｅｃｋｍａｎＣｏｕｌｔｅｒＣＥＱ８０００遗传分析系统ＤＮＡ序列测定、杂合子检测、序列确认、突变分析、等位基因的发现、微卫星不稳定性分析、ＡＦＬＰ指纹分析、基因表达分析等实验。
７Ｆｌｅｘｓｔａｔｉｏｎ转液式荧光检测系统用于炎性因子等生化指标的测定。
第八章临床营养科场所、仪器设备配置基本标准及管理
临床营养科应具有完成相应临床营养诊疗工作所需的场所和仪器设备。科室位置应与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作，各功能区光线明亮、通风、干燥。一、医疗设施要求（一）营养门诊
营养门诊应当设于医院门诊区域，有专用的房间。有条件的门诊还应有放置人体成分、代谢率测量等相关检测仪器设备的场地以及放置营养治疗产品的区域。营养门诊应配备包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分析仪、仿真食物模具、食物营养成分分析秤等仪器设备。（二）营养代谢实验室
营养代谢实验室可单独设置于临床营养科内，总面积不低于５０ｍ２，也可设置在医院检验科内，由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成，室内墙壁为铝塑板，地面耐磨、防滑、防静电。营养代谢实验室应配备与开展检测项目相应的仪器设备：天平，荧光、紫外可见光分光光度计，原子吸收光谱仪，凯式定氮仪等，并有相应标本处理、保存等设备：恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱等。开展有毒检测项目时应具有相应排风及通风设备。（三）肠内营养配制室
肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，总面积不低于６０ｍ２。流程布局：分为二次更衣区、刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，室内墙壁铺贴白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。应有空气消毒及降温设备、保鲜柜，配备匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯、量筒及各种配制容器、封口机等设备。有条件的医院应达到３０万级净化区，还可配备全自动封装机等设备。
（四）肠外营养配制室
有静脉药物配置中心（ＰＩＶＡＳ）的医院，肠外营养配置应当在静脉药物配置中心进行。没有静脉药物配置中心的医院，肠外营养配制室可单独设置于临床营养科内，总面积不低于４０ｍ２，流程布局：更衣处置间→摆药准备间→配制间。其中有条件的医院可按ＧＭＰ要求配制间为局部组合式百级净化配制间，３０万级层流净化，设传递窗。基本设备：操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备、空气消毒器。室内墙壁铺贴白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。滑、防静电。肠外营养配制室应配备百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）、小型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得）等。有条件的医院还可配备独立的水处理系统以及天平（１／１０００感量）等精密仪器。临床营养科的仪器和设备应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。二、营养食堂
应以营养业务为特色，推动营养食堂的建设，发挥“第二药房”的特殊作用。新建或改建营养食堂时应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施，且布局合理。（一）选址与面积
自然通风，光线充足。必须远离污染源（２５ｍ内无暴露垃圾堆、粪池），周围环境整洁。与病区相邻，有送餐专用电梯或通道。总面积与医院床位的比例１．５ｍ２∶１。（二）流程布局
遵循生进熟出的单一流向：原料进入→粗加工→切配→烹调制作→配餐。有多楼层的食堂应有专用餐梯（通道）、货梯（通道）、人行通道。
（三）功能分区及配置
