人伤查勘作用和建议
提高车险人伤查勘核损的工作质量
车险人伤案件由于涉及到的赔付金额较高、赔付周期较长以及赔付关系的复杂性，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。因此，加强人伤核损工作，突出专业化服务，对提升车险人伤理赔服务有着极其重要的意义。
加强车险人伤核损工作不能简单理解为挤压人伤案件的理赔水份，不能只为降低赔付而忽略了客户服务工作，应该是加强客户服务与降低赔付工作齐头并进，在这个过程中应做好以下几方面的工作：
一、加强人伤案件指导和咨询工作，以主动服务为先
目前，我国保险市场还不成熟，许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，不理解保险的损失补偿原则，对保险公司正常扣减的费用不能接受。以车险中三者险赔付来说，保险公司对车险人伤医疗费用的赔付是参照出险地社会基本医疗保险规定的标准来执行，这一标准在保险条款中没有体现出来，通常是放在保险单的特别约定栏里，被保险人一般不了解这种情况。发生事故后，大多数被保险人认为车险人伤案件所发生的医疗费用，保险公司应予以全部赔付，而对于扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受；因此，客户在车险人伤案件报案时，保险公司客服人员应及时进行指导，告知医保用药标准和注意事项，涉及到手术的还应告知手术材料费用赔偿标准。客户主动上门咨询人伤案件的应安排专人接待，给予热情周到的咨询服务；对于存在争议的问题应耐心解释，做到有理有节，避免和客户发生正面的冲突。
为达到提高人伤医疗核损工作质量目的，保险公司客户服务应具有动态理赔的理念。动态理赔即在客户出险后到理赔结案的过程中，保险人全程参与，提供客户事故处理指导，接受案件处理咨询，宣导理赔原则，告知法律规范，住院查勘，查勘后沟通，指导客户进行事故处理，重大案件协助客户处理事故，核赔处理。在这个过程中，客户、保险人全程参与案件的每一个处理环节直至结案，把主动服务摆在首要位。
二、发挥人伤查勘跟踪的作用
人伤查勘跟踪是突出人伤核损工作前期介入的关键，人伤查勘跟踪人员应向被保险人宣传理赔的基本原则，根据需要与其共同前往医院查勘，调查伤者住院治疗情况，了解受伤过程。方便的话与主治医生沟通，宣传保险理赔原则。在此过程中，人伤查勘跟踪人员的工作质量将会对三部分人产生影响：一是被保险人。发生车辆交通事故涉及到人伤，无论怎样对当事人来说都是件麻烦事，很多客户虽然买了保险，但保险知识掌握得并不多，医疗赔付方面更是知之甚少，此时特别需要向保险公司相关人员咨询，人伤查勘跟踪人员如能及时对被保险人做到答惑解问，帮其有效解决问题的话，被保险人一定会抱有感激之情，也必将对公司产生良好的印象，为公司业务发展锁定客户。二是伤者及其家属。发生交通事故，对受害者及其家属来说都是件痛苦的事情，人伤查勘跟踪人员在进行医疗探视的过程中，代表保险公司对受害者进行慰问，将给伤者及其家属带去一些安慰，使他们感受到保险公司的人文关怀；也有利于缓解伤者及其家属对肇事人员的仇视心理，为双方妥善解决问题创造有利的条件。三是医院中的潜在客户。人伤查勘跟踪工作大部分在医院的住院病房中开展，与伤者同住一病房的病人往往会关注人伤查勘跟踪人员的工作态度，很多人甚至会请教一些购买保险方面的问题，此时人伤查勘跟踪人员如能很好地介绍宣传公司及相关的保险产品的话，必将为公司赢得这部分潜在客户，并提升保险公司的社会认可度。
三、加强与医疗机构的合作
在开展医疗探视的实际工作中，可能会遇到医院工作人员不配合的情况，这将直接影响到医疗探视工作质量，使得保险公司无法准确全面地掌握伤者的医疗情况，不利于保险公司对人伤费用进行估损，进而影响到后期的人伤核损工作。
在涉及到伤残补助费用赔偿的案件中，评残机构对伤者伤残评定的合理与否也容易导致保险人和被保险人之间的赔偿纠纷。因此，受伤人员需要评残的，人伤核损人员应介入评残过程，对评残时机、评残过程进行监督，向评残机构和人员说明公司意见，避免低残高评。评残时间过早或过晚的，应及时提出意见。评残结果畸高的，应及时要求复评。当地评残机构较固定的，人伤核损人员应加强与评残机构的沟通，掌握其评残尺度，认识评残医生，尽可能促使其合理评残。
所以，保险公司应加强和医疗机构之间的合作关系，建立起稳定的工作协调机制。可以说，医疗机构的大力支持是车险人伤理赔工作能否做好的一个必要条件。
