职业卫生监督工作开展情况督查表
职业卫生监督工作开展情况督查表
单位名称（县区）：序号1检查内容职业卫生监督基本情况监督检查覆盖率监督文书合格率违法案件处罚率监督档案建档率职业卫生管理制度检测与定期评价职业病防护措施职业健康监护职业健康监护档案建档率上岗前健康检查在岗期间健康检查离岗时健康检查检查方法评分内容、得分及评分说明分值评分说明244覆盖率每降低5％扣2分4每降低5％扣2分3每降低5％扣2分4每降低5％扣2分3未建立扣3分3未检测与定期评价扣3分3防护措施不到位扣3分266建档率每降低5％扣2分每缺1人次扣1分每缺1人次扣1分每缺1人次扣1分未调离禁忌人员每缺1人次扣1分；未督促报告扣1分每降低5％扣1分每份每缺一项扣1分得分备注2查阅资料查阅监督文书抽查10份监督文书查阅监督文书查阅档案资料现场抽查现场抽查现场抽查查阅资料、现场抽查查阅资料每单位随机抽取07年度新上5岗人员5人份*每单位随机抽取在岗人员55人份*每单位随机抽取07年度离岗5人员5人份*5职业病（疑似职业病）患者管理查阅资料3用人单位职业卫生监督档案建档率≥90％档案合格（完整）率查阅资料查阅档案资料抽查10份档案15545档案动态管理职业病危害建设项目的卫生审核、审查和验收情况职业病危害预评价审查率职业病防护设施设计审查率职业病防护设施竣工验收率职业卫生监督管理部署安排职业卫生监督检查情况年度监督检查计划、总结情况层级督导情况组织宣传和相关技术培训组织实施情况建立职业病诊断和鉴定工作机制及开展情况职业卫生监督员设置抽查10份档案查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅文件、岗位职责等查阅资料510433253534424100每份每年度未更新扣1分每降低5％扣1分每降低5％扣1分每降低5％扣1分未安排部署扣3分无计划扣3分，无总结扣2分未开展督导扣3分未组织宣传和相关技术培训扣4分未建立扣4分未开展扣2分职业卫生抽检结果上报情况合计未设置专、兼职职业卫生监督员扣2分未按时上报扣2分，信息不完整扣1分，逻辑性错误扣1分
*不足5人的以实际人数计，分值按相应比例计算。
扩展阅读：卫生监督执法工作情况督查表
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卫生监督执法工作情况督查表
一、卫生许可
（一）公共场所卫生行政许可卷宗评查表
县许可单位名称许可文号
一、公共场所申请许可时需要提供的材料：
1、卫生许可证申请书有：□；无：□2、法定代表人身份证复印件有：□；无：□3、经营场所平面图有：□；无：□4、土地使用证（房产证）或租赁合同证明材料有：□；无：□5、从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明有：□；无：□6、产品样品/非产品样品采样记录有：□；无：□7、检测报告有：□；无：□8、现场检查笔录有：□；无：□9.监督意见书有：□；无：□10.卫生管理组织和制度有：□；无：□二、现场审查的内容清楚：（一）无量化表,笔录应包括：
1、功能间有：□；无：□2、主要消毒设施有：□；无：□3、从业人员体检有：□；无：□（二)有量化表：
1、具有量化表有：□；无：□2、量化表规范有：□；无：□检查笔录笔录应包括：
3、功能间有：□；无：□4、主要消毒设施有：□；无：□5、从业人员体检、培训合格证明有：□；无：□
备注：评卷者：日期：
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（二）供水单位卫生行政许可卷宗评查表
县许可单位名称许可文号
一、供水单位申请许可时需要提供的材料：
1、卫生许可证申请书有：□；无：□2、法定代表人身份证复印件有：□；无：□3、经营场所平面图有：□；无：□4、卫生设施等有关材料有：□；无：□5、从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明
有：□；无：□
6、产品样品/非产品样品采样记录有：□；无：□7、检测报告有：□；无：□8、现场检查笔录有：□；无：□9.监督意见书有：□；无：□10.卫生管理组织和制度有：□；无：□二、现场审核内容：