有相对独立的原料粗加工区、切配区、烹调制作区、主食制作间、主食热加工间、配餐间、洗涤消毒区。各区的地面要防滑、耐磨、耐重压、耐高温、耐腐蚀。地面不仅要平整，还要有一定的坡度以防积水。地面和墙体的交接处，应采用圆角处理，以免积水、积垢。１粗加工区分设肉类原料、水产品和蔬菜原料洗涤池，并有明显标志。不得圈养、宰杀活的禽畜类动物。
２切配区分设荤、素食品的操作台、刀、砧板，以及半成品冰柜、货架、天平等计量仪器等。
３烹调制作区应宽敞、明亮、通风，室内净高不低于３ｍ，墙壁瓷砖到顶，烹饪设备应提倡电气化、半自动化，安全、节能、环保，如使用燃气（天然气、液化气）管道应明铺，配备相应数量的煤气报警器。设治疗专用灶及各类锅灶（锅灶与床位比１∶１００），并配备良好排烟净化设备（如机械式、高压静电式、水分离式等），保持室内空气流通。有煲汤设备、配料操作台、货架及各类专用工具。４主食制作间配备专用工具、操作台和原料暂存柜、冰箱等。室内温度不得超过２５℃。５主食热加工间配备蒸汽管道、蒸饭器、稀饭锅等专用工具、运送用具及三防照明电器设备等。
６熟食切配间必须配备二次更衣区、感应洗手池、消毒灭蝇设置、冷藏设备、操作台、砧板、专用刀具、专用刀具消毒箱。
７备餐间设有保温备餐台，有能开合的食品传递窗。有成品及留样冰箱，室内不得有明沟，配备空调，室内温度不超过２５℃。
８洗涤消毒区设３个及以上的餐具洗消池，有条件可配备洗碗机。有足够餐具保洁储存设施：热风高温消毒柜或消毒碗柜、带门存放柜，设专用保洁间（柜）。
９配套用房收验货区、候餐区、餐车清洗停放区、主副食库房、调味品库房、杂品库房、办公室、会议室、男女更衣间、男女卫生间、淋浴间、工作人员就餐休息区等。如使用液化石油气管道，需设置独立的供气房，并满足额定泄爆面积，配备各类防爆、报警设备及灭火装置。
（四）送餐车送餐车应有干式加热保温功能，推动轻便、灵活，易清洗，数量与床位数比为１∶（４０～５０）。（五）其他设施
１自然采光操作区内窗口面积不小于地面面积的１／１０。有足够通风、排烟装置。有条件酌情配备中央空调。
２地面应用防水、防滑、无毒、易清洗的材料建造，具有一定坡度，易于清洗与排水，地漏应加设防鼠网。排水系统完善排水沟坡度应不小于，水的流向应由高清３排水系统完善排水沟坡度应不小于３％，水的流向应由高清洁操作区流向低清洁操作区，并有防止污水逆流的设计。排水沟出口安装防鼠网，还应设立不锈钢隔油器以沉淀杂物、分离油污。
４门窗须装不锈钢纱，有足够的洗手设施和消毒装置，有足够污物存放设施（带盖污物桶）。５有灭蝇、灭鼠、灭蟑螂设施。（六）治疗膳食配制室（区）
治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。室内墙壁铺贴白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。治疗膳食配制室应配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备，以及配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。
附录一营养病历书写基本规范一、基本要求
１病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
２病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
３病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。４住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油性的签字笔。
５病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。６病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。７上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改、签名一律用红笔。
８病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。９疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD10、ICD9、CM3）的规范要求。