四、加强对误工收入真实性的调查
在人伤案件理赔的项目中，误工费是存在争议和水份较多的一项。一方面是因为有些伤者在被保险人不知情的情况下故意延长误工时间，夸大个人收入状况，导致被保险人赔出去的钱得不到保险公司的认可；另一方面是受害人不能提供有效的误工收入证明，收入过高者（月收入1600元以上）不能按要求提供个人所得税税单。有些用人单位帮着本单位受伤员工弄虚作假，出具不真实的误工收入证明。提交的个人所得税税单也不能反映伤者受伤期间的纳税情况，没有实效性，无法证明其真实的误工收入情况。
针对上述情况，保险公司一方面应加强前期的人伤指导工作，在被保险人和受害人协商处理事故之前，告知被保险人误工费用的赔偿标准。另一方面保险公司应加强相关的实地调查取证工作。对于误工时间过长的，应由专业医核人员前往伤者接受治疗的医疗机构进行调查，向主治医生了解伤者的相关情况。对于误工收入过高，而又不能提供有效收入证明的，保险公司应主动前往伤者单位调查取证，争取单位的配合，弄清楚伤者的真实收入情况。保险公司在调查伤者误工收入的过程中，有时伤者单位不配合，这就使得保险公司很无奈，无法了解到伤者的误工情况，如果税务机关能够给予保险公司一定的工作支持，通过对伤者受伤期间纳税情况的调查，帮助保险公司获得伤者真实的误工收入证明资料，这将有利于保险公司做出合理的误工赔偿，减少与被保险人之间的争议。希望今后保监会能在这方面做些工作，在保险公司和税务机关之间建立起相应的工作协调机制，这必将有力于车险理赔质量的提高，也有力于车险业务的健康发展。
五、加强对交通事故证明的审核与调查
车险人伤案件的处理都要有交通事故处理机关（通常为交警队和派出所）的参与，事故处理机关出具的《事故认定书》和《交通事故认定书》是人伤案件理赔的核心材料，对确定事故的真实性、当事人的责任、事故的保险责任具有基础性作用，对规范车险人伤案件理赔具有重要意义。
人伤案件理赔应要求客户提供真实、规范的认定书，涉及较严重的人员伤亡事故，必须使用规范的认定书，认定书中交警部门或派出所的印章、文书编号、办案人员签字盖章应齐全规范。
保险公司收到客户提交的认定书，初步审查格式不规范的应要求客户在背面签字确认为客户本人提交，然后对认定书的真实性、准确性进行调查核实，到处理事故的部门调查事故处理档案，核实留底件与索赔提交件的一致性，并通过外围调查了解事故真实性、事故责任和保险责任的可靠性。对于不规范的认定书，只有经过调查，确认事故真实性、事故责任和保险责任的可靠性后，方可作为有效理赔单证予以采纳。
总之，在人伤核损过程中应贯彻以事前介入为主，事后调查为辅的工作原则。人伤核损应将工作定位于指导咨询服务为先、落实服务与控制赔付两个方面，做到由医学专业人员进行人伤核损的专业化理赔服务，从而确保车险人伤案件的理赔质量。同时，保险公司（尤其是以车险业务为主的财险公司）理赔工作的开展也离不开医疗机构、税务机关和事故处理部门的大力支持，保监会及保险行业协会应加强与上述单位的合作，建立起相应的工作协调机制，为保险公司的理赔工作创造更好的外部环境，实现车险业务的可持续发展。
扩展阅读：人伤查勘处理操作规程
车险人伤查勘处理操作规程
编号：005标题：车险人伤查勘处理操作规程撰稿人：李安贵涉及主要岗位：人伤查勘岗修改日期修改内容修改人审核人生效日期：201*-5-22
第1页共10页目录
1目的...................................................32范围...................................................33工作职责...............................................34工作时效要求...........................................45工作程序...............................................45.1首次联系客户......................................45.2现场查勘..........................................45.3电话查勘..........................................55.4首次预估录入与登记................