集中式供水现场检查笔录应包括：
1、制水工艺有：□；无：□2、消毒设施有：□；无：□3、水质自检有：□；无：□4、从业人员体检有：□；无：□二次供水现场检查笔录应包括：
1、制水工艺有：□；无：□2、消毒设施有：□；无：□3、从业人员体检、培训合格证明有：□；无：□
备注：
评卷者：日期：
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（三）放射诊疗卫生行政许可卷宗评查表
县许可单位名称许可文号
一、放射诊疗单位申请许可时需要提供的材料：
1、放射工作卫生许可申请有：□；无：□2、建设项目设计卫生审查认可有：□；无：□3、建设项目设计竣工卫生验收认可有：□；无：□4、平面布局有：□；无：□5、现场放射防护检测报有：□；无：□6、放射工作人员证复印件（卫生行政部门盖章）
有：□；无：□
7、放射工作单位放射防护基本情况登记（申报单位填写）
有：□；无：□
8、放射防护领导小组文件有：□；无：□9、放射防护管理规章制度有：□；无：□10、设备操作规范有：□；无：□11、设备技术参数有：□；无：□12、应急预案有：□；无：□二、放射诊疗许可现场审核：（一）、基本条件有：□；无：□1、有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所
有：□；无：□
2、有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员
有：□；无：□
3、制定了质量控制与安全防护管理制度有：□；无：□4、工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证
有：□；无：□
5、为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案
有：□；无：□
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6、工作场所监测报告有：□；无：□7、现场审查表或检查笔录有：□；无：□（二）、人员条件
8、有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师
有：□；无：□
9、有病理学、医学影像学专业技术人员有：□；无：□10、有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员有：□；无：□
11、有放射治疗技师和维修人员有：□；无：□（三）、设备和防护用品
12、至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备有：□；无：□
13、放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪有：□；无：□
（四）、警示标志
14、含源放疗设备表面设有电离辐射标志有：□；无：□15、放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯有：□；无：□（五）、安全防护与质量保证
16、有放射治疗设备放射防护性能报告有：□；无：□17、放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书有：□；无：□18、有工作场所和防护设施检测报告有：□；无：□19、工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
有：□；无：□
20、有放射治疗质量保证方案有：□；无：□
备注：
评卷者：日期：
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（四）医疗机构执业登记注册卷宗评查表
县许可单位名称许可文号
一、申请医疗机构执业登记的材料：
1、《医疗机构申请执业登记注册书》有：□；无：□2、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》有：□；无：□3、医疗机构用房产权证明或者使用证明有：□；无：□4、医疗机构建筑设计平面图有：□；无：□5、验资证明、资产评估报告有：□；无：□6、医疗机构规章制度有：□；无：□7、医疗机构法定代表人或主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件有：□；无：□