１０各项记录应注明年、月、日，采用２４小时制和国际记录方式。如２００２年８月８日下午３点８分，可写成２００２－０８－０８，１５：０８。１１各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“－”。每张记录用纸均须完整填写眉栏（患者姓名、病区、床号、住院号）及页码。１２各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。
１３对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
１４规范使用汉字、简化字、异体字，以《新华字典》为准，不得自行杜撰，消灭错别字。词素中的数字一律用汉字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。二、门诊病历书写要求及内容
１门诊病历内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
２门诊病历首页内容包括：患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，由挂号室填写。每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。
３患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。４门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（１）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医
师签名）。
①主诉：主要症状或体征及持续时间，不超过２０字，能产生第一诊断。
②病史：应包括现病史、既往史，以及与疾病有关的个人史、家族史等。简明扼要地记录发病情况。
③体检：应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。④初步诊断：初步确定的或可能性最大的诊断。
⑤处理意见：进一步检查的项目，注意事项；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。⑥医师签名：签全名、字体清楚，易辨认。
（２）复诊病历记录书写内容包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。应将请求会诊目的及初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。５门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。三、营养病历书写要求及内容１新入院、会诊病人经营养风险筛查，确定具备重度以上风险者，必须完整书写营养病历。内容包括入院记录、医嘱单、化验单（检验报告）、特殊检查（治疗）同意书、病程记录、疑难病例讨论、上级医师查房记录等。病人出院或营养治疗中断，各项记录应在４８小时内完成。
２入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。要求营养风险筛查或会诊后４８小时内完成。３入院记录的要求及内容
（１）一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者等。
（２）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（３）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（４）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。
（５）个人史：忌食或过敏食物；烟、酒、营养制剂服用情况。（６）家族史。
（７）营养体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括一般情况，皮肤，头部及其器官，颈部，胸部，腹部（肝、脾等），四肢，指（趾）甲等。
（８）营养筛查结果及营养诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。４病程记录应详细记录营养诊治过程、营养治疗调整内容。病程记录一般应三天记录一次，重危病员和骤然恶化病人应随时记录。内容包括所采取的营养途径及营养治疗方案，各种与营养代谢相关的辅助检查结果，疑难病例讨论记录，临床营养医师与住院患者有关营养诊断、营养治疗、治疗费用、治疗效果等方面的沟通记录等。营养方案调整应有依据、有分析、有目的。