................55.5医院查勘..........................................65.6查勘追加..........................................75.7电话回访..........................................75.8人伤复勘..........................................85.9退回任务再次提交..................................95.10重大赔案预报.....................................95.11交强险垫付与支付.................................95.12人伤双代案件处理.................................96其他..................................................10
第2页共10页1目的
规范车险人伤案件查勘工作，保证车险人伤案件查勘的及时性、真实性与准确性，并为后续理赔工作做好准备。2范围
适用于车险人伤案件的人伤查勘人员。3工作职责
3.1负责人伤案件的电话查勘、现场查勘、医院查勘和相关调查；重大、疑难、特殊人伤案件的上报；
3.2负责人伤案件的全程跟踪回访，对伤者就医、评残、调解及诉讼等事项及时干预，防止损失扩大；
3.3负责人伤案件的客户服务工作，及时告知客户索赔相关事宜，指导客户处理案件，解答客户问题；
3.4负责人伤案件查勘信息与预估信息的系统录入和《人伤案件登记表》的填写；
3.5负责收集所在地医院信息、收入信息和行业信息，维护与医院和司法鉴定机构的关系；
3.6协助完成以下工作：索赔资料的初审、人伤诉讼案件的处理、交强险的垫付与支付；
3.7车险运营部门总安排的其他工作。
第3页共10页4工作时效要求
4.1实行首问责任制，提交人员有责任跟踪后续审核情况，对超时效未审核案件及时跟进；
4.2对案件电话查勘需在1个工作日内完成；4.3对案件实地查勘需在5工作日内完成；4.4对住院治疗的伤者电话回访需在10日内完成；4.5对已出院的伤者电话回访需在30日内完成；4.6对审核退回任务需在1个工作日内再次提交；4.7大案上报工作需在1工作日内完成；4.8交强险的垫付与支付需在1工作日内完成。5工作程序5.1首次联系客户
5.1.1人伤查勘员在接收到95529派工后，需在3分钟内与客户电话联系；
5.1.2对无需现场查勘或因特殊原因无法及时到达现场的，人伤查勘员须提前向客户进行解释，取得客户的谅解，同时通知95529坐席人员。5.2现场查勘
5.2.1原则上人伤查勘员无需到事故现场进行查勘；
第4页共10页5.2.2特大或群死群伤案件人伤查勘员需到达现场协助现场查勘员。现场查勘工作需严格按照《第一现场查勘操作规范》要求执行；
5.2.3死、伤者在现场的，需拍摄死、伤者全身照片与伤处局部照片；死者已转移的，尽量到停放地拍摄；
5.2.4死亡或对保险责任存在疑点的案件，需对相关人员做事故经过笔录。5.3电话查勘
5.3.1人伤查勘员接收到人伤调度任务后，应在24小时内通过电话方式确定伤者的大致伤情、所住医院、科室和床号等内容；
5.3.2对无需安排医院查勘的门诊伤者和轻伤观察治疗伤者，需注意告知客户索赔所需资料和理赔有关原则；
5.3.3对需安排医院查勘的，在时效要求内安排医院查勘，并邀约客户一同前往；
5.3.4对非现场报案的死亡案件，人伤查勘员需联系客户返回事故现场调查，并对相关人员做事故经过笔录。5.4首次预估录入与登记
5.4.1人伤查勘员需在接收调度任务1个工作日内根据电话查勘情况做好系统录入和相关登记工作，录入需按《车险人伤查系统录入规范》要求处理；
第5页共10页5.4.2查勘意见需明确下一步处理措施，对待查勘的案件因客观原因需延时查勘或不能查勘的需注明原因；
5.4.3对伤者经手术可能残疾的，须预估残疾赔偿金；5.4.4对未确定死者户籍、工作收入和居住情况的，须按城镇标准预估死亡赔偿金；
5.4.5对住院伤者情况不明，不能准确预估的，须按案均录入预估费用。5.5医院查勘
5.5.1人伤查勘员在确定伤者入住医院后，需到医院进行医院查勘，其中市内需在两个工作日，市外需在五个工作日内完成；