8、省级卫生行政部门规定提供的材料有：□；无：□（1）医疗机构科室设置，卫生技术人员总数及各类人员结构有：□；无：□
（2）100张床位以上的医疗机构，应提交万元以上医疗设备清单有：□；无：□
（3）申请门诊部、卫生所（室、站）、医务室、诊所等医疗机构执业登记的，还应提交附设药房（柜）的药品种类清单、医疗器械和设备清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件。有：□；无：□
9、申请个体诊所还需提交的材料
（1）在建制镇以上城镇开办个体诊所的申请人需提交《医师资格证
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书》、《医师执业证书》和二级以上医疗机构从事五年以上同一专业临床工作的证明材料有：□；无：□
（2）在一般乡镇和村开办个体诊所的申请人需提交《医师执业证书》
和一级以上医疗机构从事三年以上同一专业临床工作的证明材料
有：□；无：□
二、医疗机构执业登记注册现场审查
1、审核《设置医疗机构批准书》核准的事项有：□；无：□2、审核医疗机构基本标准（床位、科室设置、人员、房屋、设备、规章制度、注册资金）有：□；无：□
3、对有关执业人员进行消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核有：□；无：□
备注：
评卷者：日期：
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二、卫生行政处罚案卷评查表
县处罚单位名称处罚文号文书规范标准
一、受理、立案阶段（一）受理记录1、有案件来源
2、有案发单位基本情况3、受理时间及时
4、案情摘要主要内容明确5、承办人拟处理具体意见6、负责人意见、签名和日期（二）立案报告
1、有案件来源，即注明案件是来自现场检查、举报、交办还是移送等内容
2、有案情记载
3、有承办人意见，应注明当事人可能违反的法律、法规、规章的名称
4、有行政机关负责人的审批意见、签名和日期5、在规定时间内立案二、调查取证阶段（一）、检查（勘验）笔录
1、有现场检查的起止时间、场所记载2、现场检查的内容清楚3、有被检查人的基本情况
4、现场检查情况记录准确、客观、全面
5、有被检查人对笔录的意见及签名（被检查人不在现场或拒绝签名的，应有见证人或两名以上执法人员签名并说明原因）
（二）、询问笔录
1、有询问的起止时间、地点
2、一份询问笔录针对一个被询问人3、被询问人基本情况完整4、询问笔录记录的内容完整
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5、有两名执法人员的签名
6、笔录有被询问人逐页签名（被询问人拒绝签名的，应有两名以上执法人员签名并说明原因）
7、笔录中有涂改之处时，应有被询问人压指印、盖章或签名（三）、调查取证与保存证据文书1、完整记录被调查取证人的情况2、调查取证事由正当
3、调查取证的地点准确具体
4、调查取证物品的性状描述完整准确（物品名称、规格、数量等）5、应当有两名以上执法人员的签名
6、有被调查取证人签名或盖章（被取证人不在现场或拒绝签名的，应有见证人或两名以上执法人员签名并说明原因）
7、有行政机关的印章和日期
8、采取先行登记保存措施须经行政机关负责人批准
9、先行登记保存的物品或行政控制的物品应在法定期限内做出处理决定
（四）、鉴定文书
1、有申请鉴定的单位或个人2、有申请鉴定的时间及内容3、有明确的结论性意见
4、有鉴定部门印章、日期及鉴定人员姓名（五）调查终结1、案由规范
2、案情及违法事实明确3、相关证据记录完整
4、承办人和负责人意见、签名和日期三、审查处理阶段（一）合议记录
1、合议记录首页逐项填写完整2、合议人员发言记录
3、符合规定的合议人员逐页签名
（二）案件处理的审批文书（告知前）1、案由和当事人的基本情况记载准确
2、违法事实记录完整，证据确凿、充分，处罚依据明确