５上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。营养治疗患者效果观察、阶段性营养评价、营养治疗
方案的修正，发现新的营养问题等，均有查房记录。
６疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。７医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行者签名。
８营养病历完成后，由各级医师按要求审签，依照规定排放次序整理、装订，由科室指派专人保管。未经科室主任同意，任何人不得借阅、复制。
９营养病历排列次序：营养筛查、风险评估量表；医嘱单；入院记录；病程记录；营养治疗相关检测记录。
四、营养会诊记录书写规范
营养会诊记录书写应规范、准确、完整，内容包括简要的营养相关疾病病史、体征和重要的营养生化检测结果。对患者作出营养状态评价，提出营养诊断和营养治疗方案。营养治疗方案需与患者进行沟通，同时对患者进行营养知识的宣教指导。
附录二一、标准化营养饮食医嘱临床营养科应建立完整系统的营养治疗医嘱制度，由营养治疗制备部门遵照医嘱统一配制。下列饮食医嘱应存储在医院电脑系统中，一般由临床医生根据病人情况选择，原则上每人仅一条。特殊情况可请营养科会诊。标准化营养饮食医嘱
23242728
293031323334353738394041
（三）营养门诊病历示范及要求１接诊日期：要求顶格书写。
２营养疾病的主诉：要求顶格书写。
３现病史：询问其与营养有关病史、症状、饮食史、生活习惯等。要求第一行空两格书写，第二行起顶格书写。
４既往史：按既往史内容顺序书写。
５检查：重点检查与营养有关的体征包括皮肤、眼睛、毛发、黏膜等。
６必须检查的营养指标：身高、体重、血压、皮褶厚度、腰臀围等。重点记录与诊断治疗有关的阳性体征。要求按顺序书写，第二行起顶格书写。７辅助检查内容：临床生化、辅助检查及营养代谢实验室的一些相关检测。要求顶格书写。８诊断
（１）临床疾病诊断。
（２）营养诊断、营养状况评价。９处理
（１）提出营养治疗方案：全日热能、产能营养素、主食量及餐次分配等，同时进行营养指导。要求顺序书写，第二行起顶格书写。
（２）个体的注意事项，要求顺序书写，第二行起顶格书写。（３）必须的检查、用药及随访时间
１０营养医师签名：在右下方书写，要求签全名。四、部分常见疾病营养治疗流程示范
临床营养科应对住院患者定期进行营养风险筛查，通过营养
检测、评估和诊断，筛查出患有营养代谢病（包括营养失调）的患者。对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养的患者，临床营养科应给予积极、合理的营养治疗。（一）糖尿病营养治疗流程１询问病史
（１）症状：有无“三多一少”，有无并发症（心脑血管、肾脏、眼、植物神经）的表现。（２）用药情况：是否用降糖药。
（３）饮食情况：摄入食物频度调查（近２～３个月）。２测算体型
（１）测身高、体重、腰围，计算标准体重。
标准体重（ｋｇ）＝身高（ｃｍ）－１０５
或标准体重（ｋｇ）＝［身高（ｃｍ）－１００］×０．９（２）计算体质量指数，根据附表１（ＢＭＩ）判断体型：体质量指数（ＢＭＩ）＝体重（ｋｇ）／［身高（ｍ）］２附表１中国成人超重和肥胖症预防控制指南（２００３年）
３查看化验单及相应检查（１）空腹血糖（ＦＢＳ），餐后２ｈ血糖（ＰＢＳ），糖化血红蛋白（ＨｂＡ１Ｃ），７５ｇ葡萄糖耐量试验：血糖／胰岛素／Ｃ肽（０分钟、３０分钟、６０分钟、１２０分钟）。（２）血脂：胆固醇（ＴＣ）、甘油三酯（ＴＧ）、高密度脂蛋白（ＨＤＬ）、低密度脂蛋白（ＬＤＬ）。
（３）肝功能全套。
（４）肾功能：尿素氮（ＢＵＮ）、肌酐（Ｃｒ）、尿酸（ＵＡ）。（５）尿微量白蛋白／尿肌酐（ＵｍＡｌｂ／Ｃｒ）（６）血压。（７）眼底检查。
（８）心电图、超声心动图。（９）Ｘ片、ＣＴ等。
附表２血糖代谢异常的诊断
（１）根据患者体型，劳动强度，计算热能（附表１、附表３）。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质１２％～１５％，脂肪２７％，碳水化合物５５％～５８％。
（２）儿童１型糖尿病：热能＝１０００ｋｃａｌ＋１００×（年龄－１）ｋｃａｌ。三大
产能物质占总热能比例分别为：蛋白质２０％，脂肪３０％，碳水化合物５０％。儿童乙型糖尿病酌情而定。（３）热能餐次分配：一日三餐（３０％，３５％，３５％）。