5.5.2医院查勘的主要内容有：核实伤者伤情、治疗方案和费用；核实伤者户籍、家庭成员构成、工作收入和居住情况；核实护理人基本信息等。需特别注意索要伤者电话；
5.5.3医院查勘拍摄照片主要有：医院照片（含查勘员与医院名称合影）、伤者全身照、伤处局部照、X片、CT片、报告单等，拍摄照片须有时间显示。其中X片或CT片等客观检查资料为必须取得材料，未能取得的必须在查勘意见中注明原因；
5.5.4对保险责任存在疑点或农村户籍有可能按城镇标准计算的案件，需做笔录固定事故经过和伤者工作收入居住情况等内容；
5.5.5客户在医院的，需与客户、伤者沟通治疗方案，并让客户签收《人伤索赔温馨提示》；
第6页共10页5.5.6对轻伤住院观察预计5日内可出院者，可不安排医院查勘；
5.5.7如就诊医院所在地因无机构等客观原因造成无法查勘的，需在系统内注明原因；
5.5.8医院查勘需填写《人伤查勘记录表》，其中：实际查勘人员与系统操作人员不一致的必须填写；预估人伤金额超2万元案件必须填写；
5.5.9对涉及以下情形的案件必须制作调查笔录：对保险责任存在疑点的案件；死亡案件、农村户籍人员有可能按城镇标准计算残疾赔偿金或者死亡补助费的案件；16-18岁与临近退休年龄伤者等存在较大误工造假可能的案件。5.6查勘追加
人伤查勘员在完成医院查勘或现场查勘后1工作日内，需通过人伤查勘追加录入准确信息，根据实际情况调整预估金额，并上传调查照片、人伤查勘记录表、笔录等调查资料。5.7电话回访
5.7.1完成相关查勘工作后，需对案件进行定期电话跟踪回访；5.7.2以下案件需按要求进行电话回访5.7.2.1门诊伤者超2个月未索赔的；
5.7.2.2伤者住院治疗中，每10天一次直至伤者出院；
第7页共10页5.7.2.3伤者出院后，每月一次直至递交索赔资料；5.7.2.4死亡案件责任未定的，每10天一次直至责任确定；5.7.2.5死亡案件责任确定后，每月一次直至递交索赔资料。5.7.3电话回访需继续核实尚未确定的内容，关注治疗进展和医疗花费情况；了解事故责任认定情况；了解客户、伤者存在的争议；对转院、出院、评残时间、调解等事项提出合理的建议；督促恢复良好者出院；
5.7.4电话回访之后需在理赔系统追加修改信息与预估金额，无变化的也需注明回访记录。5.8人伤复勘
5.8.1存在以下情况需进行人伤复勘
5.8.1.1首次调查因客观原因未清楚了解情况；5.8.1.2伤情较首次调查时发生巨大变化；5.8.1.3医疗费用短期内迅速增加或数额巨大；5.8.1.4伤者超时住院或拒不配合出院；5.8.1.5伤者提供资料与首次调查出入很大；5.8.1.6伤者评残或诉讼。5.8.2人伤复勘工作重点
5.8.2.1对农村户籍城镇务工人员需尽早核实其工作与收入情况；
5.8.2.2对伤者提供收入证明在1500-201*元/月之间，或201*
第8页共10页元/月以上却无纳税证明的案件，需到工作单位核实；
5.8.2.3涉及农村户籍按城镇标准赔付的案件，需到居住地核实。
5.8.4人伤复勘后需在系统内注明复勘和处理意见；
5.8.5对索赔资料有瑕疵，但经调查情况真实的案件，需出具人伤调查报告。5.9退回任务再次提交
对经人伤核损岗审核退回的人伤查勘报告或追加报告，人伤查勘员必须在规定时效内按审核意见完善后再次提交审核。5.10重大赔案预报
重大赔案需严格按照《重大赔案操作规程》要求上报。人伤案
件损失金额预估超2万元需按规程上报分公司，预估金额超分公司权限或超10万元的需按规程上报总公司。
5.11交强险垫付与支付
协助理算核赔进行交强险垫付与支付，出具垫付与支付金额风险报告。
5.12人伤双代案件处理
5.12.1人伤双代案件查勘处理要求同本地案件，跟踪回访工作由承保机构负责，如需人伤复勘，须再次发委托处理；
第9页共10页5.12.2双代案件工作交接须通过OA进行，承保机构与被委托机构均需登记；
5.12.3双代案件存在争议无法协调的，可上报总公司车险理赔部。6其他
6.1分公司可在不违反本规程原则下，进行细化或修改，但修改内容需上报总公司审批备案；
6.2本规定自下发之日生效。
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《人伤查勘作用和建议》
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