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3、承办人的意见明确、具体，有签名和准确日期4、有法制机构的审查意见
5、行政机关负责人审批意见明确、具体，有签名、日期（三）、告知文书1、当事人名称准确
2、载明违法事实和法律依据适用准确3、明确告知拟给予行政处罚的内容
4、明确告知当事人行使陈述权、申辩权的期限
5、当事人口头陈述申辩的制作记录或有陈述申辩材料的，提出处理意见
6、适用听证程序告知听证权的期限
7、申请听证的，按听证程序和要求举行听证（听证通知、听证记录、听证报告）
8、处罚机关的印章、日期完整。四、行政处罚决定阶段
（一）决定审批文书（决定前）1、被处罚主体基本情况明确2、案情及违法事实明确3、适用法律正确
4、负责人意见、签名和日期（二）行政处罚决定书
1、有当事人基本情况（公民：姓名、性别、年龄、住址；法人：单位名称、地址、法定代表人）
2、有违反法律、法规、规章的事实和依据3、有行政处罚的依据和种类
4、有行政处罚的履行方式和期限，并告知若逾期缴纳罚款加处罚款的规定
5、有告知当事人如不服行政处罚决定的，可以申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限
6、有作出行政处罚决定的处罚机关名称及印章、日期（三）送达回证
1、载明送达文书名称
2、载明受送达人名称（姓名）3、载明送达时间、地点
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4、送达方式准确
5、有送达人、收件人员的签名、行政机关印章五、执行阶段
（一）罚没款（物）票据
1、处罚机关应当和罚款收缴机关分离，法律规定可以由行政机关当场收缴的除外
2、应使用合法罚没票据3、票据填写规范、准确4、缴纳罚款期限正确（二）、行政处罚强制执行申请文书
1、案件名称准确、被申请人基本情况清楚2、申请执行项目准确3、案情叙述完整准确4、强制执行理由正确5、案件主要材料齐备（三）、结案报告1、案由清楚2、载明结案理由
3、载明行政处罚决定执行情况，未执行部分应有说明4、罚没财物应有处理结果
5、有案件调查人员结案意见及签名、日期
6、有行政机关负责人同意结案的意见和签名、日期六、案卷归档
1、一案一卷（特殊情况分正副卷的除外）2、使用统一规范的卷宗封面、一卷一号
3、卷内文字应当使用钢笔、签字笔或毛笔书写4、卷内目录和备考表填写规范
5、卷内材料排列有序（应按时间顺序排列，或行政处罚决定书在前，其余文书按时间顺序排列），装订整齐
6、卷内材料有规范的页号
7、不能随文书装订立卷的证据，应放入证据袋中，随卷归档；8、卷内无金属物
9、破损的文书应修补或复制10、案卷归档及时（一周内）
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三、各项卫生监督重点工作督查表
（一）放射诊疗卫生督查表
单位名称负责人电话责任科室责任人电话一、管理单位基本情况
1、管理放射诊疗机构总数，其中乡镇卫生院数，其他医疗机构数取得放射诊疗许可数，许可率%，201*年校验数%，校验率%；2、放射工作人员总数，其中医疗机构放射工作人员数，取得放射工作人员证数，率%，其中医疗机构放射工作人员证数，率%，3、放射诊疗设备数，其中CT台数。二、201*年工作开展情况（1-6月）1、放射诊疗日常监督工作
制定日常监督工作计划：是否，建立监督户档：是否，建档数率%开展日常监督检查：是否，监督检查数，监督检查覆盖率%；开展防护检测台数数，覆盖率%；开展性能检测台数数，率%。新改扩建项目数，设计审查数，竣工数，竣工验收数；开展放射工作人员个人剂量监测数，监测率%，其中医疗机构个人剂量监测数，监测率%；2、放射诊疗重点监督检查计划
制定重点监督检查工作计划：是否，开展监督检查工作：是否，监督检查数完成率%，检查资料齐全（表格、文书）：是否3、放射诊疗防护情况调查：完成数完成率%，符合要求数比%4、检查结果处理：提出整改意见单位数行政处罚数罚款金额，
主要不足对上级建议督查人陪同人日期
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（二）传染病防治督查表