（４）对采用三餐血糖控制不佳者可用一日六餐（２５％，５％，３０％，５％，３０％，５％）。
（５）各种食物的摄入量可按食物交换份获取见附表４。
附表４糖尿病不同热量食物分配
注：１单位＝１份食物，产生热能９０ｋｃａｌ。
谷类１份＝米面（干重）２５ｇ；蔬菜１份＝叶菜类５００ｇ；肉类１份＝瘦肉５０ｇ；乳豆类１份＝牛乳１１０ｍｌ；油脂１份＝烹调油１０ｍｌ；水果１份＝苹果２００ｇ。血糖控制不好时，可把水果１个交换份换成粗杂粮１份。５具体饮食类型：糖尿病饮食。糖尿病患者饮食应注意：
（１）在主食摄入中适量选用粗杂粮（荞麦、燕麦、玉米等），５０～７５ｇ／ｄ。（２）蔬菜中叶菜类选用最好达到全天蔬菜量一半，１５０～２５０ｇ／ｄ。（３）红肉（猪、牛、羊瘦肉）用量≤７５ｇ／ｄ。（４）两餐之间食用水果，按附表４方案选择。
（５）选用坚果（花生、核桃、腰果等）要扣除相应油脂摄入量。（６）严格控制葡萄糖、蔗糖及甜点、饮料的食用。（７）慎饮酒。６糖尿病并发症
（１）糖尿病合并高脂血症
①实验室检查：血糖升高；血脂异常，如胆固醇（ＴＣ）升高、甘油三酯（ＴＧ）升高、高密度脂蛋白（ＨＤＬ）降低、低密度脂蛋白（ＬＤＬ）升高。
②根据附表３计算热能。三大产能营养素占总热能比为：蛋白质１５％～１７％，脂肪２５％～２７％，碳水化合物５６％～６０％，胆固醇≤３００ｍｇ／ｄ。③具体食谱类型：糖尿病低脂饮食。
④糖尿病合并高脂血症患者饮食还应注意以下几点：每日植物油≤２５ｍｌ。
慎用油煎炸及富含脂肪食物（烧鸡、烤鸭、熏鱼等）。慎用荤汤（大排汤、蹄膀汤、鸡汤等）。慎用富含胆固醇食物（鱼仔、虾仔、蟹黄等）。
增加黄绿色蔬菜（芹菜、菠菜、西兰花、胡萝卜等）摄入。增加菌藻类食物（香菇、木耳、蘑菇、海带、紫菜等）摄入。（２）糖尿病肾病
①肾病三期（尿微量蛋白３０～２９９ｍｇ／２４ｈ尿）：热能摄入对照附表３计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质0．８～１．０ｇ／ｋｇ，脂肪２７％～３０％，碳水化合物５０％～５５％。
②肾病四期（尿微量蛋白＞３００ｍｇ／２４ｈ尿，肌酐、尿素氮升高，血压升高，血尿，下肢水肿等）：热能摄入对照附表３计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质０．８ｇ／ｋｇ，脂肪２７％～３０％，碳水化合物５０％～５５％。具体食谱类型：糖尿病优质低蛋白饮食。糖尿病合并肾病三、四期患者饮食除按以上糖尿病饮食应注意：优质蛋白质（瘦肉、鸡鸭、鱼虾）占全天蛋白质摄入量７０％。慎用黄豆及其制品。
若有浮肿、高血压，每日食盐≤３ｇ（１ｇ食盐＝５ｍｌ酱油）。若有浮肿、高血压，每日根据尿量摄入液体量。
③肾病五期（尿毒症期，高血压、浮肿，血浆尿素氮及肌酐升高）：热能摄入对照附表３计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为（非透析者）蛋白质０．６～０．７ｇ／ｋｇ，脂肪２７％～３０％，碳水化合物５０％～５５％。具体食谱类型：糖尿病优质低蛋白饮食。糖尿病合并肾病五期患者饮食还应注意以下几点：
优质蛋白质（瘦肉、鸡鸭、鱼虾）占全天蛋白质摄入量７０％。慎用黄豆及其制品。
若有浮肿、高血压，每日食盐≤３ｇ（１ｇ食盐＝５ｍｌ酱油）。若有浮肿、高血压，每日根据尿量摄入液体量。高钾血症限制富含钾食物摄入。
缺铁性贫血者增加富含铁（动物血）摄入，每周３～４次。
选用纯淀粉食物（芋头、山药、土豆等）代替米面粉作为全天主食一部分。④肾病五期尿毒症期（血液透析者）：热能摄入对照附表３计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质１．０ｇ／ｋｇ，脂肪２７％～３０％，碳水化合物５０％～５５％。应选用富含铁、维生素Ｃ、维生素Ｂ的食物。
（３）糖尿病酮症酸中毒：出现呼吸有烂苹果气味，尿液酮体（＋），甚至昏迷。应充分补充液体摄入及根据血浆电解质检查补充富含钾、钠的食物。具体食谱类型：糖尿病流质或半流饮食。
７营养咨询及营养教育
指导纠正不良生活方式（合理的食用酒精饮料、饮茶、戒烟等），根据患者的生活方式（作息时间、运动情况、饮食特点等）针对性制订个性化营养处方并指导其执行。８饮食治疗疗效观察
对新诊断的２型糖尿病患者，尤其对超重及肥胖者，ＨｂＡｌｃ＜７％，无糖尿病并发症者可以先采用单纯饮食调整及运动治疗，４周后血糖控制在目标范围，继续采用原饮食方案；并每月减轻体重２～４ｋｇ，若血糖控制不明显，则在饮食调整基础上加用降糖药物，并减轻体重至理想体重的±５％，以期达到糖尿病的控制目标，见附表５。
附表５糖尿病控制目标
（亚洲－太平洋地区２型糖尿病政策组，２００５年第４版）指标目标值ＨｂＡ１ｃ６．５％
血压１３０／８０ｍｍＨｇＬＤＬ?Ｃ２．５ｍｍｏｌ／ＬＨＤＬ?Ｃ１．０ｍｍｏｌ／ＬＴＧ１．５ｍｍｏｌ／Ｌ
尿白蛋白／肌酐２．５ｍｍｏｌ／Ｌ（男性）３．５ｍｍｏｌ／Ｌ（女性）运动１５０分钟／周
对１型糖尿病及合并糖尿病并发症的患者，实施饮食调整并使用胰岛素及其他治疗并发症的药物，以期达到有效控制血糖，延缓并发症的发展。对合并出现新并发症或病情发生变化（如出现酮症酸中毒），应及时调整饮食方案。对儿童糖尿病患者，应至少每年重新制订一个饮食方案，以保证儿童正常生长发育对营养的需要。
血糖控制目标：空腹血浆葡萄糖４．４～６．１ｍｍｏｌ／Ｌ，非空腹血浆葡萄糖４．４～８．０ｍｍｏｌ／Ｌ。（二）高尿酸血症及痛风营养治疗流程１询问病史
（１）症状：是否有关节疼痛、肾结石发作史。
（２）饮食情况：摄入食物频度调查（近２～３个月）。２测算体型
测身高、体重、腰围，计算ＢＭＩ评价体型：体质量指数（ＢＭＩ）＝体重（ｋｇ）／［身高（ｍ）］２。３查看化验单（１）血尿酸。
（２）血脂：胆固醇（ＴＣ）、甘油三酯（ＴＧ）、高密度脂蛋白（ＨＤＬ）、低密度脂蛋白（ＬＤＬ）。
（３）尿微量白蛋白。
４计算热能及营养素摄入，制订营养处方
（１）热能供给根据患者体型计算得到（以保持适宜体重为准）。
（２）三大产能物占总热能比例分别为：蛋白质１０％～１５％，脂肪２７％～３０％，碳水化合物５５％～６３％。５痛风营养治疗应分期进行
（１）急性痛风关节炎发作期：单侧拇趾及第一跖趾关节突然剧烈疼痛，数小时后受累关节出现肿、热、痛和功能障碍，其余依次为踝、膝、腕、指、肘关节，多在午夜或凌晨发作，血尿酸高或正常者应实施：
①严格控制食物中嘌呤的摄入量（≤１５０ｍｇ／ｄ）。②选用精白米面、牛奶及鸡蛋及浅色蔬菜为主要食物。③充分饮水：每日饮水量２０００～３０００ｍｌ。④慎用荤汤类，如大排汤、羊肉汤、牛肉汤、鸡汤等。⑤禁食油炸及富含脂肪食物，如烧鸡、烤鸭、熏鱼等。⑥禁用酒类食品，如白酒、啤酒、黄酒等。
（２）稳定期或缓解期：急性痛风性关节炎发作稳定后第７天开始实行。①控制食物中嘌呤的摄入量（＜６００ｍｇ／ｄ）。
②可适量选用瘦肉、禽类、河鱼类：５０～１００ｇ／ｄ。③多吃蔬菜≥５００ｇ／ｄ。
④多饮水１５００～２０００ｍｌ／ｄ。
⑤少用油炸及富含脂肪食物，如烧鸡、烤鸭、熏鱼等。⑥慎用荤汤类，如大排汤、羊肉汤、牛肉汤、鸡汤等。⑦慎用海产品，尤其贝壳类，如牡蛎、文蛤、蛏子等。⑧超重及肥胖者逐渐减轻体重５％～７％，接近理想体重。
６营养咨询及营养教育，指导纠正不良习惯，建立良好生活方式：（１）每日食用油摄入量２５～３０ｇ。
（２）合理饮用酒精饮料，每日酒精饮料中酒精量≤２５ｇ／ｄ。（３）充分饮茶饮水，每日饮水量２０００ｍｌ左右。
（４）建立符合自身科学饮食方式，按以上营养师制订的营养处方实施。（５）坚持每日运动，相当于中速步行每日６０００～１００００步。（６）注意关节保暖。７饮食治疗疗效观察
已建立良好生活方式；血尿酸降至正常或接近正常；超重及肥胖者减轻体重５％～７％，接近标准体重。
（三）高脂血症营养治疗流程１询问病史
（１）高脂血症病史：发病年限，服用降脂药物情况。（２）饮食情况：摄入食物频度调查（近２～３个月）。２测算体型
（１）测身高、体重、腰围，计算标准体重：
方法１标准体重（ｋｇ）＝身高（ｃｍ）－１０５
或标准体重（ｋｇ）＝［身高（ｃｍ）－１００］×０．９方法２男性：理想体重＝［身高（ｃｍ）－１００］×０．９女性：理想体重＝［身高（ｃｍ）－１００］×０．８５
（２）计算ＢＭＩ评价体型：体质量指数（ＢＭＩ）＝体重（ｋｇ）／［身高（ｍ）］２３查看化验单
（１）血脂：胆固醇（ＴＣ）、甘油三酯（ＴＧ）、高密度脂蛋白（ＨＤＬ）、低密度脂蛋白（ＬＤＬ），参见附表６、附表７。
附表６中国成人血脂异常防治指南（２００７）
（２）血脂异常以外的心血管病主要危险因素包括：
①高血压：血压≥１４０／９０ｍｍＨｇ或已接受降压药物治疗。②吸烟。
③低ＨＤＬ?Ｃ血症：ＨＤＬ?Ｃ＜１．０４ｍｍｏｌ／Ｌ。④肥胖：ＢＭＩ≥２８ｋｇ／ｍ２。⑤早发缺血性心血管病家族史。
⑥年龄：男性≥４５岁，女性≥５５岁。４计算热能及营养素摄入，制订营养处方。