单位名称负责人电话责任科室责任人电话一、管理单位基本情况
1、医疗机构总数，其中二级医疗机构数，乡镇卫生院数，社区卫生服务机构数，民营医疗机构数，独立门诊，村卫生室数，个体诊所数，其他；2、建立监督档案数，其中分户档数。二、201*年工作开展情况（1-6月）1、传染病防治日常监督工作
制定年度日常监督计划：是否，开展监督检查数；率%；检查内容包括：疫情报告、消毒隔离、医疗废物、控制措施、菌毒种保藏；2、传染病重点监督检查计划
下达重点监督检查计划：是否，开展监督检查：是否
工作进度：医疗废物处置的监督检查应查数，检查数，消毒隔离制度执行情况的监督检查应查数，检查数，传染病疫情控制措施的监督检查应查数，检查数；3、医疗废物专项检查
制定医疗废物专项检查工作方案：是否，开展专项检查：是否，
检查工作资料（表格、文书）齐全：是否，上报资料完整（总结、表格）：是否，检查覆盖情况：应检查数，检查数，率%；4、检查结果处理
提出整改意见单位数行政处罚数罚款金额，
主要不足对上级建议督查人陪同人日期
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（三）打击无证行医和非法采供血督查表
1、开展打击无证行医和非法采供血工作进度□动员阶段□实
施阶段
2、与相关部门是否召开联席会议□是（次）□否3、与相关部门是否开展联合办案□是（次）□否4、是否有移送的刑事案件□有（次）□无5、是否有群众举报投诉□有（次）□无6、群众举报投诉经调查核实的共件，处理件
7、辖区内有无采血点□有□无8、辖区内有无单采血浆站□有（如有检查频次为/年）□无9、辖区内管辖的单采血浆站是否有非法采供血行□有□无10、是否开展医疗广告监测□是□否11、是否存在非法开展医疗广告的行为□是□否12、如有法开展医疗广告的行为是如何处理的？
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（四）抗（抑）菌制剂督查表
1、上半年是否开展抗（抑）菌制剂监督检查工作
2、检查经营单位共家，未进行索证的家，检查产品
种，存在问题种，其中标签不符合规定的种，无生产企业卫生许可证或卫生安全评价报的种，无检验依据的种。
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（五）职业卫生督查内容
序项目号1、查宣传资料、声按省、市要求像资料、展牌、培职业病防治法宣及时完成并按1传周活动要求上报有关2、宣传周总结及统总结和资料计报表。按通知要求完1、查阅检查资料；职业卫生技术机成辖区内职业2、抽查1家职业卫构专项监督检查2（卫监2号行的监督检查工动）工作作1、查看实施方案；2、查阅职业健康状按要求开展职况调查表，上网查职业病危害基本3情况调查情况调查工作情况；3、完成3%企业的抽查任务。
检查内容检查方法检查结果训资料等；卫生服务机构生技术服务机构业病危害基本看资料录入，上报..-
（六）公共场所卫生监督重点工作督查表
被督查单位名称：
一、是否开展《公共场所卫生管理条例实施细则》的宣传工作，
是□否□
是否有宣传资料。是□否□二、是否开展卫生监督员培训，是□否□是否有培训资料。是□否□三、是否开展了公共场所管理相对人培训，是□否□是否有培训资料。是□否□四、辖区内现有游泳场所家，住宿场所家，美容美发场
所家，沐浴场所家；
已进行量化分级的游泳场所家，住宿场所家，美容美
发场所家，沐浴场所家。
已建立监管档案的游泳场所家，住宿场所家，美容美
发场所家，沐浴场所家。
五、辖区内游泳场所抽检工作是否按时完成，是□否□是否有游泳池水质监测资料和文字总结材料，是□否□是否将抽检结果汇总表、工作总结电子版和纸质版按时上报。
是□否□
检查人：检查日期：
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（七）生活饮用水卫生监督重点工作督查表
被督查单位名称：一、201*年生活饮用水监督抽检计划落实情况