根据以上病史、实验室检查、测算项目及降血脂的目标（附表８），制订营养处方。附表８血脂异常患者开始调脂治疗的ＴＣ和ＬＤＬ?Ｃ值及目标值（ｍｍｏｌ／Ｌ）
48１）高甘油三酯血症营养治疗
（１）判断血脂异常的类型及对心血管危险的等级。（２）计算高甘油三酯血症营养素摄入。
热能：控制热能，超重或肥胖者需减轻体重，摄入以达到或接近标准体重±５％。蛋白质：占总热能１５％～１７％。
脂肪：占总热能２７％～３０％。其中饱和脂肪酸∶单不饱和脂肪脂肪酸∶多不饱和脂肪酸＝１∶１．５∶１。
碳水化合物：占总热能５３％～５８％，严格控制葡萄糖、蔗糖及其制品摄入。膳食纤维：从丰富的蔬菜、水果、杂粮及薯类补充。
维生素：从丰富的蔬菜、水果，补充维生素Ｃ、维生素Ｂ。
（３）营养咨询及营养教育，指导纠正不良习惯，建立起良好生活方式。合理的食用酒精饮料，每日饮用酒量含乙醇不超过２５ｇ。每日食盐摄入量６ｇ。
每日食用油摄入量２５～３０ｇ。饮茶，每日饮茶６ｇ左右。戒烟。
建立符合自身科学饮食方式，按以上营养师制订的营养处方实施。坚持每日运动，相当于中速步行每日６０００～１００００步。
定期（３～６个月）复查血脂、血压，根据病情变化，及时调整饮食，配合药物治疗，达到有效的控制血脂，同时满足机体营养需要。（４）营养食谱举例参考见后附表。（５）饮食治疗疗效观察
超重或肥胖患者每月减重２ｋｇ左右较适宜。
４～１２周检测血甘油三酯水平，如能达到治疗目标，保持饮食调整方案，达到血脂控制，如不能达到目标，在饮食调整的基础上增加降脂药物，达到降低血脂的目标值，后长期进入监测计划，定期复查血甘油三酯水平，以期达到患者应达到的合理目标。２）高胆固醇血症营养治疗
（１）判断血脂异常的类型及对心血管危险的等级：治疗高胆固醇血症，将血清ＬＤＬ?Ｃ作为降低胆固醇治疗的主要目标。（２）计算高胆固醇血症营养素摄入
①无冠心病患者：饮食治疗从第一级饮食治疗方案开始，即：热能：达到或靠近标准体重蛋白质：占总热能１０％～２０％碳水化合物：占总热能５０％～６０％脂肪＜总热能３０％
饱和脂肪酸：占总热能８％～１０％
单不饱和脂肪酸：占总热能１０％～１５％多不饱和脂肪酸：占总热能７％～１０％胆固醇：３００ｍｇ／ｄ
饮食治疗疗效观察：４～１２周测血胆固醇及低密度脂蛋白，如能达到治疗目标，可长期进入监测计划；如第一级饮食治疗方案未达标，开始实施第二级饮食治疗方案，即：热能：达到或靠近标准体重
蛋白质：占总热能１０％～２０％碳水化合物：占总热能５０％～６０％脂肪＜总热能３０％
饱和脂肪酸：占总热能７％
单不饱和脂肪酸：占总热能１０％～１５％多不饱和脂肪酸：占总热能７％～１０％胆固醇：２００ｍｇ／ｄ
饮食治疗疗效观察：进行血脂监测，如能达到治疗目标，保持饮食调整方案，达到血脂控制，并长期进入监测计划；如第二级饮食方案未达标，需要减肥，如仍未达标，用降脂药。超重或肥胖患者每月减重２ｋｇ左右较适宜。４～１２周检测血胆固醇及低密度脂蛋白水平，如能达到治疗目标，保持饮食调整方案，达到血脂控制，如不能达到目标，在饮食调整的基础上增加降脂药物，达到降低血脂的目标值，后长期进入监测计划，定期复查检测血胆固醇及低密度脂蛋白水平，以期达到患者应达到的合理目标。
②已患冠心病或动脉硬化症患者：饮食治疗用第二级方案，如能达治疗目标，可维持此方案，如不能达治疗目标在饮食控制基础上加用药物治疗。（３）营养咨询及营养教育。（４）营养食谱举例参考附录五。（四）胰腺炎营养治疗流程１询问病史
（１）症状：腹痛的部位、程度和持续时间，是否存在恶心、呕吐、腹泻、发热。（２）饮食情况：食物品种、数量，食物性状及软硬度。２体检：测身高、体重，计算体型（ＢＭＩ）；测三头肌皮褶厚度、上臂肌围；测血压。３查看化验单
（１）血常规：ＷＢＣ，ＮＥ％，ＬＹ％，ＲＢＣ，ＨＢＧ，ＭＣＶ。（２）血生化：血淀粉酶、Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）、血浆甘油三酯、血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、血电解质。
（３）ＣＴ或动态增强ＣＴ检查：根据炎症的严重程度分级为Ａ～Ｅ级。Ａ级：正常胰腺。
Ｂ级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。Ｃ级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。
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