1、是否开展县政水厂卫生管理情况监督检查；是□否□2、是否开展自建水厂卫生管理情况监督检查；是□否□3、是否开展学校自备供水卫生管理情况监督检查；是□否□4、是否与疾控中心商讨水质抽检工作。是□否□二、创建农村集中式供水卫生管理示范单位工作落实情况1、是否对该项工作开展宣传；是□否□是否有宣传材料。是□否□2、是否举办乡镇水厂负责人培训班进行培训；是□否□是否有培训资料。是□否□三、经常性卫生监督
1、是否对辖区内各类供水单位进行监督检查，是否建立户档？县政水厂家，许可家，建档家，监督家；自建水厂家，许可家，建档家，监督家；乡镇水厂家，许可家，建档家，监督家；二次供水家，许可家，建档家，监督家；2、各类供水单位监管档案资料是否齐全；是□否□3、对违法供水单位是否按要求及时进行查处；是□否□4、本年度辖区内是否发生水性污染事件。是□否□四、水质监测网建立情况
1、是否依托CDC建立水质监测网；是□否□2、是否已开展水质监测；是□否□
是□否□
检查人：检查日期：
..3、CDC开展水质监测，发现不合格结果是否及时通报本机卫生监督机构。-
（八）学校卫生监督重点工作督查表
被督查单位名称：
一、辖区内学校情况
学校总数：所；其中中专、技工学校：所；
中学：所；农村中学：所小学：所；农村小学：所
二、学校卫生安全专项监督检查完成情况
1、是否联合下发学校卫生安全专项监督检查文件；是□否□2、是否联合开展学校卫生安全专项监督检查工作；是□否□3、是否有检查的资料和文字工作总结；是□否□4、是否将检查工作总结和检查表电子版和纸质版按时上报。是□否□三、学校卫生重点监督检查计划完成情况
1、是否成立专门的领导组；是□否□2、是否制定监督检查具体方案；是□否□3、是否开展了卫生监督员培训；是□否□4、是否已开展检查工作。是□否□四、截止目前，已开展卫生监督的学校所
其中中专、技工学校所；中学所；小学所。检查人：检查日期：
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四、卫生监督稽查内容
（一）卫生监督稽查工作制度、稽查工作方案（计划）是否完善；（二）卫生监督稽查工作开展情况(检查制度建立情况，抽查各类稽查文书、记录和档案)。
（三）检查卫生监督员执法行为、文书制作、着装、证件证章使用等是否规范；
（四）卫生许可申请、受理、审查、决定的实体内容和程序、条件、项目和时限等是否符合法律、法规规定；
（五）投诉举报案件登记、查处是否及时；
（六）抽取部分被监管单位进行现场问卷调查，每单位抽查3-5人，每县不少于10人（内容见问卷调查表）。
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六安市卫生监督执法行为稽查问卷调查表同志，您好！
为进一步规范卫生监督执法行为，提高卫生监督执法水平和服务质量，热诚欢迎您参加六安市卫生监督执法问卷调查工作，希望通过您的回答反映出群众对我市卫生监督执法工作的意见和建议，请你在选择的项目中打“√”。感谢你对卫生监督工作的关心和支持！
六安市卫生局卫生监督所，邮编：237005，地址：六安市皖西西路21号，联系电话：0564-3379583
编号12345678910111213
..调查内容卫生监督执法机构有无公开办事制度、办事程序、监督工作制度？卫生监督执法机构办事效率如何？卫生监督执法人员在卫生监督执法时是否着装规范并主动出示证件？卫生监督执法人员在行使公务活动中服务态度如何？卫生监督执法人员有无酒后执法、野蛮执法，刁难和报复管理相对人？卫生监督执法人员有无向管理相对人搭售物品？执法人员有无在管理相对单位担任顾问或兼职，与管理相对人建立经济关系？卫生监督执法人员有无吃、拿、卡、要、报等行为？执法人员有无索要、收取管理相对人的钱财物或利用职权获取各种利益与方便？卫生监督执法人员有无参加影响执行公务的宴请活动？卫生监督执法机构对群众举报投诉的卫生案件是否及时调查处理？卫生监督执法人员有无办事久拖不决或者互相推委的现象？选择项目有（）无（）备注高（）一般（）低（）是（）否（）好（）一般（）差（）有（）无（）有（）无（）有（）无（）有（）无（）有（）无（）有（）无（）是（）否（）不知道（）有（）无（）你对卫生监督工作有那些意见和建议：年月日
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